Upload
irinaisaeva12
View
322
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
КЛИНИКАОАО« »МЕДИЦИНА
Клинический случай по пациенту П.
Врач-офтальмолог-хирург Армине Сейрановна Геворкян Член Российского общества катарактальных и
рефракционных хирургов (RSCRS) и Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS
2 Клинический случай
Анамнез заболевания• Госпитализирован 28.07.2015 г. • Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза и отсутствие зрения слева.• Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2012 года, когда после перенесенного острого
приступа глаукомы зрение левого глаза было утрачено.
В апреле 2015 г. после приступа глаукомы резко ухудшилось зрение правого глаза. Пациент за медицинской помощью не обращался.
В мае 2015 г. был госпитализирован в КГБ №15 им. О.М. Филатова по экстренным показаниям, где находился на стационарном лечении с 08.05.2015 по 20.05.2015 с диагнозом: острый приступ глаукомы правого глаза. В стационаре получил консервативное и лазерное лечение. Был выписан с рекомендацией поддержания гипотензивного режима глазными каплями.
3 Клинический случай
Анамнез заболеванияВ ОАО Медицина впервые обратился 27.05.2015 г. в амбулаторном порядке.При осмотре: повышенное внутриглазное давление до 54 мм рт. ст. и зрение справа (неправильная светопроекция).Проведена коррекция терапии:- диуретики (диакарб 1 таб 1р/день по схеме);- коагулянты (дицинон 12,5% 2.0 в/м);- бета-адреноблокаторы + бензоламид местно (азарга по 1 кап 2 р/день);- простагландины (ксалатан по 1 кап перед сном);- альфа-блокаторы (альфаган по 1 кап 2р/день);- НСПВП местно (неванак по 1 кап 2 р/день).
Повторный осмотр пациента 15.06.2015 г.: снижение ВГД до 26 мм рт. ст., острота зрения справа - движение руки у лица.
Рекомендовано продолжение консервативного лечения по той же схеме до 20.07.2015 г., после чего провести консилиум врачей-офтальмологов для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного.
Перечень обследований в рамках МЭС, необходимых для возможного проведения операций, представлен пациенту; исследования выполнены в поликлинике по месту жительства.
4 Клинический случай
Сопутствующая патология
• В анамнезе: Гипертоническая болезнь II ст., гипертрофия левого
желудочка, дилятация левого предсердия, риск 3, ХСН 1, нарушение проводимости по типу блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. ХОБЛ?
5 Клинический случай
Сопутствующая патология• Консультирован кардиологом ОАО «Медицина» 20.07.2015 г., назначено лечение:
капотен 25 мг под язык при гипертоническом кризе.• Рекомендован контроль АД, проведение ЭХОКГ, по
итогам обследования – повторная консультация.• 20.12.2015 г. произведена эхокардиография,
повторно осмотрен кардиологом, лечение скорректировано.
Заключение: с учетом низкого риска оперативного вмешательства противопоказаний к проведению операции нет.
6 Клинический случай
ОбъективноSTATUS OCULORUM• VIS OD: движение руки у лица н/корр• VIS OS: 0• OD = 29 мм рт. ст (на полном гипотензивном режиме), OS - не измеряется (васкуляризированное бельмо роговицы).• Биомикроскопия: веки не изменены, конъюнктива справа: корнеальная инъекция• Роговица справа умеренно выраженный десцементит (не исключается после перенесенного приступа), слева - тотальное, васкуляризированное бельмо, в связи с чем визуализация более глубоких структур глаза невозможна• Передняя камера справа щелевидная• Радужная оболочка: справа очаги дистрофии, выраженный рубиоз за счет неоваскуляряных сосудов• Зрачок: справа - неполные синехии, зрачковая реакция отсутствует• Хрусталик справа: тотальное помутнение во всех слоях• Глазное дно не офтальмоскопируется• АД 125/80 мм рт. ст.
7 Клинический случай
Офтальмологический диагноз
Правый глаз:закрытоугольная субкомпенсированная оперированная (состояние после лазерной трабекулэктомии) глаукома IV ст., состояние после перенесенного острого приступа глаукомы, осложненная катаракта; Левый глаз:терминальная глаукома (тотальное бельмо роговицы).
8 Клинический случай
Тактика ведения больного:
оперировать или нет?
9 Клинический случай
Консилиум• Для принятия решения о возможном хирургическом
лечении и уточнения дальнейшей тактики ведения пациента проведен консилиум в составе: д.м.н., профессора Кожухова А.А, старшего
врача отделения Косарева О.А, лечащего врача Геворкян А.С.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ консилиума: учитывая низкую эффективность консервативного лечения и интенсивное помутнение хрусталика правого глаза принято решение в пользу хирургического вмешательства: комбинированная операция - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с антиглаукомной операцией.
10 Клинический случай
Оперативное лечение от 28.07.2015 г.
Операция: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибкой ИОЛ (Acrysof IQ+20,5д) с синустрабекулэктомией.• После имплантирования ИОЛ, началось интраокулярное кровотечение неоваскулярных сосудов радужки.• На ЭК-мониторе зафиксировано повышение АД до 190/110 мм рт. ст.• В операционную вызван анестезиолог, проведено лечение – пентамин, снижение АД в течение 10 мин до 125/80 мм рт. ст. • Операция была продолжена и завершена в условиях нормального АД.
11 Клинический случай
Первые сутки после операции• Во время осмотра и перевязки оперированного глаза выявлена гифема (взвесь крови в передней камере глаза),
скорректировано местное лечение, назначена рассасывающая, противовоспалительная, противоотечная терапия местно, парентерально и в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций;
• Проводился контроль АД, динамическое наблюдение дежурного врача;
• За время наблюдения - АД в пределах 120-130/80 мм рт. ст.
12 Клинический случай
Вторые сутки после операции
• Нарастание гифемы до 1/3 передней камеры глаза, умеренный отек роговицы
• Зафиксировано повышение АД до 170/100 мм рт. ст. в связи с чем назначена консультация терапевта, назначена гипотензивная терапия (капотен 25 мг, сульфат магния 25% 5.0 в/м однократно, лозап 50 мг 1 таб утром), на фоне чего отметилось снижение АД до 130/80 мм рт. ст.
14 Клинический случай
Третьи сутки после операции
• Сохраняется гифема до 1/3 передней камеры глаза, нарастающий отек роговицы. • Показана операция: вымывание гифемы передней
камеры правого глаза с интравитреальным введением препарата Луцентис.
• 31.07.2015 г. произведена операция. • Во время вечернего осмотра: передняя камера
чистая, отек роговицы спал. АД 130/80 мм рт. ст.
15 Клинический случай
Состояние при выписке
• На следующий день (01.08.2015 г.) во время осмотра определяется положительная динамика в виде отсутствия отека роговицы,
отсутствия гифемы, ВГД 19 мм рт. ст, АД 130/80 мм рт. ст.
• Проведен контроль ЭКГ, повторная консультация кардиолога с целью коррекции терапии.
• Принято решение о выписке пациента из стационара с дальнейшим наблюдением офтальмолога, терапевта, кардиолога в поликлинике по месту жительства.
16 Клинический случай
Ведение пациента на амбулаторном этапе
• Следующий осмотр пациента в ОАО «Медицина» проходих 04.08.2015 г.
• В офтальмологическом статусе: VISUS OD = 0.01 (появилось предметное зрение и силуэты вдалеке до 5 метров ), ВГД компенсировано 18 мм рт. ст.
• С 05.09.2015 г. по настоящее время пациент находится под контролем офтальмолога по месту жительства.
17 Клинический случай