Traumatismos de cadera 2008

DR. ARTURO PAREDES LOAYZAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

TRAUMATISMOS DE LA CADERA

Mecanismo de lesión mas frecuente: accidentes de

transito. Hasta el 95% de pacientes sufren fracturas en otras

zonas al momento de la lesión. Luxaciones anteriores: 10 – 15 % Luxaciones posteriores: 85 – 90 % Lesión del nervio ciático en el 10 al 20 % de las luxac.

post.

EPIDEMIOLOGIA

Enartrosis ANATOMIA

Traumatismo de alta energía

Acc de transito Caída desde altura Acc laboral

Transmisión de fuerzas: Superficie anterior de la rodilla flexionada. La planta del pie con rodilla extendida. Trocánter mayor

MECANISMOS

La dirección de la luxación esta determinada por la dirección e la fuerza patológica y la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.

MECANISMOS

Luxaciones puras

Anteriores: púbica y obturatriz. Posteriores: iliaca e isquiatíca.

Luxaciones con fx de cotilo Lesión principal la luxación Lesión principal la fractura.

Luxaciones con fractura de fémur Parcelar de la cabeza fractura medial del cuello,

desprendimiento capital, fractura diáfisis femoral.

TIPOS

Las luxaciones pubianas y obturatrices son raras

Mecanismo de abertura y de rotación externa

10-15 % de luxaciones traumáticas de cadera Cadera en sentido externo y abducida Grado de flexión determina un tipo superior o

inferior de luxación anterior. Luxación inferior: abducción-rotación externa y

flexión. Luxación superior: abducción, rotación externa y

extensión.

Luxaciones anteriores:

85 – 90 % . Traumatismo sobre una rodilla flexionada con la

cadera en flexión. Cadera en posición neutra o ligeramente aducida en el

mto de impacto: luxación sin fractura acetabular. Cadera en abducción se produce fractura posterior del

anillo acetabular.

Luxaciones posteriores

Luxaciones posterioresiliacas o isquiáticas

Las más frecuentes

Traumatismo por choque directo sobre la rodilla, estando la cadera en flexión y en aducción

Luxación posterior pura

lesiones ligadas directamente: Fractura del reborde posterior del acetábulo Fractura parcelar de la cabeza femoral, o lesión

cartilaginosa Ruptura extensa de la capsula articular posterior Ruptura del ligamento redondo Riesgo de desvascularización de la cabeza femoral

(necrosis secundaria) Compresión del tronco del nervio ciático por la cabeza

femoral

Luxación posterior de la cadera

Lesiones asociadas

Fractura del reborde acetabular

Fractura parcial de la cabeza femoral

Parálisis del nervio ciático

Luxación posterior asociada a una fractura del borde posterior acetabular

Accidente automovilístico

Lesiones asociadas :Lesiones asociadas :

Ruptura de LCPRuptura de LCP

Fractura de la rotulaFractura de la rotula

Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el miembro inferior y

dolor intenso. Luxación anterior o posterior:

Evaluación clínica

Flexión – Aducción – Rotación interna

LUXACION POSTERIOR DE CADERA

Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el miembro inferior y

dolor intenso. Luxación anterior o posterior: Exploración neurovascular:

Evaluación clínica

Pinzamiento del nervio ciático. Habitualmente se lesiona la porción peronéa del nervio.

Rx anteroposterior de la pelvis: Cabezas femorales. Línea de Shenton. Trocánter mayor trocánter menor.

Evaluación radiológica Diáfisis femoralDiáfisis femoral Cuello femoral.Cuello femoral.

Rx lateral de cadera afectada.

Rx oblicuas: int y ext - JUDET

Tras una reducción serrada satisfactoria de cadera

luxada. Si la reducción serrada no es posible y se planea

hacer una abierta: Para evaluar la cabeza femoral. Presencia de fragmentos intraarticulares. Congruencia e la cabeza femoral y acetábulo. Descarta fx asociadas de cabeza de fémur a acetábulo.

TAC

Fragmento óseo incarcerado dentro de la articulación

Luxación posterior

Fractura acetabular asociada

Lesiones de la cabeza y del acetábulo

El tratamiento en este caso es la implantación de una prótesis total.

La cúpula fijada por los tornillos juega el rol de una osteosíntesis interna.

Podría ser útil para evaluar: Integridad del rodete. Vascularización de la cabeza femoral.

RMN

Riesgo de necrosis cefálica

Centellografía ósea para verificar la vitalidad de la cabeza femoral

RMNRadiografía simple

Reduccion rapida: reducir el riesgo de osteonecrosis

de la cabeza del fémur. Pronostica empeora si la reducción se retrasa mas de

12 horas. La fracturas acetabulares o de la cabeza femoral

pueden tratarse en la fase subaguda.

Tratamiento:

Reducción La reducción se hará bajo anestesia general

La posición mas eficaz: paciente en decúbito dorsal sobre la mesa

Debemos realizar una tracción con la rodilla flexionada, manteniendo la cadera en flexión, aducción y rotación interna, un ayudante estabiliza al paciente.

Al realizar la reducción sentimos la entrada de la cabeza femoral en el acetábulo, ahí podemos extender la pierna.

Debemos mantener la extensión por medio de una tracción de partes blandas o una férula en la rodilla.

No flexionar durante 6 semanas.

No apoyar durante 1 o 2 meses (riesgo de necrosis), seguimiento clínico y controles por IRM o centellografía.

Rx de control Evaluar la cadera para comprobar su estabilidad.

Flexionando la cadera en 90º posición neutra, si se detecta cualquier sg de subluxacion.

Tras una reducción cerrada satisfactoria y luego de terminar exploración, debe realizar una TAC

Si cadera esta inestable se utiliza tracción osea.

Tras reducción cerrada:

Indicado cuando:

Luxación irreductible por métodos cerrados. Reducción no congénita. Reducción no concéntrica. Fx del acetábulo o cabeza de fémur que requiera

escisión o reducción abierta con fijación interna Fx del cuello femoral ipsolateral.

REDUCCION ABIERTA:

Osteosíntesis del reborde posterior

Evolución funcional varia desde cadera normal a

articulación muy dolorosa. Luxaciones posteriores simples; pronostico bueno o

excelente en el 70 – 80 %, afectando el pronostico si hay fracturas asociadas.

Luxaciones anteriores alta incidencia de lesiones asociadas de la cabeza de fémur.

Pronóstico:

Osteonecrosis. 5 – 40 % Artrosis postraumática. Mayor cuando luxación

asocia a fracturas. Lesión neuro vascular lesión neurovascular:

lesión del nervio ciático 10 – 20 % Lesión del nervio femoral Fx de cabeza femoral: 10 % de luxaciones

posteriores y 25 – 75 % de anteriores. Tromboembolia: por lesión de la intima vascular

de la tracción.

Complicaciones:

Mecanismo: choque frontal de vehículos, impacto del tablero

Luxación de las caderas y fractura de las cabezas femorales

D desme

Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)

Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoralEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoral

D desme

Tomografías de las dos caderas D desme

Reducción bajo anestesia general

Luego clavijas percutáneas a la derecha y tornillos a la izquierda

D desme

Tomografía de control post-operatorioTomografía de control post-operatorio

D desme

Complicaciones post-operatorias:Complicaciones post-operatorias: Necrosis de la cabeza femoralNecrosis de la cabeza femoral CoxartrosisCoxartrosis Osificación peri articularOsificación peri articular

Hipocrates1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata

extracpsular1978 FriedrichTrendelembug :Clavija de marfil

1983 Nicolás Senn: Operaba todas las intracapsulares pero abandono

1893 Royal Witman : Reduce y coloca yeso 1912 Sherman : Introduce el acero en la cirugía 1917 Smith Petersen : Hace un abordaje amplio y

coloca el clavo 1920 Pauwels 1940 Moore:Coloca primera prótesis de metal en

cabeza 1950Frederick Tompson : coloca prótesis con vástago

de metal

DIARTRODIA ENARTROSIS

ANATOMIA

130º

Ángulo de inclinación

anteversión 20ºRetroversión

Ángulo de declinación

EL DIAGNÓSTICO DE UNA FRACTURA DE CADERA SE BASA EN LA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO RADIOLÓGICO

DIAGNOSTICO

• Edad: a partir de los 50 años, • Sexo: mujer • Traumatismo: Mínimo, resbalón o traspiés.

ETIOLOGÍA

• Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha

sufrido caída simple. • Impotencia funcional • Dolor • Rotación externa • Abducción Acortamiento del miembro

Clínica

RX

ANTEROPOSTERIOR

AXIAL

• Intracapsulares: - subcapital

                                - transcervical                                - basicervical

• Extracapsulares: - intertrocantéreas                                - subtrocantéreas

CLASIFICACION

FRACTURAS INTRA

CAPSULARES

Clasificación de Pauwels

• Tipo 1 : El ángulo que forma conla horizontal es de 30 grados•Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 grados •Tipo 3: El ángulo formado es de 70 grados mas

Tipo 1

Tipo2

Tipo3

1. Intertrocantérea sin o con desplazamiento.

2. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.3. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño, y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis.4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor conminución posterior.5. Trocantérica oblicua inversa, la diáfisis está desplazada hacia dentro; el trazo es inverso al tipo 1.

INTERTROCANTERICAS

Fracturas Subtrocantericas

Clasificación de Fielding

Tipo1: A nivel del trocánter menor

Tiop2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocánter menor

Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor

A. Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple, cortical lateral y medial simple.

A2: Conminución cortical medial, cortical lateral simple.A3: Trazo invertido (no subtrocánterico).

B. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción.

B2: Cuello de fémur, cizallamiento vertical.B3: Cuello de fémur en adducción.

C. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial.

C2: Cizallamiento vertical, con depresión.C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur.

Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: A. Trazo simple, transverso u oblicuo.

B. Con tercer fragmento, interno o externo.C. Segmentaria, cuatro o más fragmentos.

TRATAMIENTO

Tratamiento :

Técnica de Sarmiento

Técnica de Dimon y Hughston

Quirúrgico

Conservador

Fracturas intertrocantéricas: • Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura

evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta.

COMPLICACIONES

Fracturas subtrocantéricas: • Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical

de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.

COMPLICACIONES

.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ULCERAS POR PRESION

• Reducción incorrecta• Penetración en la pelvis del alambre guía• Colocación inadecuada del clavo o lámina• Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)

En el momento de la operación:

• Infección: es la complicación más grave de la

osteosíntesis, puede ser superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.• Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.• Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis

En el postoperatorio inmediato:

Necrosis avascular de la cabeza femoral

• Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea• Artrosis coxofemoral.

En fase tardía:

Muchas gracias