Virus de la Hepatitis

HepatitisALONSO PÉREZ PERALTA

DEPARTAMENTO DE AGENTES BIOLÓGICOS - FMBUAP

Definición.

“La hepatitis vírica es una infección generalizada que afecta y compromete, de manera aguda o crónica, a la glándula hepática; su etiología se relaciona con 5

diferentes agentes específicos conocidos como «Virus de la Hepatitis (A,B,C,D,E)»”

“

”Epidemiología

“La forma más segura de diferenciar entre los distintos tipos de hepatitis vírica se basa en los análisis serológicos específicos; y no sólo en los aspectos clínicos o epidemiológicos”

Virus de la Hepatitis A

Infección: casi exclusivamente vía fecal-oral (Alimentos, agua contaminada, manos sucias) Mariscos: almejas, ostras y mejillones

Aprox. 40% casos asociados

Altamente infeccioso antes de aparición de síntomas (10-14 días)

Resistente a: detergentes, pH ácido (=1), ↑ Temperatuas (Hasta 60ºC), sobrevive en agua dulce y salada

Brotes de origen común (escuelas, restaurantes, agua corriente)

↑ diseminación en relación a condiciones deficientes de higiene y hacinamiento. Países en vías de desarrollo (↑ jóvenes); Países desarrollados (↑ adultos) *INFRECUENTE

Endémica. Epidemias excepcionales (Shanghái, 1988)

Patrones Epidémicos de la Infección por Virus de la Hepatitis ATomado de Cecchini E., et.al. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Argentina. 2007

“Distribución Mundial”

Virus de la Hepatitis B

Infección: Vía percutánea: “Suero sanguíneo” Uso de agujas contaminadas (transfusiones, pinchazos accidentales, uso

medicamentoso, tatuajes, drogas)

Vía no percutánea: “Líquidos corporales” (saliva «potencial pero ineficaz»; semen, orina.); “contacto íntimo (sexual)” y “perinatal”.

Enfermedad ocupacional

Puede ocasionar un cuadro crónico (Portadores crónicos: sangre y líquidos corporales)

Recién nacidos: canal del parto y leche materna.

A nivel mundial 1:3 infectadas; 1 millón de muertes anuales aprox.

Grupos de alto riesgo: Personal medico-sanitario, drogadictos parenterales, hemofílicos, promiscuos sexuales, recién nacidos de madres infectadas, individuos de regiones endémicas.

Sobrevive a temperaturas entre 37ºC – 60ºC

“Distribución Mundial”

Virus de la Hepatitis C

Infección: Principalmente a través de sangre infectada (parenteral, altamente contagiosa) y por vía sexual. Madre a hijo (perinatal).

Factores de la enfermedad: Virus sensible a la desecación, diseminación en periodos asintomáticos.

Provoca cuadro crónico (70%).

Población en riesgo: Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.

Adultos: Inicio insidioso.

Adultos con VHC: riesgo de cirrosis y CHP.

Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.

Control: evitar comportamientos de riesgo.

Causa de cirrosis, Ca hígado, insuficiencia hepática y muerte.

“Distribución Mundial”

Virus de la Hepatitis D

Infección: Principalmente parenteral, seguida de la sexual y por último la perinatal.

Virus defectivo, debe ser acompañado siempre de una infección por VHB. Ya sea previa o simultanea.

El pasaje a la cronicidad depende del curso evolutivo de la infección por VHB.

Población en riesgo: Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.

Adultos: Inicio insidioso.

Individuos infectados por VHB e infectados simultánea o secundariamente por VHD: síntomas graves, cuadro fulminante

40% muertes fulminantes.

Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.

Control: evitar comportamientos de riesgo.

Virus de la Hepatitis E

Se documentó por primera vez en 1955 durante un brote en Nueva Delhi, India.

Infección: Fecal-oral, especialmente en aguas contaminadas.

Produce una enfermedad aguda autolimitada semejante a Hepatitis A

Problemático en países en vías de desarrollo.

Grave en mujeres embarazadas (3º trimestre), mortalidad puede llegar al 20%

Baja frecuencia de transmisión entre de sujetos infectados a otros en contacto con ellos.

No existe pasaje a la cronicidad.

Diversos informes sugieren un reservorio zoonótico en cerdos.

“Distribución Mundial”

“

”Agente Causal

Virus de la Hepatitis A

Característica Hepatitis A

Sinónimos“Epidémica aguda, infecciosa, de corta incubación, epidémica

(infecciosa)”

Clasificación Picornaviridae

Genoma

ARN MC-L+ (IV) 3,200 nucleótidos

Proteína VPg en extremo 5’Poli-A en extremo 3

Cápside Icosaédrica s/e

Tamaño 27 nm

Virus de la Hepatitis B

Característica Hepatitis A

Sinónimos“Del suero, ictérica del suero

homólogo, de larga incubación.”

Clasificación Hepadnaviridae

GenomaADN BC-C RT (VII)

3,200 bases

Cápside Icosaédrica c/e

Tamaño 40 - 42 nm

Antígenos HBsAg, HBcAg y HBeAg

Virus de la Hepatitis C

Característica Hepatitis A

Sinónimos “No A no B; postransfusión”

ClasificaciónFlaviviridaeHepacivirus

GenomaARN MC-L+ (IV)

9,100 nucleótidos

Cápside Icosaédrica c/e

Glucoproteinas

E1 y E2

Tamaño 30 - 60 nm

Virus de la Hepatitis D

Característica Hepatitis A

Sinónimos “Agente Delta”

ClasificaciónTipo viroide

(Deltaviridae)

GenomaARN MC-C- (V)

1,700 nucleótidos

Cápside - c/e

Tamaño 35 - 37 nm

Virus de la Hepatitis E

Característica Hepatitis A

Sinónimos “Entérico no A, no B”

ClasificaciónTipo calicivirus(Caliciviridae)

GenomaARN MC-L+ (IV)

7,300 bases

Cápside Icosaédrica s/e

Tamaño 27 – 34 nm

Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Sinónimos

“Epidémica aguda, infecciosa, de corta

incubación, epidémica

(infecciosa)”

“Del suero, ictérica del suero

homólogo, de larga incubación.”

“No A no B; postransfusión”

“Agente Delta”“Entérico no A, no

B”

Clasificación Picornaviridae Hepadnaviridae FlaviviridaeTipo viroide

(Deltaviridae)Tipo calicivirus(Caliciviridae)

Genoma ARN MC-L+ (IV) ADN BC-C RT (VII) ARN MC-L+ (IV) ARN MC-C- (V) ARN MC-L+ (IV)

Cápside Icosaédrica s/e Icosaédrica c/e Icosaédrica c/e - c/e Icosaédrica s/e

Tamaño 27 nm 40 - 42 nm 30 - 60 nm 35 - 37 nm 27 – 34 nm

Características Comparativas

“

”Patogenia

Virus de la Hepatitis A

Circulación Bucofaringe, epitelio intestinal

Ganglios mesentéricos

Parénquima hepático >Hepatocitos

<Células de Küpffer

Bilis

Replicación lenta en hepatocitos

Inflamación benigna y autolimitada del hígado

Proliferación de Ø fijos, necrosis de hepatocitos e infiltrado de células linfoides.

Ictericia: lesiones hepáticas

Infección confiere inmunidad

Virus de la Hepatitis B

Replicación en hígado (3 días) Sintomas: 45 días o más

Hepatocitos = Mínimo efecto citopatológico

Evolución prolongada

Genoma VHB se integra a Hepatocito

Inmunidad celular e inflamación = resolución eficaz

Respuesta insuficiente de LT = Cronicidad

Lactantes infectados, portadores cónicos (90%)

Unión HBsAg+anti-HBs limita curación.

Virus de la Hepatitis B

Produce enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática.

Depende de respuesta inmune de cada individuo.

Efecto citopatológico NO directo por VHB.

Respuesta inmunitaria celular relacionada a patogenia de lesión hepática

Células T citolíticas inducidas por proteínas de la nucleocápside (HBeAg y posiblemente, HBeAg) a destrucción de hepatocitos

Parénquima hepático en fase aguda: hinchazón celular y necrosis. Infiltrado inflamatorio (linfocitos).

Infección fulminante, infección crónica o coinfección agente delta = lesión permanente y cirrosis

Virus de la Hepatitis C

Inmunopatología, responsable de lesión tisular

Infiltración linfocitaria, inflamación, fibrosis portal y periportal y necrosis lobulillar

Continua reparación del hígado + inducción de proliferación celular (Hígado cirrótico)= factores que predisponen CPH.

Ac frente a VHC no confiere protección alguna, inmunidad no dura toda la vida.

Cronicidad en 70% pacientes

Virus de la Hepatitis D

Únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por VHB.

VHD y VHB se replica sólo dentro de los hepatocitos.

Portadores VHB infectados secundariamente por VHD= evolución más rápida y grave.

Replicación de agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas.

Agente delta se une a antígeno externo HBsAG.

Lesiones hepáticas aparecen como consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.

Virus de la Hepatitis E

Incubación de 4 a 5 semanas.

Se ignora la ruta y el mecanismo mediante el cual el virus alcanza el hígado a partir del tracto gastrointestinal.

Virus detectado en heces desde la 1ra semana previa a la manifestación de síntomas; persiste por 2 semanas

Replica en el citoplasma celular

El incremento de transaminasas y la manifestación de cambios histopatológicos en el hígado corresponden generalmente al periodo de detección de Ac anti-VHE en suero y niveles decrecientes de antígeno VHE en hepatocitos. Daño hepático inducido por respuesta inmune

“

”Cuadro Clínico

Viru

sCuadro Clínico

VHA Fiebre, astenia, nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal.

VHB

1) Infección Aguda (91%)

• Niños menos grave que adultos, incluso asintomática.

• Periodo prodrómico: fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nauseas, vómitos, malestar

general y escalofríos.

• Poco después aparecen signos clínicos de ictericia; ictericia, orina oscura, heces claras.

• 1% pacientes produce hepatitis fulminante (ascitis y hemorragia).

• Hipersensibilidad por complejo HBsAg-Ac: exantema, poliartritis, fiebre, vasculitis necrosante

aguda y glomerulonefritis.

2) Infección Crónica (9%)

• Hepatitis crónica activa: destrucción hepática, cirrosis, insuficiencia hepática o CPH. (1/3 parte)

• Hepatitis pasiva crónica: Cuadro fulminante por infección de VHD.

3) Carcinoma Hepatocelular Primario

Cuadro Clínico (Continuación…)

VHC

1) Hepatitis Aguda con resolución y recuperación (15% casos)

2) Infección crónica persistente con posible progreso a fase más tardía de la vida (70% infectados)

• Insuficiencia hepática (6%)

• Cirrosis (20%)

• Carcinoma Hepatocelular (4%)

3) Progresión rápida grave a cirrosis (15% casos)

Fase Aguda: similar a infección por VHA y VHB, reacción inflamatoria menos intensa y síntomas más

leves.

Síntoma persistente: Fatiga crónica

VHD

• Incrementa gravedad de infección por VHB.

• Alta probabilidad de hepatitis fulminante.

• Alteraciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva.

VHE

• Fase prodrómica limitada (pocos días): Síntomas de tipo gripal, fiebre, escalofríos, dolor abdominal,

anorexia, nausea, vómitos, diarrea, heces hipocólicas, orina oscura, diarrea, astenia, hepatomegalia, etc.

• Posteriormente, puede manifestarse ictericia.

• Autolimitada (1 – 4 semanas)

Agente VHA VHB VHC VHD VHE

Transmisión

Fecal - Oral

Parenteral, sexual Parenteral, sexual Parenteral, sexual Fecal – Oral

Inicio Brusco Insidioso Insidioso Brusco Brusco

Periodo de Incubación

15 – 20 días

45 – 160 días 14 – 180 días 15 -64 días 15 – 50 días

Gravedad ModeradaOcasionalmente

grave

Habitualmente subclínica: cronicidad

70%

Coinfección por VHB ocasionalmente grave;

superinfección por VHB a menudo grave

Pacientes sanos moderada;

embarazadas, grave

Mortalidad <0.5% 1% - 2% Aprox. 4% Elevada a muy elevadaPacientes sanos,

1% - 2%;Embarazadas, 20%

Cronicidad No Si Si Si No

“Características Clínicas de los virus de la Hepatitis”

“

”Pronostico

• Hepatitis A: Casi todos los pacientes previamente sanos con hepatitis A se recuperan por completo de su enfermedad sin ninguna secuela clínica.

• Hepatitis B: de 95 a 99% de los pacientes siguen una evolución favorable y se recuperan por completo. Existen no obstante determinados rasgos clínicos y de laboratorio que anuncian una evolución más complicada y prolongada.

La mortalidad en las hepatitis A y B es muy baja (casi 0.1%) pero aumenta en los pacientes de edad avanzada o con enfermedades debilitantes subyacentes.

• Hepatitis C: es menos grave durante la fase aguda que la hepatitis B y la posibilidad de que sea anictérica es mayor; la mortalidad es infrecuente pero se desconoce su tasa exacta.

• Hepatitis D: Los pacientes con hepatitis B y D agudas simultáneas no presentan necesariamente una mayor tasa de mortalidad alta, la tasa de mortalidad ha sido de aproximadamente 5% del total de casos.

En los casos de sobreinfección por VHD en una persona con hepatitis B crónica, la probabilidad de sufrir una hepatitis fulminante y de morir aumenta en grado considerable.

• Hepatitis E: la tasa de mortalidad es de 1 a 2% y hasta de 10 a 20% en mujeres embarazadas.

“

”Diagnóstico

Diagnóstico

VHA

• Clínico: Signos & Síntomas• Epidemiológico: Fuente de Infección• Laboratorio:

• Identificación de IgM anti-VHA mediante ELISA o Radioinmunoanálisis.• Elevación de la fosfatasa alcalina, aminotransferasa y bilirrubinas, sobre todo la bilirrubina

directa.

VHB

• Clínico: Signos & Síntomas• Epidemiológico• Laboratorio:

• Identificación de IgG mediante ELISA.• Identificación de enzimas hepáticas en sangre • Serología ( Anti-HBc. Anti-Hbe- Anti-HBs, HBeAg, HBsAg, Virus infeccioso)

VHC• Laboratorio:

• Identificación de anticuerpos anti-VHC mediante ELISA.• Detección de ARN genómico (PCR-TI)

VHD• Laboratorio:

• Identificación del genoma de ARN mediante PCR-TI.• Identificación de antígeno delta o Ac frente al VHD mediante ELISA o Radioinmunoanálisis.

VHE• Laboratorio:

• Detección de IgM anti-VHE e IgG anti-VHE respectivamente o mediante PCR-TI

“

”

Tratamiento & Prevención

Tratamiento & Profilaxis

VHA VHB VHC VHD VHE

Tratamiento No

Vacuna RecombinanteInterferon alfa

LamivudinaAdefovir

FamciclovirInterferón pegilado

EntecavirTelbivudina

IFN-α o Interferón pegilado

+ Ribavirina

NoInterferón±* No

Profilaxis(Prevenció

n)

Inmunoglobulina sérica

Vacuna inactivada frente al VHA

Inmunoglobulina Frente a Hepatitis B

(Vacuna Recombinante)No

Vacuna del VHB (ninguna en

portadores de VHB)Vacuna

Esquema de vacunación y dosis IM de vacunas de la Hepatitis ATomado de Cecchini E., et.al. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Argentina. 2007

BIBLIOGRAFÍA

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• Guy P., Youmans. et.al.,(2° Ed.)(1984). Recopilación de datos. En Infectología Clínica. México D.F., Interamericana.

• Patrick R. Murray. et.al., (6º Ed.)(2009). Recolección de datos en Microbiología médica. España. Elsevier Mosby.