Virus de la Hepatitis

HepatitisALONSO PÉREZ PERALTA

DEPARTAMENTO DE AGENTES BIOLÓGICOS - FMBUAP

Definición.

“La hepatitis vírica es una infección generalizada que afecta y compromete, de manera aguda o crónica, a la glándula hepática; su etiología se relaciona con 5

diferentes agentes específicos conocidos como «Virus de la Hepatitis (A,B,C,D,E)»”

“

”Epidemiología

“La forma más segura de diferenciar entre los distintos tipos de hepatitis vírica se basa en los análisis serológicos específicos; y no sólo en los aspectos clínicos o epidemiológicos”

Virus de la Hepatitis A

Infección: casi exclusivamente vía fecal-oral (Alimentos, agua contaminada, manos sucias) Mariscos: almejas, ostras y mejillones

Aprox. 40% casos asociados

Altamente infeccioso antes de aparición de síntomas (10-14 días)

Resistente a: detergentes, pH ácido (=1), ↑ Temperatuas (Hasta 60ºC), sobrevive en agua dulce y salada

Brotes de origen común (escuelas, restaurantes, agua corriente)

↑ diseminación en relación a condiciones deficientes de higiene y hacinamiento. Países en vías de desarrollo (↑ jóvenes); Países desarrollados (↑ adultos) *INFRECUENTE

Endémica. Epidemias excepcionales (Shanghái, 1988)

Patrones Epidémicos de la Infección por Virus de la Hepatitis ATomado de Cecchini E., et.al. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Argentina. 2007

“Distribución Mundial”

Virus de la Hepatitis B

Infección: Vía percutánea: “Suero sanguíneo” Uso de agujas contaminadas (transfusiones, pinchazos accidentales, uso

medicamentoso, tatuajes, drogas)

Vía no percutánea: “Líquidos corporales” (saliva «potencial pero ineficaz»; semen, orina.); “contacto íntimo (sexual)” y “perinatal”.

Enfermedad ocupacional

Puede ocasionar un cuadro crónico (Portadores crónicos: sangre y líquidos corporales)

Recién nacidos: canal del parto y leche materna.

A nivel mundial 1:3 infectadas; 1 millón de muertes anuales aprox.

Grupos de alto riesgo: Personal medico-sanitario, drogadictos parenterales, hemofílicos, promiscuos sexuales, recién nacidos de madres infectadas, individuos de regiones endémicas.

Sobrevive a temperaturas entre 37ºC – 60ºC


Virus de la Hepatitis C

Infección: Principalmente a través de sangre infectada (parenteral, altamente contagiosa) y por vía sexual. Madre a hijo (perinatal).

Factores de la enfermedad: Virus sensible a la desecación, diseminación en periodos asintomáticos.

Provoca cuadro crónico (70%).

Población en riesgo: Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.

Adultos: Inicio insidioso.

Adultos con VHC: riesgo de cirrosis y CHP.

Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.

Control: evitar comportamientos de riesgo.

Causa de cirrosis, Ca hígado, insuficiencia hepática y muerte.


Virus de la Hepatitis D

Infección: Principalmente parenteral, seguida de la sexual y por último la perinatal.

Virus defectivo, debe ser acompañado siempre de una infección por VHB. Ya sea previa o simultanea.

El pasaje a la cronicidad depende del curso evolutivo de la infección por VHB.

Población en riesgo: Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.

Adultos: Inicio insidioso.

Individuos infectados por VHB e infectados simultánea o secundariamente por VHD: síntomas graves, cuadro fulminante

40% muertes fulminantes.

Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.

Control: evitar comportamientos de riesgo.

Virus de la Hepatitis E

Se documentó por primera vez en 1955 durante un brote en Nueva Delhi, India.

Infección: Fecal-oral, especialmente en aguas contaminadas.

Produce una enfermedad aguda autolimitada semejante a Hepatitis A

Problemático en países en vías de desarrollo.

Grave en mujeres embarazadas (3º trimestre), mortalidad puede llegar al 20%

Baja frecuencia de transmisión entre de sujetos infectados a otros en contacto con ellos.

No existe pasaje a la cronicidad.

Diversos informes sugieren un reservorio zoonótico en cerdos.


“

”Agente Causal


Característica Hepatitis A

Sinónimos“Epidémica aguda, infecciosa, de corta incubación, epidémica

(infecciosa)”

Clasificación Picornaviridae

Genoma

ARN MC-L+ (IV) 3,200 nucleótidos

Proteína VPg en extremo 5’Poli-A en extremo 3

Cápside Icosaédrica s/e

Tamaño 27 nm



Sinónimos“Del suero, ictérica del suero

homólogo, de larga incubación.”

Clasificación Hepadnaviridae

GenomaADN BC-C RT (VII)

3,200 bases

Cápside Icosaédrica c/e

Tamaño 40 - 42 nm

Antígenos HBsAg, HBcAg y HBeAg



Sinónimos “No A no B; postransfusión”

ClasificaciónFlaviviridaeHepacivirus

GenomaARN MC-L+ (IV)

9,100 nucleótidos

Cápside Icosaédrica c/e

Glucoproteinas

E1 y E2

Tamaño 30 - 60 nm



Sinónimos “Agente Delta”

ClasificaciónTipo viroide

(Deltaviridae)

GenomaARN MC-C- (V)

1,700 nucleótidos

Cápside - c/e

Tamaño 35 - 37 nm



Sinónimos “Entérico no A, no B”

ClasificaciónTipo calicivirus(Caliciviridae)

GenomaARN MC-L+ (IV)

7,300 bases

Cápside Icosaédrica s/e

Tamaño 27 – 34 nm

Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Sinónimos

“Epidémica aguda, infecciosa, de corta

incubación, epidémica

(infecciosa)”

“Del suero, ictérica del suero

homólogo, de larga incubación.”

“No A no B; postransfusión”

“Agente Delta”“Entérico no A, no

B”

Clasificación Picornaviridae Hepadnaviridae FlaviviridaeTipo viroide

(Deltaviridae)Tipo calicivirus(Caliciviridae)

Genoma ARN MC-L+ (IV) ADN BC-C RT (VII) ARN MC-L+ (IV) ARN MC-C- (V) ARN MC-L+ (IV)

Cápside Icosaédrica s/e Icosaédrica c/e Icosaédrica c/e - c/e Icosaédrica s/e

Tamaño 27 nm 40 - 42 nm 30 - 60 nm 35 - 37 nm 27 – 34 nm

Características Comparativas

“

”Patogenia


Circulación Bucofaringe, epitelio intestinal

Ganglios mesentéricos

Parénquima hepático >Hepatocitos

<Células de Küpffer

Bilis

Replicación lenta en hepatocitos

Inflamación benigna y autolimitada del hígado

Proliferación de Ø fijos, necrosis de hepatocitos e infiltrado de células linfoides.

Ictericia: lesiones hepáticas

Infección confiere inmunidad


Replicación en hígado (3 días) Sintomas: 45 días o más

Hepatocitos = Mínimo efecto citopatológico

Evolución prolongada

Genoma VHB se integra a Hepatocito

Inmunidad celular e inflamación = resolución eficaz

Respuesta insuficiente de LT = Cronicidad

Lactantes infectados, portadores cónicos (90%)

Unión HBsAg+anti-HBs limita curación.


Produce enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática.

Depende de respuesta inmune de cada individuo.

Efecto citopatológico NO directo por VHB.

Respuesta inmunitaria celular relacionada a patogenia de lesión hepática

Células T citolíticas inducidas por proteínas de la nucleocápside (HBeAg y posiblemente, HBeAg) a destrucción de hepatocitos

Parénquima hepático en fase aguda: hinchazón celular y necrosis. Infiltrado inflamatorio (linfocitos).

Infección fulminante, infección crónica o coinfección agente delta = lesión permanente y cirrosis


Inmunopatología, responsable de lesión tisular

Infiltración linfocitaria, inflamación, fibrosis portal y periportal y necrosis lobulillar

Continua reparación del hígado + inducción de proliferación celular (Hígado cirrótico)= factores que predisponen CPH.

Ac frente a VHC no confiere protección alguna, inmunidad no dura toda la vida.

Cronicidad en 70% pacientes


Únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por VHB.

VHD y VHB se replica sólo dentro de los hepatocitos.

Portadores VHB infectados secundariamente por VHD= evolución más rápida y grave.

Replicación de agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas.

Agente delta se une a antígeno externo HBsAG.

Lesiones hepáticas aparecen como consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.


Incubación de 4 a 5 semanas.

Se ignora la ruta y el mecanismo mediante el cual el virus alcanza el hígado a partir del tracto gastrointestinal.

Virus detectado en heces desde la 1ra semana previa a la manifestación de síntomas; persiste por 2 semanas

Replica en el citoplasma celular

El incremento de transaminasas y la manifestación de cambios histopatológicos en el hígado corresponden generalmente al periodo de detección de Ac anti-VHE en suero y niveles decrecientes de antígeno VHE en hepatocitos. Daño hepático inducido por respuesta inmune

“

”Cuadro Clínico

Viru

sCuadro Clínico

VHA Fiebre, astenia, nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal.

VHB

1) Infección Aguda (91%)

• Niños menos grave que adultos, incluso asintomática.

• Periodo prodrómico: fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nauseas, vómitos, malestar

general y escalofríos.

• Poco después aparecen signos clínicos de ictericia; ictericia, orina oscura, heces claras.

• 1% pacientes produce hepatitis fulminante (ascitis y hemorragia).

• Hipersensibilidad por complejo HBsAg-Ac: exantema, poliartritis, fiebre, vasculitis necrosante

aguda y glomerulonefritis.

2) Infección Crónica (9%)

• Hepatitis crónica activa: destrucción hepática, cirrosis, insuficiencia hepática o CPH. (1/3 parte)

• Hepatitis pasiva crónica: Cuadro fulminante por infección de VHD.

3) Carcinoma Hepatocelular Primario

Cuadro Clínico (Continuación…)

VHC

1) Hepatitis Aguda con resolución y recuperación (15% casos)

2) Infección crónica persistente con posible progreso a fase más tardía de la vida (70% infectados)

• Insuficiencia hepática (6%)

• Cirrosis (20%)

• Carcinoma Hepatocelular (4%)

3) Progresión rápida grave a cirrosis (15% casos)

Fase Aguda: similar a infección por VHA y VHB, reacción inflamatoria menos intensa y síntomas más

leves.

Síntoma persistente: Fatiga crónica

VHD

• Incrementa gravedad de infección por VHB.

• Alta probabilidad de hepatitis fulminante.

• Alteraciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva.

VHE

• Fase prodrómica limitada (pocos días): Síntomas de tipo gripal, fiebre, escalofríos, dolor abdominal,

anorexia, nausea, vómitos, diarrea, heces hipocólicas, orina oscura, diarrea, astenia, hepatomegalia, etc.

• Posteriormente, puede manifestarse ictericia.

• Autolimitada (1 – 4 semanas)

Agente VHA VHB VHC VHD VHE

Transmisión

Fecal - Oral

Parenteral, sexual Parenteral, sexual Parenteral, sexual Fecal – Oral

Inicio Brusco Insidioso Insidioso Brusco Brusco

Periodo de Incubación

15 – 20 días

45 – 160 días 14 – 180 días 15 -64 días 15 – 50 días

Gravedad ModeradaOcasionalmente

grave

Habitualmente subclínica: cronicidad

70%

Coinfección por VHB ocasionalmente grave;

superinfección por VHB a menudo grave

Pacientes sanos moderada;

embarazadas, grave

Mortalidad <0.5% 1% - 2% Aprox. 4% Elevada a muy elevadaPacientes sanos,

1% - 2%;Embarazadas, 20%

Cronicidad No Si Si Si No

“Características Clínicas de los virus de la Hepatitis”

“

”Pronostico

• Hepatitis A: Casi todos los pacientes previamente sanos con hepatitis A se recuperan por completo de su enfermedad sin ninguna secuela clínica.

• Hepatitis B: de 95 a 99% de los pacientes siguen una evolución favorable y se recuperan por completo. Existen no obstante determinados rasgos clínicos y de laboratorio que anuncian una evolución más complicada y prolongada.

La mortalidad en las hepatitis A y B es muy baja (casi 0.1%) pero aumenta en los pacientes de edad avanzada o con enfermedades debilitantes subyacentes.

• Hepatitis C: es menos grave durante la fase aguda que la hepatitis B y la posibilidad de que sea anictérica es mayor; la mortalidad es infrecuente pero se desconoce su tasa exacta.

• Hepatitis D: Los pacientes con hepatitis B y D agudas simultáneas no presentan necesariamente una mayor tasa de mortalidad alta, la tasa de mortalidad ha sido de aproximadamente 5% del total de casos.

En los casos de sobreinfección por VHD en una persona con hepatitis B crónica, la probabilidad de sufrir una hepatitis fulminante y de morir aumenta en grado considerable.

• Hepatitis E: la tasa de mortalidad es de 1 a 2% y hasta de 10 a 20% en mujeres embarazadas.

“

”Diagnóstico

Diagnóstico

VHA

• Clínico: Signos & Síntomas• Epidemiológico: Fuente de Infección• Laboratorio:

• Identificación de IgM anti-VHA mediante ELISA o Radioinmunoanálisis.• Elevación de la fosfatasa alcalina, aminotransferasa y bilirrubinas, sobre todo la bilirrubina

directa.

VHB

• Clínico: Signos & Síntomas• Epidemiológico• Laboratorio:

• Identificación de IgG mediante ELISA.• Identificación de enzimas hepáticas en sangre • Serología ( Anti-HBc. Anti-Hbe- Anti-HBs, HBeAg, HBsAg, Virus infeccioso)

VHC• Laboratorio:

• Identificación de anticuerpos anti-VHC mediante ELISA.• Detección de ARN genómico (PCR-TI)

VHD• Laboratorio:

• Identificación del genoma de ARN mediante PCR-TI.• Identificación de antígeno delta o Ac frente al VHD mediante ELISA o Radioinmunoanálisis.

VHE• Laboratorio:

• Detección de IgM anti-VHE e IgG anti-VHE respectivamente o mediante PCR-TI

“

”

Tratamiento & Prevención

Tratamiento & Profilaxis

VHA VHB VHC VHD VHE

Tratamiento No

Vacuna RecombinanteInterferon alfa

LamivudinaAdefovir

FamciclovirInterferón pegilado

EntecavirTelbivudina

IFN-α o Interferón pegilado

+ Ribavirina

NoInterferón±* No

Profilaxis(Prevenció

n)

Inmunoglobulina sérica

Vacuna inactivada frente al VHA

Inmunoglobulina Frente a Hepatitis B

(Vacuna Recombinante)No

Vacuna del VHB (ninguna en

portadores de VHB)Vacuna

Esquema de vacunación y dosis IM de vacunas de la Hepatitis ATomado de Cecchini E., et.al. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Argentina. 2007

BIBLIOGRAFÍA

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• Guy P., Youmans. et.al.,(2° Ed.)(1984). Recopilación de datos. En Infectología Clínica. México D.F., Interamericana.

• Patrick R. Murray. et.al., (6º Ed.)(2009). Recolección de datos en Microbiología médica. España. Elsevier Mosby.

Health & Medicine

Virus de la Hepatitis