Relación riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico en la demencia

RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO DEL TTO FARMAC DE LA DEMENCIA.

Sandra Robles Pellitero

CSI Segorbe - 2014

Imagen: Arrugas. Paco Roca

OBJETIVO A través de su aparición en el Boletín de Farmacovigilancia

de la Comunidad Valenciana nº 83/2013-Vol IV Repasar de forma general la balanza riesgo/beneficio del

tratamiento farmacológico en la demencia. Valorar riesgos y beneficios del tratamiento en términos de

relevancia clínica y coste-efectividad.

JUSTIFICACIÓN La demencia es una enfermedad degenerativa, con alta

prevalencia (5-14.9% entre los mayores de 65 años), que se puede clasificar como: Enfermedad de Alzheimer: 60-70%. Demencia vascular: 12.5-25%. Demencia mixta: 10%.

Sobre los tratamientos farmacológicos…

prevalencia (5-14.9% entre los mayores de 65 años), que se puede clasificar como:

Sobre los tratamientos farmacológicos… Suponen un elevado coste directo.

En 2012: 34.663.580,91 €. Suponen un elevado coste indirecto.

Reacciones adversas. Coste moral por su poca efectividad. Se da menos atención al tto no farmacológico.

Con un impacto clínico moderado. Dudosa relación coste-efectividad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TTO FARMACOLÓGICO Según la Guía de Práctica Clínica del SNS, la Guía NICE

para la demencia y revisando el UptoDate. Usar fármacos anticolinesterásicos durante 2-4 semanas en

las demencias leves-moderadas (MMSE 10-26). Tras ese tiempo evaluar el efecto a nivel: Si globalmente ha mejorado se ha de mantener el

tratamiento, en caso contrario habrá de retirarse. ATENCIÓN (metaanálisis reciente): es necesario tratar a 12

pacientes con un anticolinesterásico para que 1 paciente tenga una ligera mejoría y 1 paciente un efecto adverso…

Asociados a oxibutinina/tolterodina (vejiga hiperactiva), pueden provocar RAO.

TTO FARMACOLÓGICO Según la Guía de Práctica Clínica del SNS, la Guía NICE para la

demencia y revisando el UptoDate. Usar fármacos anticolinesterásicos durante 2-4 semanas en las

demencias leves-moderadas (MMSE 10-26). Tras ese tiempo evaluar el efecto a nivel:

Cognitivo. Síntomas generales. Síntomas funcionales. Síntomas comportamentales.

Si globalmente ha mejorado se ha de mantener el tratamiento, en caso contrario habrá de retirarse.

ATENCIÓN (metaanálisis reciente): es necesario tratar a 12 pacientes con un anticolinesterásico para que 1 paciente tenga una ligera mejoría y 1 paciente un efecto adverso…

Asociados a oxibutinina/tolterodina (vejiga hiperactiva), pueden provocar RAO. Imagen: Arrugas. Paco Roca

IACE: DONEPEZILO (Aricept®) Fármaco cuyo uso se aprueba en demencias. Sólo para demencia inicial. Datos limitados en estudios. Contraindicado su uso concomitante con succinilcolina

(anectine®). Efectos secundarios comunes: HTA, síncope, tnos

gastrointestinales, calambres, mareo, alteraciones del sueño, elevación de CPK.

Efectos secundarios graves: bloqueo AV, hemorragia gastrointestinal.

IACE: RIVASTIGMINA (Exelon®) Similar eficacia que Donepezilo. Contraindicado su uso concomitante con Metoclopramida. Efectos secundarios comunes: síncope, tnos

gastrointestinales, depresión, ansiedad, ITUs, caídas. Efectos secundarios graves: arritmias, broncoespasmo,

disnea, ACV, AIT, delirium.

IACE: GALANTAMINA (Reminyl®) Los beneficios cognitivos se mantienen un máx de 36 meses. Interacciona con amitriptilina, fluoxetina, paroxetina,

ketoconazol, quinidina. Efectos secundarios comunes: tnos gastrointestinales,

mareos, cefalea. Efectos secundarios graves: arritmia, IC, perforación

esofágica, muerte. Existen dos alertas de la AEMPS (2005) sobre incremento de

la mortalidad en pacientes en tto con galantamina con demencia vascular o mixta. En un efecto paradójico, su consumo aumentó un 273% en la CV en los últimos 7 años.

MEMANTINA (Ebixa®, Axura®) Supone beneficios modestos en la enfermedad de Alzheimer moderada-

grave. Resulta inútil en la enfermedad de Alzheimer leve. Interacciona con L-dopa, agonistas DA y baclofeno. Interacciona gravemente con amantadina (antiviral) provocando episodios

de psicosis. Fármacos como ranitidina, quinina, nicotina y procainamida (utilizan

mismo transportador renal que amantadina), aumentan los niveles de memantina… Aumenta su toxicidad.

Su uso concomitante con HCT reduce el efecto de ésta. Efectos secundarios comunes: HTA, hipotensión, IVRS, elevación de

transaminasas, dolor de espalda, confusión, mareo, alteración de la marcha, TVP.

Efectos secundarios graves: hepatitis, ACV, AIT, sd neuroléptico maligno.Imagen: Arrugas. Paco Roca

OTROS FÁRMACOS: EXTRACTOS DE GINKGO: Es un fármaco aprobado para uso

en demencia. Su eficacia queda en duda. Variabilidad de dosis y contenido de extractos en las hierbas.

VITAMINA E: Su uso no está aprobado. A altas dosis produce aumento de la mortalidad por todas las causas.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA: Aumenta el riesgo de demencia en pacientes de bajo riesgo.

ESTATINAS: No está aprobado. Estudios de eficacia en marcha.

VITAMINA B: No resulta eficaz si no hay déficit. OMEGA-3: No está aprobado. Ineficaz.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A.

Retrasa la institucionalización. Estimulación cognitiva individual y grupal – B. Terapias con actividad de recreo y placenteras – B. Terapias conductuales y ocupacionales – B. Ejercicio físico – B. Intervención sobre las actividades de la vida diaria con

adaptación del domicilio – B.

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A. Estimulación cognitiva individual y grupal – B.

Recomendado en enfermedad de Alzheimer grados leve – moderado.

Terapias con actividad de recreo y placenteras – B. Terapias conductuales y ocupacionales – B. Ejercicio físico – B. Intervención sobre las actividades de la vida diaria con

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A. Estimulación cognitiva individual y grupal – B. Terapias con actividad de recreo y placenteras – B.

Sobre todo en pacientes que asocian depresión. Terapias conductuales y ocupacionales – B. Ejercicio físico – B. Intervención sobre las actividades de la vida diaria con

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A. Estimulación cognitiva individual y grupal – B. Terapias con actividad de recreo y placenteras – B. Terapias conductuales y ocupacionales – B.

Mejora la dependencia funcional. Mejora el bienestar del cuidador.

Ejercicio físico – B. Intervención sobre las actividades de la vida diaria con

Imagen: Arrugas. Paco RocaImagen: Arrugas. Paco Roca

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A. Estimulación cognitiva individual y grupal – B. Terapias con actividad de recreo y placenteras – B. Terapias conductuales y ocupacionales – B. Ejercicio físico – B.

Mejora la función física. Mejora la depresión. Mejora la calidad de vida.

Intervención sobre las actividades de la vida diaria con adaptación del domicilio – B.

TTO NO FARMACOLÓGICO Apoyo a los cuidadores – Nivel de evidencia A. Estimulación cognitiva individual y grupal – B. Terapias con actividad de recreo y placenteras – B. Terapias conductuales y ocupacionales – B. Ejercicio físico – B. Intervención sobre las actividades de la vida diaria con

adaptación del domicilio – B. Mejora la funcionalidad del paciente. Disminuye la sobrecarga del cuidador.

[FUERA DEL BOLETÍN…]PENSANDO SOBRE EL GASTO…

Con un gasto en 2012, redondeado, de 34 mill € y suponiendo que la mitad o más de los ttos pautados deben aplicarse… quedan unos 12 mill de €, o sea 1 millón al mes.

Gastando ese millón al mes en 1000 cuidadores mileuristas… Se podrían potenciar los Ctros de Día o aumentar las ayudas

a domicilio. Si suponemos unas 10 h por trabajador y domicilio, con un

contrato de 40h semanales, tendríamos una ayuda a domicilio de 4 familias por cuidador, que harían un total de ¡4000 familias atendidas!

IDEAS PARA CASA En general no hay un tratamiento eficaz para las demencias. Los enfermos con demencia suelen ser pacientes frágiles,

polimedicados y con comorbilidad. Es importante realizar un abordaje integral mediante un

tratamiento individualizado y prudente, valorando riesgos-beneficios, indicaciones, efectividad y efectos adversos. Utilizar la dosis menor eficaz, potenciando los tratamientos no farmacológicos y la ayuda al cuidador.

¡GRACIAS!

BIBLIOGRAFÍA

- Sempere M, Roth P, Palop V. Relación beneficio/riesgo del tratamiento farmacológico de la demencia. Boletín farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana. 2013; IV(83):3-7.

- Roca P. Arrugas. Astiberri. 2013.

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