CARLOS ALBERTO CANO GUTIÉRREZ MÉDICO GERIATRA

JEFE UNIDAD DE GERIATRÍA DIRECTOR INSTITUTO DE ENVEJECIMIENTO

FACULTAD DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

BOGOTÁ, COLOMBIA

Costo beneficio en el tratamiento farmacológico de las demencias

CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA

1998-2009 (n: 3.560 pacientes)

Consideraciones

• Sevidad

Edad

Función

MCI

EnfermedaddeAlzheimer

Muerte

Iniciodelaenfermedad

75 827055

Consideraciones

Estamos tratando pacientes con Enfermedad de Alzheimer?

Heterogeneidad clínica

Relación entre la EA y la DV

DV EA EA + DV

Consideraciones • Qué aspectos estamos tratando?

Modelo biológico para entender las alteraciones cerebrales en Demencia

EA + ECV

Múltiples déficits cerebrales y

neuroquímicos

DV EA

Síndromes de Demencia Síndromes psiquiátricos

Funcionamiento

Cognición

Comportamiento

BPSD

Agresión

Psicosis

Otras D

Consideraciones • Criterios de análisis e instrumentos

de evaluación

• Son realmente satisfactorios?

Estudios farmacológicos Específicos

Instrumentos de seguimiento iguales

Doble ciego Aleatorizados Randomizados Contra placebo Tamizado para inclusión igual

• Valoración cognoscitiva (Memoria…) • Valoración no cognocitiva (AIVD….) • Carga del cuidador (comportamiento)

Gamzu, E. Alzheimer Reports 1998;1 (Suppl 1) S11-12

Tiempo

Det

erio

ro

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Grupo Control

Menor Deterioro

Mejoría

Consideraciones

• Que es costo beneficio?

Visión del abogado Visión del economista

Visión del médico Visión del paciente/familia

Publicaciones sobre costo/beneficio

•  McKeage K. Memantine: a review of its use in moderate to severe Alzheimer's disease. CNS Drugs. 2009 Oct 1;23(10):881-97.

•  Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593.

•  Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD001190. 

• ARTETERAPIA

• MUSICOTERAPIA

• LABORTERAPIA

• JARDINERIA Y HORTICULTURA

TERAPEUTICA

• ACTIVIDADES ESTIMULANTES

EN EL DOMICILIO

• ORIENTACION A LA REALIDAD

• TERAPIA DE REMINISCENCIAS

• PSICOMOTRICIDAD

• SNOEZELEN

Neurotransmisores

•  En el sistema colinérgico

•  En el sistema glutaminérgico

DÉFICIT COLINÉRGICO

1. AUMENTO PRODUCCIÓN ACETILCOLINA PRECURSORES

3. DISMINUIR DEGRADACIÓN ACETILCOLINA INHIBIDORES COLINESTERASA

2. ACTIVACIÓN RECEPTORES COLINÉRGICOS AGONISTAS COLINÉRGICOS

Acetilcolinesterasa

•  Tacrina •  Donepezil •  Rivastigmina •  Galantamina

Fármaco Estudio Dosis (mg)

“n” Result. Grado de Recom.

NNT (IC 95%)

Efectos 2os

Tacrina 1 RS 5 ECAs

80-160 1434 ADAS (+) CIBIC (-)

E NA 50% hepatotoxicidad 72% de abandono

Donepezil 1 RS 8 ECAs 10 2264

ADAS (+) CIBIC (+) A 4

Nauseas 17% Diarrea 16% Vómito 10%

Rivastigmina 1 RS 5 ECAs 6-12 1917

ADAS (+) CIBIC (+) B 15

Nauseas 50% Diarrea 20% Vómito 34%

Galantamina 2 ECAs 24-32 978

ADAS (+) CIBIC (+) B 7

Nauseas 44% Diarrea 34% Vómito 20%

Resumen de los principales estudios realizados con inhibidores de colinesterasa

•  O´Brien, Alzheimer´s Disease. Controlled Clinical Trials Reports. 2001 •  Warner, J. Alzheimer´s Disease. Clinical Evidence 2002 •  Qizilbash, Evidence Based Dementia Practice, 2002

Donepezilo •  La FDA lo ha aprobado en el tratamiento de la EA severa, basándose

principalmente en un estudio de 249 pacientes muy ancianos en este estadio de la enfermedad, cuyo beneficio fue bien documentado. Luego se sumaron dos estudios más.

Winblad B…. Donepezil treatment in severe Alzheimer's disease: a pooled analysis of three clinical trials.Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2577-87.

Galantamina Loy C, Schneider L. Galantamina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión

Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane

Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane

Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

IDEAL

IDEAL: Investigation of transDermal Exelon in ALzheimer’s disease

Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456–67

Rivastigmina

Neurotransmisión del glutamatato

• Memantina

No se ha logrado demostrar su eficacia en estadios leves

Aplicaciones clínicas de la Memantina

•  Mejoría en la funcionalidad de los pacientes con EA moderada a severa

•  Mejoría de las funciones cognoscitivas en pacientes con EA moderada y severa

•  Mejoría de otras demencias moderadas o severas (?).

•  No hay indicación para demencias en estadios LEVES

Ovillos neurofibrilares Placas seniles

Patología de la enfermedad de Alzheimer

Sucesos estructurales y bioquímicos Agregación progresiva de proteínas específicas en forma de depósitos insolubles en el tejido

cerebral