paciente Neurocrítico

UNIDAD DE CUIDADOSPOSANESTÉSICOS Y UCI

Universidad de Antioquia.

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL

INCREMENTO PIC: INCREMENTO PIC: Hemorragia, hidrocefalia,

edema cerebralCefalea, náusea, vómito, alteración conciencia, disfunción neurológicaMedición PIC, TAC

Evitar y tratar factores que aumentan PIC:- Alteración drenaje venoso- Dolor POP- Drenaje quirúrgico- Depresión respiratoria- Náusea y vómito- Escalofrío- Convulsiones

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL

AUMENTO DE PICCompresión tallo cerebral: alteración de la conciencia, anormalidades cardio-respiratorias

LESIÓN TALLO CEREBRALPuede ocurrir intraoperatorioNo ventilación espontánea, bradicardia, hipo/hipertensiónDescartar causas farmacológicasVentilación mecánica y soporte hemodinámico

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN INFRATENTORIALRESECCIÓN INFRATENTORIAL

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL

LESIÓN PARES BAJOSIncapaz de mantener permeable y proteger la VAMonitoría de la respiraciónLesión V (oftálmica): daña reflejo protector córnea

EDEMA DE LA MUCOSAExtubar luego de descartar edema VAEpinefrina racémicaMacroglosiaSalvador: Máscara laríngea, cricotirotomía o traqueostomía

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL

NEUMOENCÉFALOLuego de craniectomía: posición sentadoDrenaje LCRNeumoencéfalo a tensiónDiagnóstico: TAC, Rx

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL

EMBOLISMO AÉREO VENOSOPueden hacer edema pulmonar postoperatorioForamen oval permeable: déficit neurológico, alteración conciencia y anormalidades cardiacas

COMPLICACIONES ENDOCRINAS: Insuficiencia cortico-adrenal Hipotiroidismo Diabetes insípida:Diabetes insípida:- 10- 20% pacientes- Orina 4- 14 L/día- Deshidratación, hipernatremia, mOsm sérica > 300 mOsm/Kg, mOsm/kg urinaria < 200 mOsm/kg, densidad < 1.005- Tratamiento: hidratación, suplementación hormonal

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN RESECCIÓN TUMOR PITUITARIATUMOR PITUITARIA

RINORREA:Después de resección transesfenoidalResolución espontáneaSignos de infección: antibióticos y reparación quirúrgica

OBSTRUCCIÓN DE LA VA:Sangrado y acumulación de secreciones

NVPO

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR PITUITARIARESECCIÓN TUMOR PITUITARIA

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC

EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOEDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOMasiva descarga simpática por aumento PIC: lesiones hipotalámicasVasoconstricción sistémica, falla VI, congestión pulmonar, vasoconstricción venosa pulmonar y aumento permeabilidad capilar pulmonarTratamiento:- Reducir PIC- Reducir hiperactividad simpática- Soporte respiratorio- Inotrópicos a necesidad

COMPLICACIONES DESPUÉS COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TECDE CX DE TEC

SECRECIÓN INAPROPIADA HORMONA ANTIDIURÉTICAHiponatremia dilucionalDisminuída osmolaridad séricaAumento osmolaridad urinariaDisminución gasto urinarioTratamiento: Restricción de agua, diuréticos, salino hipertónicoCorrección sodio: 12 mEq/L/día

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC

LESIÓN MEDULA ESPINAL15% TEC¿Esteroides?Shock medular-Primera semana (líquidos, inotrópicos y vasopresores)-Fase crónica: analgesia, evitar hiperreflexia autonómica

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC

MONITORÍA CARDIOVASCULAR YRESPIRATORIADescartar otros traumas:-Neumotórax-Hemorragia intra-abdominal o retroperitoneal-Embolismo graso

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC

PREVENCIÓN LESIÓN SECUNDARIAHipotensiónHipoxiaHipertermiaHiperglicemia/hipoglicemiaAumento PICNVPODolorConvulsionesHipercapniaAlteración drenaje venoso

TRASTORNOS COAGULACIÓNLiberación de tromboplastinaTrombocitopeniaDisminución protrombina, plasminógenoAumento productos degradación fibrina

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA

VASOESPASMO30%, 4- 14 díasRiesgo:- Sangre alrededor polígono Willis- Cerebro perdedor sal POP- Uso preoperatorio antifibrinolíticosTratamiento: Nimodipino, Triple H

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA

HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVAAlteración estado de concienciaDx: TACTto: Ventriculostomía

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA• Hiponatremia: Cerebro perdedor de sal SIADH

• Diabetes insípida• Hematomas intracraneales• Profilaxis convulsiones• Edema pulmonar neurogénico• TVP y TEP• Complicaciones cardiacas

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEABLACIÓN DE ABLACIÓN DE MAVMAV

VasoespasmoHidrocefaliaConvulsionesSíndrome hiperperfusión cerebral

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA

HSAHICIsquemia e infarto cerebralSindrome reperfusiónConvulsionesEmbolismo pulmonarReacciones al contrastePermeabilidad VA y PPC

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA

HEMORRAGIA CEREBRALPerforación de vasoHiperemiaTto:- Observación y seguimiento- Taponamiento cateter- Revertir anticoagulación, profilaxis convulsiones, analgesia, antiemético, LEV y hemoderivados- Cirugía emergente

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA

ISQUEMIA CEREBRALCausas:- Obstrucción drenaje venoso- Oclusión arterias alrededor- Inyección papaverina: vasoespasmoClínica: focalización, afasia, náusea, vómito, convulsionesTrombolisis intravenosa contraindicada

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

ISQUEMIA CARDIACA E INFARTOPrincipal causa de mortalidadAumenta riesgo: taquicardia, hipertensión, hipotensiónAlfa agonistas

OCLUSIÓN ARTERIACARÓTIDA

OPERADA• Causa isquemia

cerebral POP• Estudio doppler• Reexploración

quirúrgica

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

SINDROMEHIPERPERFUSIÓNCEREBRALEstenosis carotídea severa e HTANitroprusiato, esmolol

HIPOTENSIÓN• Hipoperfusión

cerebral y cardiaca• Riesgo trombo• LEV y alfa-agonistas

OBSTRUCCIÓN DE LA VA

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA

DISCECTOMÍA CERVICALANTERIORPrevenir tos y esfuerzoManejo de VAEvaluación Nervio laríngeo recurrente

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA

CORPECTOMÍA YESTABILIZACIÓNCERVICAL ANTERIORMás invasivo, más prolongado, más LEVMás edema VA

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA

RESECCIÓN TRANSORALDE ODONTOIDES YFUSIÓN OCCIPITOCERVICALEdema faríngeoIntubación por varios días

COLUMNA CERVICAL

POSTERIOR• Posición• Edema VA• Función

respiratoria

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA

CIRUGÍA ESCOLIOSISPosición prono, lateral o combinadoNeuropatía óptico-isquémica:- Hipotensión intraoperatoria- Disminución agudeza visual y defecto campo visualDisfunción respiratoriaHemorragia POPFunción neurológica central y periférica

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL

TUMORES MÉDULA ESPINALEdema médula hasta 24 horas POPDisfunción respiratoriaMonitoría respiratoria en UCI

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL

TRAUMA RAQUIMEDULARSimpatectomíaDenervación músculo-esqueléticaInmovilizaciónInstrumentación crónicaDisminución fuerza respiratoriaTraumas coexistentes

COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL

TRAUMA RAQUIMEDULAR:Evitar succinilcolinaHiperreflexia autonómica:- Estimulo doloroso por debajo del nivel lesión en paciente simpatectomía arriba T6- Riesgo mayor 4ta semana post-trauma- Prevenida o atenuada por anestesia regional o general profunda- Bloqueadores alfa y beta

CUIDADO RESPIRATORIO

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA

TRAQUEOSTOMÍA Traqueotomía temprana: 2- 3er día- Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y mortalidad Indicaciones:- Lesión neurológica severa- Ausencia reflejos protectores VA- Incapacidad proteger VA y manejo secreciones- Estado vegetativo

TRAQUEOSTOMÍA

Lesión cervical arriba C5Emergencia: TEC + fracturas faciales: dificultad de ventilaciónTraqueostomía vs intubación endotraqueal

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Vasoespasmo cerebralHipotensión autonómica (shock neurogénico)Endarterectomía carotídea, TEC: hipotensión, hipertensiónHipertensión post craneotomía

CUIDADO NEUROCRÍTICO

GENERALIDADESObjetiviza las decisiones Prevención lesión secundariaMonitoria global:

Función cardiovascularFunción respiratoriaFunción renalFunción hematológicaElectrolitos y nutrición

Injuria secundariaInjuria sistémica

Hipotensión Hipoxemia Anemia Hipo – hipercapnia Hipertermia Hipo – hiperglicemia Hiponatremia SRIS

Injuria neurológica Aumento PIC Herniación Vasoespasmo Hematoma Convulsiones Infección Hiperemia

Monitoría

Presión arterial PVC - PCAP Gases arteriales Temperatura Pulso oximetría Capnografía

Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes

Oxigenación SjvO2

Presión tisular O2

Espectroscopía infrarojos Metabolismo

Microdiálisis Actividad eléctrica EEG PIC

Sistémica Cerebral

Historia clínicaExamen físico:

Nivel de concienciaPares craneanosFuerza muscularReflejos tendinososRespuesta plantarNivel sensitivo y motorEscala de coma GlasgowClasificación de Hunt y Hess

Anesthesia and Neurosurgery Cap 30. pag 625 - 66

CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO

FUERZA MUSCULARGRADO DESCRIPCIÓN

0/5 Ningún movimiento

1/5 Contracción visible, sin movimiento

2/5 Movimiento muscular, pero no contra gravedad

3/5 Movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia

4/5 Movimiento contra resistencia, pero menos de lo normal

5/5 Fuerza normal

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

GRADO DESCRIPCIÓN0 Ausente

+ Hipoactivo

++ Normal

+++ Hiperactivo sin clonus

++++ Hiperactivo con clonus

REFLEJOS TENDINOSOS

CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICORespuesta ocular

Espontáneo 4

A la orden 3

Al dolor 2

No abre 1

Respuestamotora

obedece 6

Localiza dolor 5

Flexión por retirada 4

Flexión anormal 3

Extensión 2

No responde 1

Respuesta verbal

Orientado 5

Desorientado 4

Palabras inapropiadas 3

Incomprensible 2

No responde 1

CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO

Hunt y Hess

GRADO TAC

1 Ningún sangrado detectado

2 Sangrado subaracnoideo difuso con diámetro vertical < 1 mm

3 Sangrado subaracnoideo más grande o coágulo localizado. Con diámetro vertical > 1 mm

4 Sangrado intracerebral o intraventricular con difuso o no sangrado subaracnoideo

CUIDADO NEUROCRÍTICOIMAGENOLÓGICO (TAC)

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICOFederación Mundial de Neurocirujanos

N Engl J Med 2006;354:387-96

VASOESPASMO (HSAE)• > 200 ml/seg• 140-200 ml/seg (sospecha)• Índice de Lindegaard ≥ 3

• FV max (ACM) / FV max (ACI)

• Detección microémbolos• Dx muerte cerebral• Vasorreactividad• Efecto de masa unilateral

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

DOPPLER TRANSCRANEANO

CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA DE PIC

No nivel I. National Traumatic Coma Data Bank≥ 20 mmHg: Predictor de pobre resultado

Brain Trauma Foundation• TEC severo (Glasgow 3 – 8) y

• TAC anormal (II) ó• TAC normal y dos de los siguientes (III)

• Edad ≥ 40 años• Presión sistólica ≤ 90 mmHg• Alteración motora

60% elevan PIC

Anesth Analg 2008;106:240 –8JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007

CUIDADO NEUROCRÍTICOACTIVIDAD NEURONAL

ACTIVIDAD NEURONALEEG

Detectar hipoxia / isquemiaActividad convulsivaMuerte cerebralTitulación de medicamentos

PESS:Monitoría isquemia global o focalMuerte cerebralLocalizar lesiones

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

MONITORÍA HEMODINÁMICA

PPC = PAM – PICAutorregulación alteradaGarantizar PPC > 70 mmHgIniciar tratamiento si PIC > 20 mmHg

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA HEMODINÁMICA

SATURACIÓN VENOSA YUGULAR (SJVO2)

• Oximetría continua (55 - 70% )• Balance aporte - consumo• Vena yugular dominante ( PIC )• Medición indirecta del FSC• SjvO2 ≤ 50%

Entrega O2

Consumo O2

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538Diferencia AV

•

MONITORÍA VENTILATORIAAutorregulación alteradaHiperventilación:

Indicada:Cortos periodosHTEC refractaria

Formas de monitoría:ETCO2

Gases arteriales

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

Evitar hipoxiapH dentro de lo normal

Evitar hiperventilación profilácticaNormocapnia

CUIDADO NEUROCRÍTICO

CUIDADO NEUROCRÍTICO

MONITORÍA HIDROELECTROLÍTICALímites 280-295 mOsm/LHipertonicidad:

Diabetes insípidaHiperglicemia Iatrogénica:

ManitolSS hipertónica

Hipotonicidad:Cerebro perdedor de salSIADH

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

SODIO Corrección hiponatremia

• Hasta 130 mEq/L• a 1-2 mEq/Lt/hr• No más de 12 mEq/L/día• SS 3% 1-2 ml/kg/h

Hipernatremia >150 mEq/LtDéficit agua = 0,6 x peso (140/Na pte)disminuir 1 mEq/L /horaSi crónica o desconocida: disminuir 0.5 mEq/L /horaPromedio 10 mEq/L díaLlevar a 145 mEq/L

OTRAS MEDIDAS

NutriciónProfilaxis TVP (3 – 23%) inicio 72 hrs POPProfilaxis úlceras gástricasLaxantesPONVPosiciónControl de infecciones (cateter)

CUIDADO NEUROCRÍTICO