Lumbalgia, ¿qué hay de evidente en la evidencia?

LUMBALGÍA: ¿QUÉ HAY DE EVIDENTE EN LA EVIDENCIA?

Dr. Miquel Morera MFyC Dra. Marina Ruivo R4 de MFyC

C.S Algemesí - HLR

Planteamiento. Lluvia de ideas…

1. Paracetamol universal?2. AINEs todos iguales?3. Tipos: es necesario diferenciar?4. EC: Rx, RM decisiones…5. Papel de la E.F6. Negociación del dx7. Etico-legal

FUENTES: Cochrane, Up to date, guías de práctica clínica….

¿?

Epidemiología…

2ª motivo de consulta más frecuente en USA 84% de los adultos tiene lumbalgía alguna vez en su vida Coste en USA: > 100 billones/año Impacto en la vida diaria:

72% dejó de hacer ejercicio 60% actv. Vida diaria 46% sexo

En la mayoría agudo y autolimitado y no necesita ttos específicos 4-12 semanas

Algunos es crónico y/o recurrente >12 semanas <5% 2ª a enf. sistémica en A.P.: cáncer, fractura,

infección, enf. visceral, espondilitis inflamatoria

Pronostico (I)

“..es excelente…” no conlleva discapacidad 1/3 ptes con lumbalgia busca ayuda medica 90% de recupera en 2 semanas 90% de los que consultan en A.P. no vuelven a

consultar en el siguiente mes Factores predictores:

1. Psicosociales: sobre todo de la duración del cuadro

Mejores expectativas mejor recuperación ¿quiropráctica/acupuntura/masajes?

Pero no mejor pronostico

2. Estudios con gemelos: genética cambios degenerativos

Pronostico (II)

Clasificar pacientes en cuanto a riesgo de cronicidad: (in Foster NE et al, Effect of stratified care low back pain in family practice, Ann Fam Med 2014; 12: 102)

bajo, moderado y alto1. Actividad diaria2. Irradiación a MMII3. Otros dolores4. Depresión5. Ansiedad6. Miedo7. Carácter gruñón

¿Formas de dolor lumbar: es necesario diferenciarlas? (I)

“…los médicos deberían evitar el uso de términos que impliquen un significado de deterioro…”

Necesario descartar enf. sistémica, neurológica y enf. psicológica

Terminología: Radiológicos: espondilosis, espondilolistesis, espondilolisis,

degeneración discal- osteofitos, invasion canal medular, herniación impt. por determinar ya que las alt. ligamentosas y musc. Serán igualmente importantes

Físicos: lordosis, anquilosis, cifosis Neurológicos: claudicación, radiculopatía (L5-S1), ciática, sd.

Cola de caballo Clínicos: Sd. Piriforme, sacroilitis.

Descartar enfermedad sistémica (I)

Historia de cáncer > 50 años Perdida inexplicable de peso Duración > 1 mes Dolor nocturno Historia de aneurisma de aorta abdominal Medic. parenteral/infec. piel/ ITU/ fiebre

infeccioso Espondilitis Anquilosante: varón 40 años

Descartar enfermedad sistémica (II)

Fuente: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986; 1:328

Exploración física

Inspección anomalías anatómicas Movilidad flexio. y extension predecir resp. terapéutica Palpación sensible (pero no especifico) infección Elevar MMII radiculopatia, hernia discal (sensible pero

no especifico) ROTs Pulsos

Signos de Waddell: en ptes con lumbalgía crónica, alta reactividad a la exploración física no presente en actividad espontanea- vestirse y subir a la camilla. Indicativo de causa psicológica.

Exploraciones complementarias (I) “En las primeras 4 a 6 semanas no esta

justificado, a menos que hay clínica neurológica o sospecha d etología sistémica”

“American College of Physicians and the American Pain Society (2007): “Los médicos no deben solicitar de forma rutinaria imágenes u otras pruebas diagnosticas para el diagnostico del lumbago en pacientes sin clínica especifica.”

Exploraciones complementarias (II) Radiografía:

1. Falta de mejoría entre las 4 y las 6 semanas

Rx lumbar AP y lateral Objetivo: tumor, infección, inestabilidad,

espondiloartropatía, espondilolsitesis. Resonancia Magnética

1. Déficits neurológicos progresivos 2. Alta sospecha de cáncer3. Persistencia de dolor >12 semanas

Exploraciones complementarias (III) Analítica sólo si sospecha de causa

reumatológica: Rigidez matutina Mejora con ejercicio Mejoría con AINEs Varios episodios aulimitados Dolor focalizado en cadera Enf. Inflamatoria sistémica

VSG, RF, HLA-B27, PCR.

Indicación de derivación

Sd. Cola de caballo Compresión medular URGENCIA! Síntomas espinales progresivos o

severos Si tras 4-6 semanas de tto conservador:

Déficit motor, Ciática persistente, Déficit sensitivo, ROTs abolidos, Dolor a la extensión MMII,

Algoritmo

¿Ciática?

NOSÍ

Dolor simple 60%• <50años• No signos enf.

Sist• No hx cáncer

Complicado sin Radiculopatia 37%• >50años• No signos enf.

Sist(Tº, peso, neo, hematuria,

adenopatías, drogas parenterales)

Radiculopatia 3%• E.F.

Urgencias <1%• Retención de orina• Anestesia en silla de

montar• Alt. Neuro. Bilaterales• Alt. Motoras

progresivasTto

conservador 4-6 semanas

Mejoría

STOP

No mejoría

Rx simple y VSG

•TC o RM•Alta sospecha de neo•Fiebre

•Seguimiento cercano

Mejoría4-6 sem

No mejoría O

Sint. neurológicos

STOP•TC o RM según disponibilidad•Criterios de dolor subagudo

TC o RM urgentes

para descartar compresi

ón

Adaptado de Wheeler GS et all, Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. UpToDate, 2014

Trataaammiienntosss (I)…1. FARMACOLOGICO

a) Paracetamolb) Relajantes muscularesc) Opioidesd) Glucocorticoidese) Gabapentinaf) Duloxetinag) TOPICO:

I. Parches de lidocaínaII. Crema de diclofenacoIII. Crema de capsinina

h) INYECCIONES:I. Anestesia local con cortis.II. Mezclas con oxigeno-ozonoIII. Toxina botulinicaIV. TNF-alfa

2. EJERCICIO

3. OTROS:a) Quiroprácticosb) Osteópatasc) Masajes

d) Yogae) Pilates

4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura b) Calor y frioc) Corsés, tracción, suportes

lumbaresd) Colchón: medianamente firmee) Educación del pacientef) Escuela de espalda (“Back

schools”)g) Terapia cognitiva h) Lower-level laser therapyi) Untrasonidoj) Short-wave diathermyk) TENS (Transutaneous Electrical

Nerve Stimulation) l) PENS, percutáneo

Trataaammiienntosss (II)…1. FARMACOLOGICO

a) Paracetamol

b) Relajantes musculares

c) Opioides

d) Glucocorticoides

e) Gabapentina

f) Duloxetina (anti-dpr. Aprobado en 2012 por la FDA USA) ¡quizás en pte depr.!????

g) TOPICO:

I. Parches de lidocaína

II. Crema de diclofenaco

III. Crema de capsinina

h) INYECCIONES:

a) Anestesia local con cortis.

b) Mezclas con oxigeno-ozono

c) Toxina botulinica

d) TNF-alfa

“La combinación de relajante muscular y de AINE la demostrado más eficacia en control de síntomas”

2. EJERCICIO: no ha demostrado beneficio PERO posiblemente ayuda a prevenir evidencia 1ª

3. OTROS:

a) Quiroprácticos : países con escuelas de Quiro. sí ha demostrado beneficio)

b) Osteópatas

c) Masajes

d) Yoga

e) Pilates

“Las expectativas del paciente juegan un papel importante” ¿La sugestión?

4. NO FARMACOLOGICO:a) Acupuntura

b) Calor y frio “Evidencia moderada de reducción el dolor”

c) Corsés, tracción, suportes lumbares

d) Colchón: medianamente firme

e) Educación del paciente

f) Escuela de espalda (“Back schools”)

g) Terapia cognitiva

h) Lower-level laser therapy

i) Untrasonido

j) Short-wave diathermy

k) TENS (Transutaneous Electrical Nerve Stimulation)

l) PENS, percutaneo

Efectos secundarios

ADVERTENCIA: COX-2: riesgo gastro. y cardio. AINES, CORTICOIDES: gastro, HTA OPIOIDES: ojo en ptes crónicos, abuso,

adicción, f(x) renal, estreñimiento, RELAJANTES: Sedación, caías en

ancianos BENZODIAZEPINAS: adicción

¿Paracetamol: tratamiento universal?

(In english: acetominophen) Evidencia 2B Apoyado más por experiencia en su uso que por evidencia Características:

Hepatotoxicidad 4gramos/24horas

Todos los fármacos evidencia 2B y los relajantes 2C

Todos los tratamientos no farmacológicos 2B y determinadas IQ 2C

¿AINEs todos iguales?

Ninguno ha demostrado superioridad respeto a otro

Ojo: en España usamos dosis más altas Naproxeno: 220 mg/12h Ibuprofeno: 200 mg/8h

Valor del ejercicio

Ejercicio intenso malo Ejercicio moderado bueno Todos los programas incluyen:

flexibilidad y estiramientos

Negociar diagnostico y tto

“Objetivo del tratamiento debería ser mejoría de la funcionalidad

más que la reducción del dolor”

¿Valorar funcionalidad? Intensidad del dolor Incapacidad en la pasada semana Interferencia para el autocuidado y con las tareas domesticas Imposibilidad para hacer ejercicio Pensar con claridad Apetito Vitalidad Uso de analgésicos Califique su estado actual de salud

Ancianos miedo a andar más caídas Trabajo

Cambiar de puesto de trabajo no ha demostrado mejoría Recomendaciones ergonómicas Indicado regresar al trabajo ansiedad anticipatoria 6 meses de baja probabilidad de volver al trabajo es del 50%

Cuestiones etico-legales

Incapacidad Temporal Jubilaciones Mutua

Bibliografía

UpToDate 2014, “low back pain”:1) Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain

in adults2) Treatment of acute low back pain3) Subacute and chronic low back pain: Pharmacologic and

noninterventional treatment4) Treatment of persistent pain in older adults5) Subacute and chronic low back pain: Nonsurgical

intervencional treatment6) Exercise-based therapy for low back pain7) Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment8) Diagnostic testing for low back pain9) Occupational low back pain: Evaluation10) Occupational low back pain: Treatement

FIN

Gracias por vuestra atención