Iafrate.La colonscopia virtuale. ASMaD 2009

La colonscopia virtuale

Franco Iafrate Responsabile del Servizio di Colonscopia Virtuale

Dipartimento di Scienze Radiologiche “Sapienza” Università di Roma

francoiafrate@gmail.com

•  CV: introdotta nel 1994 da D. Vining •  TC volumetrica di un colon preparato e disteso da aria •  Ricostruzione dei dati con algoritmi dedicati 3D

3

Dieta preliminare

Vietati: frutta, verdura, alimenti integrali, legumi, pasta, latte, yogurt e formaggi

Consentiti: uova, carni rosse o bianche (meglio se tritate), pesce, brodo, spremute o succhi di frutta passati, omogeneizzati. Condimenti: olio, burro, margarina, sale, passata di pomodoro.

Dieta priva di scorie e latticini da 3 gg prima dell’esame

…e si possa effettuare

anche senza preparazione intestinale

5

Marcatura delle “Feci”

6

Marcatura delle “Feci”

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005

Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005

Rosman et al, Am J Med, 2007

Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -

Colografia TC: risulta/ e indicazioni 

POLIPI 

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005

Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005

Rosman et al, Am J Med, 2007

Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -

Tutti polipi - 70% [CI, 53%-87%] -

> 10 mm 93% [CI, 73%-98% ]

85% [CI, 79%-91% ]

82% [CI, 0.76-0.88]

6-9 mm 86% [CI, 75%-93%]

70% [CI, 55%-84%]

63% [CI, 0.52-0.75]

< 6 mm - 48% [CI, 25%-70%]

56% [CI, 0.42-0.70]

Colografia TC: risulta/ e indicazioni 

SPECIFICITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005

Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005

Tutti polipi - 86% [CI, 84%-88%]

> 10 mm 97% [CI, 95%-99%]

97% [CI, 96%-97%]

6-9 mm 86% [CI, 76%-93%]

93% [CI, 91%-95%]

< 6 mm - 91% [CI, 89%-95%]

Colografia TC: risultati e indicazioni

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE

≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN 65% 78% 84% 87% 90% 90%

IMPACT - 84% 86% 88% 90% 91% SPECIFICITA’ PER PAZIENTE

ACRIN 89% 88% 87% 87% 86% 86%

IMPACT - 90% 89% 87% 85% 85%

CLISMA A DOPPIO CONTRASTO Autore Dimensioni polipo Sensibilità Specificità

Winawer, 2000 Qualunque 38% 86%

Johnson, 2003 5-9 mm 44% - > 10 mm 45% 99 -100%

Rockey, 2005 > 5 mm 41% 82%

> 10 mm 48% 90%

La CV è il secondo miglior test diagnostico per il colon

dopo la colonscopia !!!

La sensibilità per il CCR e per i polipi

è nettamente superiore rispetto al FOBT,

alla sigmoidoscopia e al clisma del colon

Quali sono le indicazioni per la CV ?

- Colonscopia incompleta -  Pz anziano / condizioni generali precarie -  Malattia diverticolare -  Screening del CCR -  Sorveglianza -  FOBT + -  IBD (Crohn, colite ulcerosa)

-  Soggetti (M/F) a rischio medio

ESCLUSI:

-  Soggetti a rischio più alto della media

(storia familiare; RR 2-4 volte più alto)

-  Sindromi genetiche (FAP; HNPCC)

-  Malattie infiammatorie croniche intestinali

…VC is currently a credible alternative screening method and should be considered as a reasonable alternative to the other CRC screening tests when a patient is unable or unwilling to undergo conventional colonoscopy …

onsensus Statement, “VC meeting”, Boston, AJR 2005

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  Asia Pacific consensus recommendations •  CV non preferita (II scelta)

•  Am Coll Gastroenterologists •  CV in chi rifiuta la CC o CC incompleta

CV e screening del CCR

•  Sondaggio raccomandazioni MMG •  CC (95%) o FOBT (80%); minoranza CV (5%)*

*Am J Prev Med, 2009

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  SIGGAR (UK), dati non ancora disponibili

CV vs sigmoidoscopia, FOBT, ImHb; soggetti asintomatici, rischio medio; n=300; Target: polipi adenomatosi

RCT; 2 bracci (CV vs CC; CV vs clisma); >5000 pazienti sintomatici; Target: CCR

CV vs CC; soggetti asintomatici a rischio più alto della media (familiarità; FOBT+); n=934; Target: polipi adenomatosi

•  IMPACT (I), JAMA, Giu 2009

•  Munich (D), GUT, Gen 2009

•  ACRIN (USA), NEJM, Sett 2008 CV vs CC; soggetti asintomatici, rischio medio; n=2531; Target: polipi adenomatosi

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

SENSIBILITA’ PER PAZIENTE

Tutti ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 65% 78% 84% 87% 90% 90%

IMPACT - - 85% 86% 88% 91% 91%

Munich 84% 91% - - - - 92%

SPECIFICITA’ PER PAZIENTE

ACRIN - 89% 88% 87% 87% 86% 86%

IMPACT - - 88% 87% 86% 85% 85%

Munich 47% 93% - - - - 98%

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

VPP PER PAZIENTE

All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%

VPP PER PAZIENTE

All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23% IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Un basso VPP implica:

•  CC non necessarie

•  Discomfort del Paziente

•  Rischio di complicanze

•  Costi aggiuntivi

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

VPP PER PAZIENTE

All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Università del Wisconsin (USA)

-  VPP, 91.5% -  Tasso di colonscopie: 6.4%

Università di Seoul (Corea del Sud)

-  VPP, 92% (>10 mm) -  VPP, 69% (> 6 mm)

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

VPP PER PAZIENTE

All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm

ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%

IMPACT - - 62% - - - -

Munich 48% - 70% - - - 79%

VPN PER PAZIENTE

ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%

IMPACT - - 96% - - - -

Munich 84% - 98% - - - 99%

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La questione dei polipi piccoli (<5mm)

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

ADENOMA AVANZATO

•  Istologia villosa

•  HGD

•  90% >10 mm

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Prevalenza adenomi avanzati

Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm >10

mm Totale

Pickhardt (n=1233) 0,08% 0,5% 0,6% 3,9% 4,5% Kim (n=3163) 0,09% 0,3% 0,4% 3,3% 3,7% Lieberman (n=13992) 0,3% 0,4% 0,8% 5,3% 6% Rex (n=10780) 0,2% 0,6% 0,7% 5,7% 6,4%

Dati cumulativi (n=29168)

0,3% 0,4% 0,7% 4,9% 5,6%

*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Frequenza di cancro in lesioni <10 mm Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm Pickhardt (n=1233) 0% 0% 0% Kim (n=3163) 0% 0% 0% Lieberman (n=13992) 0,03% 0,2% 0,06% Rex (n=10780) 0,05% 0% 0,04%

Dati cumulativi (n=29168) 0,04% 0,07% 0,04%

*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Se non identifichiamo un polipo alla CV, quale è il rischio associato di CCR a 10 anni ?

Una colonscopia e polipectomia per i polipi…

•  ≤5 mm è estremamente INEFFICIENTE

•  ≥10 mm è altamente EFFICACE

•  6-9 mm: è costo/efficace, ma…

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

…e le lesioni “piatte” ?

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

1)  Definizione: lesioni piatte: altezza <½ diametro

2)  Prevalenza lesioni non polipoidi,

9.35%

•  Screening

5.84%

3)  ”Completamente piatte, estremamente rare"

4)  Dimensione media lesioni avanzate: ≈16 mm

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  Analisi retrospettiva dati ACRIN (≈2600 soggetti)

•  Definizione “piatto”: H/W ≤50%; H≤3mm

Risultati

•  374 adenomi/adenoca ≥5mm

•  19 (0,75%) piatti; dimensioni medie = 9mm

•  8/19 (42%) adenomi avanzati

•  CV: sensibilità 68% (>10mm, 67%)

analisi retrospettiva, 89% J Fidler, presented at ACRIN meeting, October 1st, 2009

CV e LESIONI PIATTE

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

EFFICACIA COMPLIANCE

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

EFFICACIA X ADESIONE = EFFICIENZA

76% 18% 14%

TASSO PREVENZIONE

CCR

COLONSCOPIA

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

76% 9% 7%

62% 12% 7%

4% COLONSCOPIA VIRTUALE

COLONSCOPIA

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Adesione alla CV nello screening

?

Perché a nessuno piace stare in una posizione compromettente…

…e nonostante la

metodica sia la

preferita dai

pazienti

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

SICUREZZA

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

CV, perforazioni: < 0.001% PICKHARDT, Radiology 2006

BURLING, Radiology 2006 SOSNA, Radiology 2006

CC, perforazioni: < 0.05-0,1% NELSON, Gastr End 2002

ANDERSON, Am J Gastroenterol 2000 GATTO, J Natl Cancer Inst 2003

Complicanze

…e sia SICURA

21 Novembre 2006

…e sia SICURA Radiation exposure: 1 – Double acquisition (prone + supine) mandatory Chen et al. AJR, 1999 – Fletcher et al. Radiology, 2001

2 – Trend to use narrower collimations Van Gelder, Radiology 2002

2002 survey Median effective dose: 8.8 mSv

Risk of inducing cancer in 50 y.o. = 0.02% Van Gelder, Radiology 2002

•  Lifelong CRC risk: 6%

•  CRC related mortality: 3%

2008 survey Median effective dose: •  Screening 5.6 mSv

•  Symptomatic 9.1 mSv

Liedenbaum, Eur Radiol 2008

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Alcuni fatti ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI

Esposizione media annua ~2.5-3.0 mSv

CV, protocolli attuali ~5-6 mSv

CV (nuove tecnologie) <2 mSv

Esposizione annua equipaggi aerei ~2-5 mSv

Esposizione piloti (vita lavorativa) ~80 mSv

Among airline cabin crew in Europe, there was no increase in mortality that could be attributed to cosmic radiation or other occupational exposures to any substantial extent

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  7 studi principali (5 USA; 1 Canada; 1 Italia)

•  6/7 modello di Markov

•  Ipotesi: coorte di individui (50 aa) in screening a intervalli regolari; colonscopia e polipectomia

Studi di costo/efficacia

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  5 in favore della CC

•  Variabili principali: •  costo dell’esame (CV/CC <0,7) •  adesione dei soggetti (ipotizzata uguale) •  costi variabili tra diversi sistemi sanitari •  necessità di dati “reali”

Studi di costo/efficacia

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Reperti extra-colici •  Non considerati in alcuna delle analisi economiche •  L’evidenza suggerisce un lieve incremento dei

costi

Cosa altro?

Nr Pz Costo totale Costo addizionale/Pz

Hara, 2000 264 $7,324 $28

Gluecker, 2003 681 $23,380.59 $34

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Lo screening con CV è più costo/efficace della colonscopia, grazie alla maggiore efficacia nella prevenzione simultanea del CCR e dell’AAA

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

•  La CV è un test di screening “ufficiale” per il

CCR •  soggetti asintomatici a rischio medio; da 50aa; ogni 5aa

•  adesione non nota; solo modelli di costo/efficacia

•  screening opportunistico

CONCLUSIONI

La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto

Quando i fatti cambiano, io cambio opinione. E lei signore?

John Maynard Keynes, Economista (1883-1946)

•  A parte le indicazioni “tradizionali” (colonscopia incompleta,

pazienti anziani e defedati, malattia diverticolare)…

…la CV è attualmente un test di screening “ufficiale” per lo screening del CCR

•  attraente per la popolazione

•  adesione da valutare

•  Radiologi: •  Addestramento e apparecchiature •  CAD e teleradiologia

•  Gastroenterologi: •  Selezione pazienti e stratificazione del rischio

Dott. A. Stagnitti Dott. A.Pichi

Dott.P.Baldassari Dott.ssa M.Ciolina Dott.ssa M.Iannitti

Servizio di Colonscopia Virtuale Dipartimento di Scienze Radiologiche

“Sapienza” Università di Roma francoiafrate@gmail.com