Fiebre y exantema

FIEBREY

EXANTEMA

Diego Bautista LozanoResidente de pediatría H. U. Getafe / C. S. El Greco

Marzo 2013

Es un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en servicios de urgencia.

Su diagnóstico etiológico es crucial tanto para los pacientes como para todas aquellas personas que forman parte de su entorno.

Existe dificultad para establecer un diagnóstico etiológico.

Genera gran preocupación en las madres.

Y en ocasiones:Genera preocupación en los médicos.

¿POR QUÉ ESTA SESIÓN?

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los exantemas que presentan los niños son de etiología viral, específicos o inespecíficos y habitualmente autolimitados en su evolución.

No siempre es necesario conocer la etiología concreta (salvo en situaciones especiales como inmunosupresión, embarazo, etc.).

En la mayoría de los casos los pacientes reciben el diagnóstico de exantema vírico inespecífico.

EN OCASIONES PODEMOS QUEDAR BIEN.

SIN EMBARGO…

INTRODUCCIÓN

1. Primera enfermedad

2. Segunda enfermedad

3. Tercera enfermedad

4. Cuarta enfermedad

5. Quinta enfermedad

6. Sexta enfermedad

1. Sarampión

2. Escarlatina

3. Rubeola

4. Síndrome de la piel escaldada estafilocócica

5. Eritema infeccioso (Parvovirus B19)

6. Exantema súbito

Enfermedades exantemáticas clásicas Actualidad

Los exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas.

FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA

Las causas de fiebre y lesiones cutáneas son múltiples, el objetivo en urgencias es reconocer precozmente aquellas entidades que pueden suponer un compromiso vital.

Por tanto en la evaluación inicial debemos determinar:

La estabilidad clínica y determinar si el paciente

necesita medidas de soporte inmediato.

La necesidad de iniciar tratamiento antibiótico urgente

(sospecha de meningococemia o shock séptico).

La necesidad de establecer aislamiento.

FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA

HISTORIA CLÍNICA Es importante a la hora de valorar un

exantema una buena anamnesis que oriente respecto al agente causal. Edad y estado de inmunización. Síntomas previos y orden de aparición de los

mismos. Síntomas concomitantes con el exantema. Antecedentes de exposición a otros enfermos,

alérgenos, drogas, animales, etc. Viajes dentro y fuera del país o contactos con

extranjeros. Tiempo y forma de aparición del exantema. Prurito, ardor, etc. Momento epidemiológico local.

FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales y estado general. Síntomas asociados (CVA, odinofagia, signos cardiacos

o respiratorios, etc.) Signos de irritación meníngea o afectación

neurológica. Búsqueda de adenopatías y megalias. Signos de artritis. Examen detallado de toda la piel, incluyendo la

cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.

Tipo de lesión/es presentes: mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, pústula, quiste, habón.

Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.

.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma. Recuento plaquetario y estudio de

coagulación. Hepatograma. Cultivo faríngeo, hemocultivo. Serología específica. Interconsultas pertinentes: cardiología,

infectología. Biopsia cutánea. Otras.

FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA

CASO CLÍNICO 1

Niña de 19 meses. Correctamente vacunada según calendario de la

CM. Fiebre de 2 días de evolución (máx. 38,3). Tos y mocos. EF: BEG, contenta; Constantes y TA normales.

ACP: normal. ORL: faringe hiperémica.

CASO CLÍNICO 1

EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO

En general no es necesario el diagnóstico etiológico.

Enterovirus y adenovirus son los agentes más frecuentes.

A menor edad mayor probabilidad de exantema.

Tratamiento sintomático. No requiere tratamiento específico.

CASO CLÍNICO 2

Niño de 2 años y 4 meses. Desde hace 24 horas fiebre (máx. 39,7 ºC),

irritabilidad y rechazo de la alimentación. No antecedentes de interés. EF: BEG, Tª: 39 ºC, resto de constantes

normales. ACP: normal. Normocoloreado, bien hidratado y perfundido. Tímpanos normales, íntegros.

CASO CLÍNICO 2

GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA

Está producida por el VHS-1.

La primoinfección es asintomática en el 95 % de los casos. La forma más frecuente de presentación de la primoinfección herpética es en forma de gingivoestomatitis.

La transmisión se produce de forma directa (saliva) o indirecta (utensilios).

CASO CLÍNICO 2

GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA Clínica:

Periodo de incubación: 1 semana. Fiebre alta. Lesiones orales:

Gingivitis aguda. Pequeñas vesículas en toda la cavidad oral. Úlceras en mucosa. Dolor bucal intenso.

Tratamiento: Valoración individual: Aciclovir (60 mg/kg/día en

4 dosis durante 5-7 días). Tratamiento sintomático.

CASO CLÍNICO 3

Niño de 18 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,9 ºC). Tos, mocos y ojos rojos desde el inicio del

cuadro. La madre refiere que el día anterior algunos

“granos” en el cuello. Hoy: Está mas decaído. EF:

Tª: 40 ºC Irritabilidad.

CASO CLÍNICO 3

SARAMPIÓN Infección viral enantemo-exantemática,

exclusiva del hombre, de alta contagiosidad. Potencialmente grave e inmunoprevenible. Cada año mueren 750.000 niños por

sarampión. No hay un tratamiento específico o terapia

antiviral para el sarampión sin complicaciones.

La mayor parte de los pacientes con sarampión sin complicaciones se recuperarán con descanso y tratamiento de sintomático.

CASO CLÍNICO 3

SARAMPIÓN (Clínica) Periodo de incubación: 7-14 días

tras el contacto con el virus.

Fase prodrómica: duración: 2-4 días Fiebre alta, rinitis, conjuntivitis, tos. Manchas de Koplik (Patognomónicas):

grumos blanco-amarillentos de 1 mm, en mucosa yugal, a nivel de molares.

Microadenopatías laterocervicales múltiples.

CASO CLÍNICO 3

SARAMPIÓN (Clínica) Fase exantemática: Duración: 3 a 5

días. Exantema eritemato-máculo-papular

morbiliforme coincide con nuevo pico febril de 39–41 ºC y empeoramiento clínico.

Cronología cefalocaudal, se completa en 2-3 días.

Fiebre desciende bruscamente 24-48 h después de completarse el exantema. Si persiste es indicio de complicaciones.

Fase de convalecencia: 2-4 semanas. Involuciona en mismo orden de inicio. Manchas ocres. Descamación fina o en “polvo de arroz”.

CASO CLÍNICO 3

SARAMPIÓN (Complicaciones) Las complicaciones más frecuentes son

las respiratorias: Bronconeumonía, laringitis, otitis media de

origen viral o bacteriano (sobreinfección).

Afectación del SNC: Fase aguda de la enfermedad: encefalitis. Años después de padecer la enfermedad:

panencefalitis esclerosante subaguda (infección persistente en SNC) clínicamente deterioro intelectual, cambios de conducta y convulsiones.

CASO CLÍNICO 4

Niño de 23 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7

ºC). Tos y mocos desde que empezó la

guardería. Últimamente está comiendo menos. Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandó

amoxicilina “por la garganta”. “Le ha dado reacción el antibiótico”. EF:

Tª 39 ºC. Constantes normales. BEG, algo decaído. Tímpanos normales. Adenopatías

laterocervicales. Faringe. Piel.

CASO CLÍNICO 4

SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO

VEB. También: CMV, toxoplasma, VIH, VHA. Clínica:

Fiebre, astenia, odinofagia (faringoamigdalitis). Rash tras tratamiento con amoxicilina.

Exploración: Adenopatías, exudado amigdalar extenso (en sábana). Hepatoesplenomegalia. Leve edema en párpados superiores (Signo de Hoagland).

Analítica: Leucocitosis con linfocitosis, >10 % de linfocitos atípicos. Elevación transaminasas. Test Paul Bunnell (detección de acs. heterófilos). Serologías VEB y CMV.

CASO CLÍNICO 4

SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO

Complicaciones: Dificultad respiratoria grave. Rotura esplénica. Alteraciones neurológicas, neumonía intersticial,

miocarditis, anemia hemolítica o aplásica, púrpura trombopénica.

Tratamiento: Sintomático. Reposo.

CASO CLÍNICO 5

Niño de 23 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7

ºC). Tos y mocos desde que empezó la

guardería. Últimamente está comiendo menos. Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandó

amoxicilina “por la garganta”. “Le ha dado reacción el antibiótico”. Hoy afebril, excelente estado general.

EF: Tª 36,4 ºC, Constantes normales. Adenopatías laterocervicales. Faringe eritematosa. Piel.

CASO CLÍNICO 5

EXANTEMA SÚBITO

• VHH-6 (VHH-7).• Meses de primavera y otoño. • De 3 meses a 3 años de edad. (Típico <2

años).• Periodo de incubación: entre 7 y 15 días. • Periodo de fiebre de 3 días con cese

brusco.• Aparición de exantema máculo-papuloso

de origen en tronco y extremidades proximales.

• Adenopatías suboccipitales, diarrea leve, tos…

CASO CLÍNICO 5

EXANTEMA SÚBITO

VHH-6: Latencia en cerebro. Integración cromosómica, dando infección

congénita, transmitida por los padres. 90 % niños seropositivos antes de los 3

años. Convulsiones febriles en niños después de

los 2 años. (33%).

CASO CLÍNICO 6 Niño de 18 meses de edad. Consulta por fiebre alta de 6 días

de evolución. Presenta secreciones conjuntivales. La madre refiere que el niño se

encuentra cada vez peor. EF:

Tª 39,5 ºC, constantes y TA normales. Irritable, regular estado general. Inyección conjuntival bilateral. Lengua aframbuesada. Adenopatía submaxilar derecha (de 2

cm, móvil, no dolorosa a la palpación). Brote maculopapuloso generalizado y

edema en dedos de manos.

CASO CLÍNICO 6 Se decide ingreso debido al mal

estado general.

Extracción de analítica: Leucocitos 13.930/ml (N 8996, L 3308,

E 453). Plaquetas 479.360. HB 11,25 g/dl. PCR 116 mg/L. VSG 56,12 mm. Bil 0,95. GOT/GPT 75,03/106,11 U/L.

CASO CLÍNICO 6

ENFERMEDAD DE KAWASAKI Vasculitis aguda sistémica de etiología

hasta ahora desconocida, con afección predominante de pequeños y medianos vasos.

Tiene especial importancia el compromiso coronario, que aparece en al menos 20 % de los casos no tratados, porcentaje que se reduce al 3 % en casos tratados correctamente.

La enfermedad de Kawasaki es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños en los países desarrollados.

Por ello, es importante conocer las manifestaciones clínicas y las complicaciones de pacientes con enfermedad de Kawasaki en nuestro medio.

CASO CLÍNICO 6

ENFERMEDAD DE KAWASAKI Afecta predominantemente a < de 5 años

(80 % < de 4 años). Epidemiología esporádica o en brotes

primavera/invierno. Criterios diagnósticos:

Fiebre > de 5 días + 4/5 de los siguientes

1) Conjuntivitis bilateral no exudativa.2) Afectaciones de mucosa oral.3) Eritema palmo/plantar ó edema

descamación subungueal.4) Exantema polimorfo.5) Adenopatía cervical: única, dolorosa,

no supurativa, > 1.5 cm.

Conjuntivitis

Lesiones en manos y pies

Descamación subungueal

Afecciones de la mucosa oral

Exantema polimorfo

CASO CLÍNICO 6

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

La afectación cardiaca determina el pronóstico.

Tratamiento:• INGRESO.• Gammaglobulina iv: a 2 mg/kg, a

pasar en 10 h.• AAS: Inicialmente a 80 mg/kg/día, en 4

dosis.

CASO CLÍNICO 7

Niño de 16 meses. Fiebre de 2 días de evolución (máx. 39,2 ºC). Exantema pruriginoso generalizado.

EF: Tª 38,6 ºC. Constantes normales. BEG. ORL y ACP normales. Piel.

CASO CLÍNICO 7

VARICELA Fase prodrómica de 1-2 días: catarro leve. Exantema en oleadas (coincidencia en el

tiempo de todos los estadios de las lesiones).

Muy pruriginoso. Regresa en una semana. Complicaciones:

Impetiginización: S. aureus/ S. piogenes. Otras: neumonía, meningitis, Guillain-Barré.

Muy contagiosa. Virus se queda latente en ganglios de la

raíz dorsal.

Mácula

Vesícula

Costra

CASO CLÍNICO 7

VARICELA(Recomendaciones al alta)

Antitérmicos: (no AAS), antihistamínicos orales.

Lavados con jabón avena, cortar uñas evitar rascado.

Evitar contacto con familiares que no hayan padecido la enfermedad sobre todo adultos inmunodeprimidos y embarazadas.

Podrá ir a guardería cuando todas lesiones estén en costra.

CASO CLÍNICO 8

Niño de 20 meses. Fiebre de 6 horas de evolución (máx. 39,7

ºC). No cuadro catarral. No vómitos, no diarrea.

No otra clínica asociada. El padre refiere que ha sido difícil ponerle el

zapato derecho (cree que le duele el tobillo). EF: Tª: 36,8 ºC.

Constantes normales. BEG. ACP: normal. ORL: normal. Meníngeos negativos. Piel.

CASO CLÍNICO 8

EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO

Analítica:HB 13,7 mg/dl, Leuc 7.330 (N 60%, L 31%, M 4%, Cy 5%) Plaquetas 253.000.

Glu 95 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 18 mg/dl.PCR 44 mg/L.INR 1,26, Act. protrombina 59,7%, TTP 34,20 seg.

Permanece en observación durante 24 horas sin evolución de las petequias.

Presenta empeoramiento clínico con irritabilidad y vómitos.

Meníngeos negativos.

CASO CLÍNICO 8

Se repite analítica: HB 13,9 mg/dl, Leuc 8.720 (N 70%, L 17%, M 10%,

Cy 3%) Plaquetas 205.000. Glu 88 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 27 mg/dl. PCR >190 mg/L.

Punción lumbar: Eritrocitos 298/ul. Células 505 cel/mm3, Mononucleares 37%,

Polimorfonucleares 63%. Glu <1 mg/dl. Proteínas 188.

Gram de LCR: diplococos gram negativos.

CASO CLÍNICO 8

MENINGOCOCEMIA Neisseria meningitidis (diplococo gram

negativo). Se observa mas frecuentemente en niños y

adultos jóvenes. Mas frecuente en invierno y principios de

primavera. Clínica:

Fiebre, mialgias, artralgias. Somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos. Rash: inicialmente maculopapuloso evolucionando a

petequial o purpúrico que empieza en pliegues y posteriormente se extiende a tronco y extremidades respetando oralmente palmas y planta.

CASO CLÍNICO 8

MENINGOCOCEMIA Tratamiento:

Medidas de soporte vital (ABCD). Antibioterapia precoz: Cefalosporinas de 3ª gen.

Pronóstico: Es mortal en más del 50 % de los casos no

tratados. Incluso con diagnóstico y tratamiento adecuado

fallecen entre el 5-10% generalmente en las primeras 24-48 horas desde la aparición de los síntomas.

Puede producir daños cerebrales, ataxia, sordera o discapacidad de aprendizaje en un 10 a 20 % de los supervivientes.

Complicación severa: púrpura fulminans (necrosis hemorrágica cutánea fulminante en asociación a coagulación intravascular diseminada y shock).

CASO CLÍNICO 9

Niña de 6 años. Fiebre de 48 horas de evolución (máx. 39,5

ºC). Odinofagia y dolor abdominal. No tos ni mocos, no vómitos ni diarrea. Exantema ha aparecido hoy. EF:

Tª: 39,8 ºC. Constantes normales.

ACP: normal. ORL: faringoamigdalitis. Piel.

CASO CLÍNICO 9

ESCARLATINA Enfermedad producida por toxinas

eritrogénicas o toxinas pirógenas estreptocócicas.

Muy poco frec. en < 3 años (salvo ambiente epidémico sugerente).

Clínica: 1) Fiebre elevada sin sintomatología respiratoria. 2) Odinofagia, cefalea, dolor abdominal. 3) Exudado amigdalar (no siempre), petequias

en paladar. 4) Lengua aframbuesada. 5) Exantema característico.

SGA también puede provenir de herida y no haber FAA.

EXANTEMA CARACTERÍSTICODiagnóstico etiológico:

•Exudado faríngeo

(ag. estreptocócico y cultivo)

TRATAMIENTO:

penicilina oral 10 días:

•!Piel áspera¡ como piel de gallina

•Conservación de surco nasogeniano

•Intensificación de los pliegues (líneas de pastia)

• a los 7 día descamación (raro)

CASO CLÍNICO 9

CONCLUSIONES

Las enfermedades exantemáticas en la infancia tienen una incidencia importante en atención primaria.

La mayoría son enfermedades leves y autolimitadas en su evolución.

El conocimiento de las distintas manifestaciones clínicas esperadas para cada enfermedad es fundamental para el diagnóstico clínico y etiológico.

El análisis exhaustivo de la Historia Clínica, el examen físico y el conocimiento de las características clínicas determinan el diagnóstico de las enfermedades exantemáticas.

CONCLUSIONES

Ante un paciente con fiebre y exantema lo más frecuente es no llegar a un diagnóstico etiológico en Urgencias y por tanto actuaremos en función de la sospecha etiológica y la clínica del enfermo.

Recomendaremos tto sintomático: antitérmicos si fiebre, antihistamínicos si picor, hidratación de la pie, observación domiciliaria, etc.

La historia clínica y el examen físico permiten el diagnóstico de patologías severas como Enfermedad de Kawasaki o meningococemia.

Si tenemos sospecha de alguna patología con tto específico lo pautaremos.

MUCHAS GRACIAS