Enfermería neurológica

ENFERMERIA ENFERMERIA NEUROLOGICANEUROLOGICA

Ma. Azucena Silva Reyes UFPS 2011

TCETCELesión de las estructuras óseas y

nerviosas del cráneo como consecuencia de un impacto o un

movimiento brusco que causa inmediatamente (lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión

secundaria) alteraciones neurológicas transitorias o definitivas.

OBJETIVOS: Identificar anomalías cerebrales que

requieren cirugía urgente .Evitar lesiones cerebrales

secundarias.

ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO

El cráneo es un compartimiento cerrado en el que existen tres componentes, parénquima cerebral (85%), sangre (7%) y el LCR (8%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminución de los otros dos para mantener la presión en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de H20.

ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO

ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO

LESIONES EN TCELESIONES EN TCE

LESIONES EN TCELESIONES EN TCE

ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO

ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO

DINAMICA CEREBRALLCR: Inicialmente su volumen intracraneano

está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC

VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia.

ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse,comprimiendo los vasos y el tronco.

TEC GRAVEGLASGOW < 8 DESPUES DE

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONARTAC ANORMAL: PRESENCIA DE

HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES

SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASSUBJETIVOS:Cefalea.Parestesias (hormigueo).Pérdida de sensibilidad en alguna

extremidad.ParálisisOBJETIVOS:Cambios en el nivel de conciencia.Disfunción de pares craneales.Tamaño y reactividad pupilar.Forma pupilar.DiaforesisNáusea y vómito.

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

OBJETIVOSInicio de actividad convulsiva.Salida de LCR y sangre por oído o

nariz (fx de la base de craneo).Signo de Battle (equimosis sobre la

apofisis mastoide o hueso temporal).

Signo de “ojos de mapache” (equimosis

periorbitario, fx base de craneo).

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASBradicardia (se presenta con aumento de la

PIC y de la TA) signo tardío de posible herniación.

Patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso de protuberancia y bulbo).

Hipertermia (por disfunción hipotálamica o infección).

Cambios en la función motora.Reflejo de Babinski positivo.  SIGNO DE BABINSKI Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo

de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos, e indica una lesión de la vía corticoespinal.

Lesiones de Pares Lesiones de Pares cranealescraneales

LABORATORIOSLABORATORIOSCuadro hemático, pruebas de

coagulación, electrolitos, glucosa, gases arteriales, toxicológicos, acido urico, creatinina, glicemia, Rh.

Gabinete: TAC.RMN.RX´s.GAMAGRAMA.

MANEJO INICIAL DEL TCEMANEJO INICIAL DEL TCEDebe consistir en una revisión rápida, reanimación y restauración de sus

signos vitales.Mantenimiento de vía aérea

permeable.Respiración, ventilación y oxigenación.Circulación con control de

hemorragias.Valorar el défict neurologico.

VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE

De acuerdo al GlasgowDe acuerdo al GlasgowLESIONES LEVES: Puntuación Glasgow 13 –15 y pérdida de consciencia inferior a 15 minutos.LESIONES MODERADAS: Puntuación Glasgow 9 – 12 y pérdida de consciencia hasta 6 hrs. Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.LESIONES GRAVES: Puntuación Glasgow 3-8 y pérdida de consciencia durante más de 6 hrs. Pacientes ingresados a UTI

Conciencia integra. No responde a estímulos, ojos cerrados, total falta de respuesta motora.Coma. No responde solo con estimulación vigorosa, responde sonidos inapropiados.Estupor. Obedece ordenes simples y responde frases sencillas cuando se le estimula.Obnubilación. Funciones mentales, motoras y de habla muy lentas, orientado.Letargo. Dificultad con la memoria y para seguir ordenes, alucinaciones, desorientado.Confusión. Despierto, alerta y orientado; comprende y puede expresarse en forma verbal y escrita.

TRATAMIENTO DEL TCETRATAMIENTO DEL TCE

FDLF 34

ABCEVITAR LA HIPOXEMIA

◦ INTUBACIÓN◦ OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN◦ USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR

EVITAR LA HIPOTENSIÓN◦ PPC=PAM-PIC◦ PPC>70 mmHg◦ PAM>90 mmHG

MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC)

FDLF 35

VENTILACION MECANICAEVITAR USO PROFILACTICO DE LA

HIPERVENTILACION.USO POR PERIODOS CORTOS Y

EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR, MANITOL)

HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg

DESENCADENAMIENTO

DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS

LESION PRIMARIA( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )

LESION SECUNDARIA

LOCALES:-LIPOPEROXIDACION-RADICALES LIBRES-AMINOACIDOS EXCITATORIOS-MEDIADORES INFLAMATORIOS

SISTEMICOS:-HIPOTENSION -HIPOXIA-SIRS-HIPERGLICEMIA-HIPERNATREMIA-HIPONATREMIA

LESION TERCIARIA DAÑO NEURONALMECANISMOS BIOQUIMICOSY CELULARES

MEDIDAS TTO EFECTIVASLIMITAR LESION

DIAGNOSTICO PRECOZEN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOSY CAMBIOS EVOLUTIVOS

NEUROMONITOREO

INJURIA INICIAL

Neuromonitoreo Neuromonitoreo Monitorización de la Perfusión Cerebral:

• Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC)

• Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC)

• Monitorización con Doppler transcraneal (DTC)

Monitorización del Metabolismo Cerebral:

• Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel

del bulbo de la vena yugular interna

• Monitorización con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy

• Monitorización mediante microdiálisis

Monitorización de la Función Cerebral : para valorar isquemia cerebral

• Monitorización del EEG (electroencefalograma)

• Monitorización de los PE (potenciales evocados)

FDLF 38

Presión IntracranealEs solo un indicador, se debe

considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral.

El CBF se mantiene mediante la autoregulación.

FDLF 39

Flujo Sanguíneo Cerebral

El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP).

CPP = MAP - PIC

FDLF 40

FDLF 41

TECTAC cerebral y PIC elevada:60% de pacientes con TEC y TAC

anormal tienen elevación de la PIC.13 % de casos con TEC y TAC normal

tienen elevación de la PIC.Factores de riesgo:

edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg, rigidez de decorticación. o descerebración.

FDLF 42

TECPacientes con TAC normal mas 2

factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC.

Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

FDLF 43

Indicaciones monitoreo PIC1) TEC severo mas Glasgow

menor a 8:◦con TAC alterado al ingreso◦TAC N mas >2 factores de riesgo.

2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral).

3) Post cirugía de masa intracraneal.

FDLF 44

Indicación Monitoreo PIC4) Condición de comp. de

conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral.

FDLF 45

Complicaciones de monitoreo de PIC:◦Infección◦Hemorragia 1,4%◦Malfunción > 50 mm Hg◦Mala posición 3% de intraventriculares

FDLF 46

sistemas medición PIC

FDLF 47

CONTROL DE LA PICTEC GRAVE = MONITOREO DE

PICIDEAL CATETER

INTRAVENTRICULAR. (Permite además extraer LCR.) Si no es posible, Catéter Intrparenquimatoso.

MANTENER PIC < 20 mmHg

FDLF 48

MANEJO HEMODINAMICO

PPC = PAM – PIC

PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg.

Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.

FDLF 49

CATETER BULBO YUGULAR

PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO.

SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

FDLF 50

MANITOL USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por

15’ y cuando las siguientes medidas no tengan efecto:◦ Extracción de LCR.◦ Optimización de la PPC.◦ Hiperventilación manual.

DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE

OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

BARBITURICOS USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES

Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS

DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL.

Fenobarbital:10 mg. /Kg. a pasar en 30 min., luego 5 mg/Kg.c/hora por 3 dosis, mantenimientol mg/Kg/hora.Tiopental: 10 a 20 mg/Kg. mantenimiento 3-5mg/Kg. /hora, la dosis se disminuye si la P/A

sistólica disminuye debajo de 25 mm Hg. e) Evitarla fiebre, mantener eutérmico ¿cómo?, inclusivellevar a la hipotermia temperatura menos de 35

grados.

FDLF 52

HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA

OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C°

FDLF 53

OTROS

LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN

LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC

LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS. FENITOINA

FDLF 54

TRATAMIENTO QUIRURGICO

DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, )

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria

CUIDADOS DE ENFERMERIA

•Posición 30· y cabeza neutra

•Sedación y analgesia

•Monitoreo hemodinamico

•Oxigenacion saturacion >90%

•PCo2: 25-40 mmHg

•Anticonvulsivantes

•Euvolemia

•Euglicemia

•Mantener: PAM >90 mmHg

•PPC > 70 mmHg

•PIC >15 mmHg

¿Mejorar los resultados de ¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA?CEREBRAL AGUDA?

sí

identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad

FDLF 57

Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Epi o extradural:◦ entre duramadre y

hueso.◦ Laceración arteria

o fractura◦ Emergencia

quirúrgica

FDLF 58

Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Subdural:◦ entre dura y

leptomeninge.◦ Origen venoso

generalmente.◦ Puede

asociarse a contusión

◦ Agudo y Crónico.

FDLF 59

Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Intracerebral:◦ tejido

cerebral dañado

◦ opuesto o directo al impacto

◦ Tratamiento variable.

Mediante monitoreo de PIC Mediante monitoreo de PIC se valora :se valora :

•Morfología de la curva de PIC•Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)•Compliancia cerebral•Ondas patologicas

P1 > P2 > P3

Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-

Los otros dos componentes son P2 u onda transmitida y P3 u onda dicrota

ONDA NORMAL EN TIEMPO REAL

P1 < P2 < P3

ONDA EN TºREAL

En tienda de campañaONDAS PATOLOGICAS

Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL

La monitorización de la PIC y La monitorización de la PIC y del FSCdel FSC

Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas.

Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC.

Ayuda a determinar el pronóstico.

Puede mejorar el resultado clínico.

En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.

CONTUSIONES CONTUSIONES HEMORRAGICASHEMORRAGICAS

12 HORAS DESPUES

NEUROMONITOREONEUROMONITOREO

RESONANCIA MAGNETICA

POCA UTILIDAD EN TEC

EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES

MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL

DIFUSA