Diabetesgestacional1 111122191715-phpapp01

Universidad de Carabobo Sede AraguaFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”

Departamento de Obstetricia.

Diabetes gestacional

Rubén Lagarde

Enero 2012

DEFINICION

OMS

La diabetes gestacional es un estado hiperglucémico que aparece o se detecta por

vez primera durante el embarazo.

http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/

Definicion

• Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales,más que porque la paciente refiera síntomas.

• ADA ( American Diabética Asociación ) 1997

“ADA se centró en una glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126, pero también reconoció también 2h 75 g OGTT mayor o igual a 200mg/dl; por lo tanto, los criterios epidemiológicos sobre la base de los criterios de la ADA se puede basar exclusivamente en los niveles de glucosa en ayunas o incluir información de una 2h 75 OGTT”

DM gestacional.

• Intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable que se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

PREVALENCIA

• Alrededor de 3-5 % por ciento de las embarazadas desarrollan diabetes gestacional.

• Aunque es un problema que se puede prevenir y controlar, lo común es la detección tardía.

• La maternidad después de los 30 años, incrementa entre 25 y 40 %.

Hopkins. Ginecología y Obstetricia

PREVALENCIA

• Aunque generalmente la alteración metabólica se termina cuando la mujer da a

luz, 60 por ciento de ellas desarrollarán diabetes mellitus tipo 2 en el futuro.

Hopkins. Ginecología y Obstetricia

PREVALENCIA

• El riesgo de que el bebé sufra alguna malformación congénita es de 4 a 10 por

ciento.

Hopkins. Ginecología y Obstetricia

Fisiopatogenia.

Fisiopatogenia:• Durante el primer trimestre y las

etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.

• A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2.

• “Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

• glucosa.

• Aminoácidos.

• ácidos grasos.

• los triglicéridos

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona

Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico.

Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada.

Fisiopatogenia.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

• Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación como cortisol, lactógeno placentario, glucagón, (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

• Consecuencia: Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como consecuencia una elevación de los niveles de glicemia postprandiales.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Fisiopatogenia.

• La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

• El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

• La insulina es la principal hormona anabólica del feto

Fisiopatogenia.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina.

• Lactógeno placentario• Hormona placentaria de crecimiento• Prolactina• Hormona liberadora de corticotropina-cortisol• Insulinasa• Factor de necrosis tumoral a• Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina,

adiponectina)Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Resistencia a la insulina.

• “Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.”

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Clasificación.

• Dra. Priscilla White.• 1949.• Edad.• Duración de la diabetes materna.• Complicaciones vasculares.

Clasificación

A Diabetes subclínica..Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta.

B Diabetes en la vida adulta,Mayor 20 años de edad. Duración menos de 10 años, sin lesión vascular. Supervivencia fetal 67%

C Inicio es en la diabetes de 10-19 años. Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.Supervivencia fetal 48%

D Diabetes menor 10 años.Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los vasos de las piernas o la retinopatía.Supervivencia fetal 32%

E Calcificación de las arterias pélvicas.Supervivencia fetal 13%

Hopkins. Ginecología y Obstetricia

Clasificación

F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.Supervivencia fetal 3%

R Retinopatía proliferativa.

FR Características F y R

G Fallas de embarazo múltiples.

Clasificación de White modificada.Diabetes gestacionalInestabilidad metabólica.

Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina puede ser necesaria

A Después del embarazo, controlado con dieta

B Edad de inicio de 20 años o más.Duración menor de 10 años

C Duración de 10-19 años.

D Inicio de 10 años.Duración de más de 20 años con retinopatía

R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.

F Neuropatía con mas 500mg/día Proteinuria.

RF R y F

H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente

T Transplante renal previo.

Ginecología y Obstetricia Lorenzo AbadPag. 284

Diabetes gestacional.

Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento.

A1 <95mg <120mg Dieta

A2 >95mg >120mg Dieta + insulina

Ginecología y Obstetricia Lorenzo AbadPag. 284

Clasificación de la ADA

1) Pregestacional.a) Diabetes tipo 1b) Diabetes tipo 2

2) Diabetes gestacionala) Intolerancia a la glucosa en los embarazos.b) Diabetes preexistente tipo 2c) Intolerancia a la glucosa preexistente.

http://www.encolombia.com/obstetricia51100diabetes2.htm

FACTORES DE RIESGO

• Herencia• Obesidad• Producto macrosómico previo• Abortos previos inexplicables• Intolerancia a la glucosa previa

DIAGNÓTICO

• Concentraciones plasmaticas altas de glucosa• Gluosuria• HbA1c >6%

=DIABETES

http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/diabetes_mellitus.htm

DIAGNOSTICO SEGÚN LA OMS

• Concentracion plasmatica de glucosa medida al azar de mas de 200 mg/100 ml.

+• Polidipsia, poliuria y perdida de peso inexplicable

ó• Glucosa en ayunas > 125 mg/100 ml

=DIABETES

http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/diabetes_mellitus.htm

TEST DE O’SULLIVAN

• Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la

administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e

independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una

dieta especial en los días anteriores a la prueba.

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA

• La prueba debe realizarse por la mañana

• Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 dias antes del test)

• Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test

• Debera evitar drogas antes del test (tabaco)

RESULTADOS

• Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.

• La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

TiempoTest cribado S.O.G. 50 g (mg/dl)

Test diagnóstico S.O.G 100 g (mg/dl).3er workshop

Test diagnóstico S.O.G. 100 g (mg/dl).4º workshop

Test diagnostico S.O.G. 75 g (mg/dl)OMS. NICE

Test diagnóstico S.O.G. 75 g (mg/dl)ADA 2011

Basal -- 105 95 126 92

1 hora 140 190 180 180

2 horas 165 155 140 153

3 horas 145 140

= ó > 2 puntos = ó > 1 punto

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de glucosaEl grupo español de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3rd Workshop.Actualizado (Sábado, 16 de Abril de 2011 19:04)

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/diagnostico/119.html

Fundamentos de obstetricia. SEGO Pag. 668

RIESGO BAJO

• No se requiere de manera sistemática pruebas de glucosa en sangre en presencia de todas las características que siguen:

Miembro de un grupo etnico con una prevalencia baja de diabetes gestacional

Sin diabetes conocida en familiares de primer grado

Edad de menos de 25 años

Peso normal antes del embarazo

Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa

Sin antecedente de resultado obstetrico inadecuado

RIESGO PROMEDIO

• Se efectuan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas al usar uno de los que siguen:

• Mujeres de origen hispano, afriano, indias americanas, o del sur o este de Asia.

Riesgo promedio:

• Mujeres con obesidad notoria, antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2, diabetes gestacional previa, o glucosuria.

Riesgo alto:

RIESGO ALTO

• Se efectuan pruebas de glucosa en sangre tan pronto como es factible.

• Sino se diagnostica diabetes gestacional, deben repetirse las pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas o en cualquier momento que una paciente tenga sintomas o signos sugerentes de hiperglucemia.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

TEST POSTPARTO

CLASSIFICATION NORMAL (mg/dl) IMPAIRED (preg_diabetes mg/dl)

DIABETES

Fasting plasma glucose

<110 110-125 >=126

2 hr glucose(75g OGTT)

140 141-199 >=200

• 6 a 12 semanas postparto

EFECTOS MATERNOS Y FETALES

• Mujeres con glucosa alta en ayunas clase A2 se ha relacionado con muerte fetal inexplicable.

• Hiperglucemia en ayunas >105 mg/100 ml aumento riesgo de muerte fetal durante las ultimas 4 a 8 semanas de gestación.

Fundamentos de obstetricia. SEGO Cap. 75

• MACROSOMIA– Deposito excesivo de grasa en hombros y tronco =

DISTOCIA DE HOMBROS

• Hipoglucemia en el recien nacido.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosaen el Embarazo

• Preeclampsia• Polihidramnios• Macrosomia fetal • Traumatismo obstetrico• Parto Operatorio• Mortalidad perinatal• Morbilidad neonatal

•Prematuridad•Hipoglicemia•Hiperbilirubinemia•Hipocalcemia•Policitemia

Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.

Manejo obstétrico

Objetivos.

• Control metabólico óptimo.• Detección temprana y el tratamiento de las

complicaciones médicas• Prevenir complicaciones obstétricas.• Momento óptimo y el tipo de parto• Cuidados intensivos neonatales

Fundamentos de obstetricia. SEGO Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Consultas.

• Grado de control glucémico.• La embarazada diabética debe seguir un

régimen estricto de normalización de la glicemia a lo largo de todo el embarazo. La paciente se debe determinar la glicemia varias veces al día y, de ser posible, cuantificarla.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

Antes de la concepción.

• Historia clínica.• Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou.• Laboratorio.

Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer)

Fundamentos de obstetricia. SEGO

• Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción.

• Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Durante el embarazo

• Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo. Historia clínica La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal. Los ajustes en la dieta. Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en

sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

• Fecha exacta .• Citas se realiza mediante

ecografía 12 semanas de gestación.

• El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg .

• Exploración obstétrica debe ser realizada.

Consultas.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

• Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal.

• Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios.

• Contar diariamente los movimientos fetales .

Consultas.

Diabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Criterios para la hospitalización.• Cetonuria persistente

• Una hora postprandial> 120mg/dl

• Pielonefritis o infecciones graves

• Acidemia

• Hipertensión o preeclampsia

• Cualquiera de las complicaciones en el embarazo

• Trabajo de parto espontáneoDiabetes y embarazo- Hospital clínico Universidad de Chile.

Interrupción del embarazo.

Complicaciones maternas • Preeclampsia grave.• Deterioro de la función renal.• Deterioro de la visión secundaria

a retinopatía proliferativa

Parto prematuro.

Trabajo de parto prematuro, • Sulfato de magnesio o nifedipina.• Simpaticomiméticos B debe

evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis.

Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

Dependiente de insulina

• Cesárea :38 semanas de gestación para reducir el riesgo. 40 semanas completas con un buen control

glucémico. reducción en el tamaño del bebé y la reducción de

la incidencia de distocia del hombro.• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es

necesaria si la edad gestacional .

Fundamentos de obstetricia. SEGO Cap. 75

• Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto.

• Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva • Antecedentes obstétricos durante el parto, la

evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto.

Diabetes Gestacional leve

• Control con dieta.• No hay problema con el parto• Parto electivo antes de las 39 semanas de

gestación.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

DURANTE EL PARTO

Continua monitorización de la FCF es obligatorioPartograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan con la actividad uterina adecuada.

Fundamentos de obstetricia. SEGO Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

Un buen control glucémico debe ser alcanzadoParto vaginal :– Distocia de hombro.– El uso de fórceps

Fundamentos de obstetricia. SEGO

TRATAMIENTO

Manejo de la dieta y ejercicio

• Los objetivos de la terapia nutricional son:

• Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios

• Control de los niveles de glucosa• Prevenir la cetoacidosis.

Fundamentos de obstetricia. SEGO Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

Requerimientos Calóricos

• Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.

• IMC.• < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día• 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día• 26.1-29 = 25 kcal/kg/día• >29 = 12-18 kcal/kg/día

Revista de Posgrado de Ia Cátedra de Medicina - N° 152 – Diciembre 2005 Pág. 23-27

Dieta

• Endulzantes artificiales. • No demuestran importancia clínica en DMG.

Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k, sucralosa (FDA).

• Fibra• Alimentos con alto contenido

Fundamentos de obstetricia. SEGO

• Proteínas• 65g/día

Ácidos grasos.Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnes aceite de palma, de coco, leche entera

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Distribución Calórica

Desayuno 10%

Almuerzo 30%

Cena 30%

Meriendas 30%Evitar en IMC>25

Jovanovic-Peterson L , Peterson CM. J Am Coll Nutr 1990;9:320

Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, et al. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103

EJERCICIO

• 60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS)

• INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA• TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS• EVITAR POSTERIOR A USO DE INSULINA

Fundamentos de obstetricia. SEGO

TRATAMIENTO

PIEDRA ANGULAR DE TX= DIETA. SINO= INSULINA

REQUERIMIENTOS DIARIOS:

• PRIMER TRIMESTRE= .7 U/KG/DIA• SEGUNDO TRIMESTRE= .8U/KG/DIA• TERCER TRIMESTRE= .9U/KG/DIA

ESQUEMA

• Insulina NPH y Regular.2/3 en LA MAÑANA. 1/3 en LA TARDE.

Manejo obstetrico de la mujer con DG

• Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego controles semanales(más seguido si es necesario)• Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa hiperglicemia>200 mg/dl)• Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28• Eco primer control y seguimiento ecográfico desde semana 28 para curva de Crecimiento.

Termino de embarazo

Sin patología obstétrica asociada:

• Sin tratamiento insulínico: 38-40 sem como MAXIMO• Con tratamiento insulínico: Hospitalizar sem 38 para planificar interrupción

Con patología asociada• Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar)

Vía del parto

Vía vaginal: si no existe contraindicación o EPF <4300g

• Cesárea: electiva en caso de contraindicación o EPF >4300g

Manejo del trabajo de partoMujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especialMujer con DG e Insulinoterapia:Parto inducido• No colocar insulina en mañana de parto• Control glicemia en ayunas• Glucosa 5% 125 ml/hr• Control de glicemias cada 2 hrs• Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl• Ajuste de dosis de insulina durante el parto• Suspender insulina luego del nacimiento• Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr, luego régimen blando50-60 gr H. de C. c/6 hrs• Realizar glicemia en ayunas al día siguiente.

Manejo del trabajo de parto

Parto espontáneo (una vez colocada dosis matinal):• Administrar glucosa 5% más electrolitos, sin insulina• Glicemias cada 2 hrs• Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dl

Cesárea electiva:• Programar a primera hora• Suspender dosis matinal• Mantener valores entre 70-120 mg/dl• Glucosa 5% 125 cc/hr• Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs• Dieta liquida común a las 12 hrs• Controles de glicemia capilarSon pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto

Gracias…