2014 asemptomati̇k i̇drar anormalli̇kleri̇ne yaklaşim-ergün parmaksız

ASEMPTOMATİK İDRAR ANORMALLİKLERİNE YAKLAŞIM

21/05/2015

• Kişide üriner sistem hastalığını düşündüren herhangi bir klinik belirti olmaksızın genellikle taramalar sırasında veya başka bir sorun araştırılırken saptanan idrar anormallikleridir

• Böbrekler ve idrar yollarında ciddi bir hastalığa işaret edebilir.

Asemptomatik İdrar Anormalliklerine Yaklaşım

• Asemptomatik hematüri

• Asemptomatik proteinüri

• Asemptomatik bakteriüri

ASEMPTOMATİK HEMATÜRİ

Hematüri tanımı

• Işık mikroskobunda büyük büyütme ile elde edilen her bir alanda 5’ten daha fazla eritrosit bulunmasına ve bu durumun 3 idrar örneğinden 2’sinde tekrarlanmasına hematüri adı verilmektedir

Makroskopik/mikroskopik hematüri

• Hematüri idrar rengini değiştirecek kadar yoğunsa makroskopik veya gross hematüri

• Buna karşılık hematüri sadece mikroskopla tespit

edilebiliyorsa mikroskopik hematüri

Gross (makroskopik) hematüri• Yapılan gözlemlerde 1 L idrara 5 ml kan

karıştığında idrarın gross hematürik olarak görülebileceği saptanmıştır

• Asidik idrarda gross hematüri kahverengi, kahverengimsi kırmızı veya çay renginde görülürken, alkali idrarda idrar rengi açık kırmızıya dönüşmektedir

İDRAR RENGİ VE GÖRÜNÜŞÜ

İdrar konsantrasyonunda artış

İdrar berrak, kanlı, bulanık veya tortulu olabilir.

Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi

• İdrar sedimentindeki eritrositler –distorsiyone, –fragmante, –yüzey membranlarında balonlaşma gözlendiyse, –hacim ve şekillerinde değişiklik oluştuysa,Dismorfik eritrositler olarak adlandırılmaktadır

Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi

• İdrardaki eritrositlerin çoğunun (%80) dismorfik olması hematürinin glomerüler kaynaklı olduğunu,

• Eritrositlerin çoğunun (%80) izomorfik olması ise hematürinin glomerül dışı nedenlerden kaynaklandığını düşündürmektedir

Monomorfik eritrositler

Dismorfik eritrositler

Dismorfik eritrositler

Dismorfik eritrositler

Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi

• Ağır bir egzersiz sonrası normal bireylerde, idrarda ml’deki eritrosit sayısı 50.000-100.000 arasında bir rakama ulaşabilmektedir

• Bu olgularda eritrositler dismorfik görünümdedir. Mikroskobik hematürinin yanında bu olgularda makroskobik hematüri de oluşabilmektedir.

Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi

• Kadınlarda hematüri değerlendirilirken, menstruel kanamanın idrara karışabileceği akılda tutulmalı ve bu olgulara yanlışlıkla hematüri tanısı konulmamalıdır.

Hematüri olmaksızın idrarı kırmızılaştıran faktörler

1. Besinler Pancar Gıda boyası 2-İlaçlar Fenazopiridin Fenindion Fenotiazinler Fenolftalein Rifampisin

3-Endojen maddeler Miyoglobinüri Hemoglobinüri Porfirinler

Kırmızı ya da kahverengi idrarı olan hastaya yaklaşım

İdrar santrifüj edilir

Sediment kırmızı

Hematüri

Sıvı kesim kırmızı

Heme çubuğu

Porfiri İlaçlar

Negatif

Myoglobin Hemoglobin

Pozitif

Plazma rengiKırmızı BerrakHemoglobinür

iMyoglobinü

ri

Gross hemoglobinüriGross hemoglobinemi

Ezilme Sendromu sonrası gelişen miyoglobinüride hastanın idrar rengi yukarıdaki gibidir

Hematüri nedenleri

• Hematüri böbrek parankimi ile ilgili nedenlerin yanında böbrek parankimi dışı nedenlerle de oluşabilmektedir.

• Yapılan çalışmalarda %35’inin böbrek parankimi

ile ilgili nedenlerden kaynaklandığı saptanmıştır

Hematürinin böbrek dışı nedenleri

1.Taş

Hematürinin böbrek dışı nedenleri

2. Tümörler –Pelvis, üreter ve mesane adenokarsinomu,

transizyonel hücreli karsinomu -Benign prostat hipertofisi, üretranın karsinomu3. Enfeksiyonlar –Akut sistit, prostatit, üretrit –Tüberküloz4. İlaçlar –Antikoagülanlar (Heparin, warfarin) –Siklofosfamid (Hemorajik sistit)5. Travma

Böbrek parankimi ile ilgili hematüri nedenleri

• Glomerüler nedenler

• Glomerüler olmayan parankimal nedenler

Tufts of capillaries

Glomerüler hematüri nedenleri• Primer proliferatif glomerüler hastalıklar

–IgA nefropatisi –Post-streptokokkal glomerülonefrit –Membranoproliferatif glomerülonefrit

(MPGN) – Hızlı ilerleyen glomerülonefrit

Glomerüler hematüri nedenleri

• Sekonder proliferatif glomerülonefritler - Henoch-Schönlein purpurası (HSP) - Sistemik lupus eritematozis (SLE) - Good-pasture sendromu - Vaskülitler - Esansiyel miks kriyoglobulinemi

Glomerüler hematüri nedenleri

• Familyal glomerülonefritler –İnce-bazal membran hastalığı –Alport sendromu –Fabry hastalığı

• Proliferatif olmayan glomerüler hastalıklar (Hematüri çok nadir) –Membranöz glomerülopati –Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) –Diyabetik nefropati

Glomerüler olmayan hematüri nedenleri1. Tümörler - Renal hücreli karsinom - Wilms tümörü2. Kistik hastalıklar –Polikistik böbrek hastalığı –Medüller sünger böbrek3. Vasküler nedenler - Renal infarkt - Renal ven trombozu - Arterio-venöz malformasyon - Papiller nekroz

Glomerüler olmayan hematüri nedenleri

4. Metabolik nedenler –Hiperkalsiüri –Hiperürikozüri

5. Papiller nekroz –Analjezik kullanma alışkanlığı –Orak hücreli anemi –Renal tüberküloz –Diabetes mellitus –Obstrüktif üropati 6. Akut interstisiyel nefrit 7. Antikoagülan ilaçlar 8. Travma

Yaş ve süreye göre hematürinin ana sebepleri

10 20 30 40 50 60 70 80Yaş

Pers

istan

Geçic

i Geçici açıklanamayanİdrar yolu enfeksiyonu

TaşlarEgzersiz

Travma

İntrinsik glomerüler hastalıkBPH

Hemoglobinopati

KanserMesaneBöbrekProstat

Polikistik böbrek hastalığı

Hematürisi olan hastaya yaklaşımİdrar bulguları

Eritrosit silendirinin olmamasıNormal eritrosit morfolojisiPıhtı varlığı<0,5 gr/gün proteinüriİdrar kültürü, ARBX3Prostat muayenesi, Sitoloji

İYE, Tüberküloz, BPH, Tümörler

USG (ya da İVP) Kistik hastalıklar, Böbrek içi tümörler, Taş, Papiller nekroz, Travma, Fraktür, Medüller sünger böbrek, At nalı böbrek

Sistoskopi/retrograt işlemler

Üretral lezyonlar, Sistit, Toplayıcı sistem/mesane tümörleri

Anjiyografi Üreteral varisler, Anevrizma, A-V malformasyon

Tanı var

Tanı var

Tanı var

Tanı var

Tanı yok

Tanı yok

Tanı yok

Pozitif Glomerüler hematuri: Böbrek biyopsisi (izole hematuride gereksiz)

ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ

Proteinüri

• < 150 mg/gün protein atılımı normaldir

• Tek bir ölçümle tanı konulamaz

• Hastanın kliniği ve tekrarlı ölçümler ile değerlendirme yapılmalıdır

• Yüksek riskli hastalar hariç (DM, HT vb.) rutin tarama gereksizdir

Proteinüri

• Proteinürili hastada şu üç sorunun cevabı aranmalıdır:

– Günlük ne kadar protein atıyor?

– Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?

– Ne çeşit protein atıyor?

Günlük ne kadar protein atıyor?

• Nefrotik düzeyde (>3,5 gr/gün) proteinüri en kötü prognoza sahiptir

• Membranöz nefropati ve FSGS da atılan protein miktarı prognozun en önemli belirteçleridir

• Pratikte hastaların çoğunda proteinüri izole,

asemptomatik ve 1-2 gr/gün altındadır

• Bu tip hastalarda 20 yıl sonunda %50 HT ve %40 böbrek yetersizliği gelişir

Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?

• Geçici proteinüri: - %4-7 sıklıkta görülür - Çoğu hastada kontrolde kaybolur - Ateş, egzersiz gibi stres durumlarına

bağlıdır

• Ortostatik proteinüri: - 30 yaş altında görülür

- Protein atılımı gece yatarken yokken, ayakta artar

- Prognozu mükemmeldir - Böbrek biyopsisi önerilmez

Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?

• Persistan proteinüri: - Altta yatan renal ya da sistemik bir

hastalığı yansıtır - KKY de hafif proteinüri sıktır - En sık glomerüler hastalıklarda görülür

Primer (IgA hastalığı, FSGS, membranöz nefropati)

Sekonder (DM, HT, amiloidoz)

Ne çeşit protein atıyor?• Glomerüler proteinüri:

– En sık– Albümin atılır– İdrar test çubuğunda saptanabilir

• Tubuler proteinüri: – Tübülointerstisyel nefrit ile ilişkilidir– Albümin dışı proteinler atılır (beta-2

mikroglobulin, İmmüngloülinler, aminoasitler) – İdrar test çubuğunda saptanamaz– Kalitatif protein analizinde ortaya çıkar

Ne çeşit protein atıyor?

• Taşma (overflow) proteinürisi:– Multipl myelom ya da hafif zincir

hastalıklarında görülür– Albümin dışı proteinler atılır (İmmünglobülinler)– Protein elektroforezinde tanınırlar

İzoleAsemptomatik

proteinüri

Proteinüri miktarı tayin GFR tayini

Normal GFRNon-nefrotik proteinüri

Persistan proteinüri

3-6 ay ara ile proteinüri,Kan basıncı, GFR kontrolü

GFR ve KB normal olarak devam ederse yıllık kontrol

Gece istirahatiDipstick (-)Ortostatik Proteinüri (ileri tetkik gereksiz)

GFR’de azalma

Böbrek biyopsisi

Serolojik testlerUSG

GFR ve kan basıncında anormallik

Proteinüride artış

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ

Asemptomatik Bakteriüri

• Asemptomatik bir hastanın idrarında bakteri olması asemptomatik bakteriüri olarak tanımlanır

• Bu klinik durum sıktır; yaş, cinsiyet, cinsel aktivite ve genitoüriner anomali varlığına göre prevalansı değişik oranlarda olabilir.

Asemptomatik Bakteriüri

• Sağlıklı kadınlarda yaşla birlikte prevalans artar

• Premenapozal dönemde % 1-5 iken, 80 yaşın üzerinde % 20’nin üzerine çıkar

Asemptomatik Bakteriüri

• Diyabet varlığı, bakım hastaları ve üriner kateteri olanlarda sıklık yaştan bağımsız olarak yüksektir (% 30-90)

• Sağlıklı bireylerde E. Coli en önemli etken olarak saptanırken, bakım hastalarında P. Aureginosa daha sık gözlenir

Asemptomatik Bakteriüri

Asemptomatik Bakteriüri

• Asemptomatik bakteriürisi olan hastaların antimikrobik tedavi konusu halen tam olarak netliğe kavuşmamıştır.

• Üzerinde görüş birliği olan tek durum gebe

kadınlardaki asemptomatik bakteriürinin tedavisidir

Asemptomatik Bakteriüri

• Gebeliğin ilk trimestrinde saptanan ve tedavi edilen asemptomatik bakteriüri ilerleyen dönemde piyelonefrit gelişme riskini % 20-25’ten %1-4’e indirir

Asemptomatik Bakteriüri

• Sağlıklı bireylerde maliyet analizini ve antibiyotik direnci gelişme riskini arttırdığı yönünde sonuçlar vardır

• Diyabetik, yaşlı, üriner kateterleri olan bakım hastalarında ise tedavinin uzun dönemde sağkalımı arttırdığına dair sonuçlar elde edilememiştir