BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER

Acil Tıp UzmanıDicle Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012





Olgu 1 27 y ♂ Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş….





Olgu 2 45 y ♀ Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce

50 mg/gün metoprolol başlanmışHalsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu…





Olgu 3 75 y ♂ Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut Acile senkop nedeniyle başvurdu…





Kaynaklar





Giriş Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60‐100 atım/dk arasıdır.

Hız < 60 atım/dk ise “Kesin bradikardi ”

Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.Türkiye Acil Tıp Derneği




Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan çalışmalarda;

♂ : 46‐93 atım/dk♀ : 51‐95 atım/dk





BRADİARİTMİLER

Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar…

Atriyoventriküler bloklar

Wandering Atrial Pacemaker

Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri

(Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli)

Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler





Sinüs Bradikardisi

İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon bozukluğu bulunmaz.

Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil bir fizyolojik yanıttır.





Sinüs Bradikardisi

Ritm: Düzenli Hız< 60 atım/dk P dalgası: Normal Her P’den sonra QRS dalgası, her QRS’den önce P





Sinüs Bradikardisi Nedenleri

Fizyolojik; atletler, uyku esnasında,sağlıklı erişkinler, vagal uyarı

İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri,dijitaller, opioidler

Metabolik; hipotermi, miksödem İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı

Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı





Hasta Sinüs Sendromu

Taşikardi – bradikardi sendromuEKG’ de;

İlk üç vuru atrial fibrilasyon (J) junctional kaçış vurusu (S) sinüs ritmi





Hasta Sinüs Sendromu

Kronik ve uygunsuz bir durumdur

Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte

Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilirTürkiye Acil Tıp Derneği




Atriyoventriküler (AV) Bloklar

AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez.

Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak; I. Derece AV blokII. Derece AV blok

Mobitz Tip 1 ‐WenckebachMobitz Tip 2

Tam (total) AV blok





I. Derece AV blok

Her atriyal ileti ventriküle iletilir. Fakat normale göre yavaştır

Sağlıklı kişilerde de görülebilir Hemodinamik değişikliğe sebep olmazTürkiye Acil Tıp

Derneği




I. Derece AV blok

PR Aralığı: >0.20 sn QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı Ritim: Düzenli P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder.





I. Derece AV blok Nedenleri:

İntrinsik AV nod hastalığı Vagal tonus artışı Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI Myokardit Elektrolit bozuklukları Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum…





II. Derece Tip 1 AV Blok(Mobitz Tip I veya Wenckebach)

Blok hemen her zaman AV noddadır. EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir. Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.Türkiye Acil Tıp

Derneği




II. Derece Tip 1 AV Blok

PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.

Ventriküler; Atriumdan daha düşük. İmpuls geçişine bağlı

P dalgası: Normal





II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok

Blok infranodal yerleşimlidir.

AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı

olarak PR uzaması görülmez.

İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin

aniden olur






PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir. İlişki sabittir bir P’ye QRS yanıtı yok

Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls

geçişine bağlı






Ritim: Atrial; Düzenli Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı

yerde düzensiz P dalgası: Sinüs orjinli QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş





II. Derece AV Blok Nedenleri

Mobitz tip 1; ‐ Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar)‐ Kalp kapak cerrahisi‐ AMI‐ Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, digoksin

Mobitz tip 2; ‐ AMI‐ İlaçlar





III. Derece AV Blok(Tam AV blok)

İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez.

AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları anlamında kullanılır.





III. Derece AV Blok

Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40‐60 atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk. P dalgası: Normal PR interval: Değişken QRS kompleksi:

Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal. Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş





III. Derece AV Blok Nedenleri

Konjenital kalp bloğu Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler Dijitaller Vagal tonus artışı MI; özellikle Anterior MI Kardiyomyopatiler Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi





Wandering atrial pacemaker

Fizyolojik Genellikle uyku sırasında Digoksin, β‐ bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde Hasta sinüs sendromunda görülebilir… Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür Altta yatan neden tedavi edilir.





Junctional (AV) nodal kaçış ritmi

Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı çıkmadığı zaman ortaya çıkar.

Bu vuru sırasında EKG’ de P dalgaları görülmez.





Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim

Hız 40‐100 arasındadır. P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir. (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir. Altta yatan neden tedavi edilir. Hız<100/dk olması VT’ den en önemli ayırıcı özelliği…





Bradikardi Algotritması

Bu algoritma iki amaca yöneliktir:





Semptomlar ?

Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? Hipotansiyon Bilinç durum değişikliği Göğüs ağrısı KKY Nöbet Senkop Bradikardi ile ilişkili şok bulguları





• Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle• Oksijen ver• Monitör ve EKG• Damar yolu aç

Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı?

(Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)

Yeterli perfüzyon varMonitöre bağla ve izle

Yeterli perfüzyon yok Transkütan pacemaker hazırlığı

yap: özellikle II. derece tip 2 veya III. derece AV blokta.

Atropini pace gelen kadar düşün Epinefrin (2‐10mikgr/dk) ya da Dopamin (2‐10 mik/kg/dk)

kullanmayı düşün

Monitöre bağla ve izleKalıcı pace hazırlığıEşlik eden durumların tedavisiİleri uzman görüşü

Güvenlik çemberioluştur





Bradikardi + hipotansiyon

Atropin (0.5‐2mg)ALTERNATİFLER

DOPAMİNEPİNEFRİNGLUKAGON

Cevap yok

Geçici pace





Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;

0.5‐1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.03 mg/kg

Ciddi bradikardikardide ve asistolide; 1 mg IV, 3‐5 dakikada bir 1 mg ek doz Üst doz 0.04 mg/kg

Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye neden olabilir.





Dopamin; Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir. 5‐20 mcg/kg/dk

Epinefrin; Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde 2‐10 mcg/dk

Vazopressörler





Transkütan Pacemaker

Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir. Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir.

Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon‐analjezi uygulanmalıdır.





Transkütan Pacemaker

Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs

Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın Sedasyon analjezi Cildin temizlenmesi Hastanın monitörize edilmesi









Pace Ayarlarının Yapılması





Ön‐Yan Yerleşim Ön‐Arka Yerleşim





Diğer

Tüm reversible nedenleri Tedavi et Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden Hiperpotasemi (Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY) Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin

Hastanın kullandığı ilaçları sorgulaβ‐ bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs.

Digoxin… Düzeyini iste





Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?


Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir… Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini iyi sorgula…

Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat ! İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir

Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace bulundur…




Documents

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM