Upload
wwwtipfakultesi-org
View
202
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ASEMPTOMATİK İDRAR ANORMALLİKLERİNE YAKLAŞIM
21/05/2015
• Kişide üriner sistem hastalığını düşündüren herhangi bir klinik belirti olmaksızın genellikle taramalar sırasında veya başka bir sorun araştırılırken saptanan idrar anormallikleridir
• Böbrekler ve idrar yollarında ciddi bir hastalığa işaret edebilir.
Asemptomatik İdrar Anormalliklerine Yaklaşım
• Asemptomatik hematüri
• Asemptomatik proteinüri
• Asemptomatik bakteriüri
ASEMPTOMATİK HEMATÜRİ
Hematüri tanımı
• Işık mikroskobunda büyük büyütme ile elde edilen her bir alanda 5’ten daha fazla eritrosit bulunmasına ve bu durumun 3 idrar örneğinden 2’sinde tekrarlanmasına hematüri adı verilmektedir
Makroskopik/mikroskopik hematüri
• Hematüri idrar rengini değiştirecek kadar yoğunsa makroskopik veya gross hematüri
• Buna karşılık hematüri sadece mikroskopla tespit
edilebiliyorsa mikroskopik hematüri
Gross (makroskopik) hematüri• Yapılan gözlemlerde 1 L idrara 5 ml kan
karıştığında idrarın gross hematürik olarak görülebileceği saptanmıştır
• Asidik idrarda gross hematüri kahverengi, kahverengimsi kırmızı veya çay renginde görülürken, alkali idrarda idrar rengi açık kırmızıya dönüşmektedir
İDRAR RENGİ VE GÖRÜNÜŞÜ
İdrar konsantrasyonunda artış
İdrar berrak, kanlı, bulanık veya tortulu olabilir.
Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi
• İdrar sedimentindeki eritrositler –distorsiyone, –fragmante, –yüzey membranlarında balonlaşma gözlendiyse, –hacim ve şekillerinde değişiklik oluştuysa,Dismorfik eritrositler olarak adlandırılmaktadır
Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi
• İdrardaki eritrositlerin çoğunun (%80) dismorfik olması hematürinin glomerüler kaynaklı olduğunu,
• Eritrositlerin çoğunun (%80) izomorfik olması ise hematürinin glomerül dışı nedenlerden kaynaklandığını düşündürmektedir
Monomorfik eritrositler
Dismorfik eritrositler
Dismorfik eritrositler
Dismorfik eritrositler
Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi
• Ağır bir egzersiz sonrası normal bireylerde, idrarda ml’deki eritrosit sayısı 50.000-100.000 arasında bir rakama ulaşabilmektedir
• Bu olgularda eritrositler dismorfik görünümdedir. Mikroskobik hematürinin yanında bu olgularda makroskobik hematüri de oluşabilmektedir.
Hematürinin mikroskopik değerlendirilmesi
• Kadınlarda hematüri değerlendirilirken, menstruel kanamanın idrara karışabileceği akılda tutulmalı ve bu olgulara yanlışlıkla hematüri tanısı konulmamalıdır.
Hematüri olmaksızın idrarı kırmızılaştıran faktörler
1. Besinler Pancar Gıda boyası 2-İlaçlar Fenazopiridin Fenindion Fenotiazinler Fenolftalein Rifampisin
3-Endojen maddeler Miyoglobinüri Hemoglobinüri Porfirinler
Kırmızı ya da kahverengi idrarı olan hastaya yaklaşım
İdrar santrifüj edilir
Sediment kırmızı
Hematüri
Sıvı kesim kırmızı
Heme çubuğu
Porfiri İlaçlar
Negatif
Myoglobin Hemoglobin
Pozitif
Plazma rengiKırmızı BerrakHemoglobinür
iMyoglobinü
ri
Gross hemoglobinüriGross hemoglobinemi
Ezilme Sendromu sonrası gelişen miyoglobinüride hastanın idrar rengi yukarıdaki gibidir
Hematüri nedenleri
• Hematüri böbrek parankimi ile ilgili nedenlerin yanında böbrek parankimi dışı nedenlerle de oluşabilmektedir.
• Yapılan çalışmalarda %35’inin böbrek parankimi
ile ilgili nedenlerden kaynaklandığı saptanmıştır
Hematürinin böbrek dışı nedenleri
1.Taş
Hematürinin böbrek dışı nedenleri
2. Tümörler –Pelvis, üreter ve mesane adenokarsinomu,
transizyonel hücreli karsinomu -Benign prostat hipertofisi, üretranın karsinomu3. Enfeksiyonlar –Akut sistit, prostatit, üretrit –Tüberküloz4. İlaçlar –Antikoagülanlar (Heparin, warfarin) –Siklofosfamid (Hemorajik sistit)5. Travma
Böbrek parankimi ile ilgili hematüri nedenleri
• Glomerüler nedenler
• Glomerüler olmayan parankimal nedenler
Tufts of capillaries
Glomerüler hematüri nedenleri• Primer proliferatif glomerüler hastalıklar
–IgA nefropatisi –Post-streptokokkal glomerülonefrit –Membranoproliferatif glomerülonefrit
(MPGN) – Hızlı ilerleyen glomerülonefrit
Glomerüler hematüri nedenleri
• Sekonder proliferatif glomerülonefritler - Henoch-Schönlein purpurası (HSP) - Sistemik lupus eritematozis (SLE) - Good-pasture sendromu - Vaskülitler - Esansiyel miks kriyoglobulinemi
Glomerüler hematüri nedenleri
• Familyal glomerülonefritler –İnce-bazal membran hastalığı –Alport sendromu –Fabry hastalığı
• Proliferatif olmayan glomerüler hastalıklar (Hematüri çok nadir) –Membranöz glomerülopati –Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) –Diyabetik nefropati
Glomerüler olmayan hematüri nedenleri1. Tümörler - Renal hücreli karsinom - Wilms tümörü2. Kistik hastalıklar –Polikistik böbrek hastalığı –Medüller sünger böbrek3. Vasküler nedenler - Renal infarkt - Renal ven trombozu - Arterio-venöz malformasyon - Papiller nekroz
Glomerüler olmayan hematüri nedenleri
4. Metabolik nedenler –Hiperkalsiüri –Hiperürikozüri
5. Papiller nekroz –Analjezik kullanma alışkanlığı –Orak hücreli anemi –Renal tüberküloz –Diabetes mellitus –Obstrüktif üropati 6. Akut interstisiyel nefrit 7. Antikoagülan ilaçlar 8. Travma
Yaş ve süreye göre hematürinin ana sebepleri
10 20 30 40 50 60 70 80Yaş
Pers
istan
Geçic
i Geçici açıklanamayanİdrar yolu enfeksiyonu
TaşlarEgzersiz
Travma
İntrinsik glomerüler hastalıkBPH
Hemoglobinopati
KanserMesaneBöbrekProstat
Polikistik böbrek hastalığı
Hematürisi olan hastaya yaklaşımİdrar bulguları
Eritrosit silendirinin olmamasıNormal eritrosit morfolojisiPıhtı varlığı<0,5 gr/gün proteinüriİdrar kültürü, ARBX3Prostat muayenesi, Sitoloji
İYE, Tüberküloz, BPH, Tümörler
USG (ya da İVP) Kistik hastalıklar, Böbrek içi tümörler, Taş, Papiller nekroz, Travma, Fraktür, Medüller sünger böbrek, At nalı böbrek
Sistoskopi/retrograt işlemler
Üretral lezyonlar, Sistit, Toplayıcı sistem/mesane tümörleri
Anjiyografi Üreteral varisler, Anevrizma, A-V malformasyon
Tanı var
Tanı var
Tanı var
Tanı var
Tanı yok
Tanı yok
Tanı yok
Pozitif Glomerüler hematuri: Böbrek biyopsisi (izole hematuride gereksiz)
ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ
Proteinüri
• < 150 mg/gün protein atılımı normaldir
• Tek bir ölçümle tanı konulamaz
• Hastanın kliniği ve tekrarlı ölçümler ile değerlendirme yapılmalıdır
• Yüksek riskli hastalar hariç (DM, HT vb.) rutin tarama gereksizdir
Proteinüri
• Proteinürili hastada şu üç sorunun cevabı aranmalıdır:
– Günlük ne kadar protein atıyor?
– Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?
– Ne çeşit protein atıyor?
Günlük ne kadar protein atıyor?
• Nefrotik düzeyde (>3,5 gr/gün) proteinüri en kötü prognoza sahiptir
• Membranöz nefropati ve FSGS da atılan protein miktarı prognozun en önemli belirteçleridir
• Pratikte hastaların çoğunda proteinüri izole,
asemptomatik ve 1-2 gr/gün altındadır
• Bu tip hastalarda 20 yıl sonunda %50 HT ve %40 böbrek yetersizliği gelişir
Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?
• Geçici proteinüri: - %4-7 sıklıkta görülür - Çoğu hastada kontrolde kaybolur - Ateş, egzersiz gibi stres durumlarına
bağlıdır
• Ortostatik proteinüri: - 30 yaş altında görülür
- Protein atılımı gece yatarken yokken, ayakta artar
- Prognozu mükemmeldir - Böbrek biyopsisi önerilmez
Semptomu var mı? Hangi hastalık tablosuna sahip?
• Persistan proteinüri: - Altta yatan renal ya da sistemik bir
hastalığı yansıtır - KKY de hafif proteinüri sıktır - En sık glomerüler hastalıklarda görülür
Primer (IgA hastalığı, FSGS, membranöz nefropati)
Sekonder (DM, HT, amiloidoz)
Ne çeşit protein atıyor?• Glomerüler proteinüri:
– En sık– Albümin atılır– İdrar test çubuğunda saptanabilir
• Tubuler proteinüri: – Tübülointerstisyel nefrit ile ilişkilidir– Albümin dışı proteinler atılır (beta-2
mikroglobulin, İmmüngloülinler, aminoasitler) – İdrar test çubuğunda saptanamaz– Kalitatif protein analizinde ortaya çıkar
Ne çeşit protein atıyor?
• Taşma (overflow) proteinürisi:– Multipl myelom ya da hafif zincir
hastalıklarında görülür– Albümin dışı proteinler atılır (İmmünglobülinler)– Protein elektroforezinde tanınırlar
İzoleAsemptomatik
proteinüri
Proteinüri miktarı tayin GFR tayini
Normal GFRNon-nefrotik proteinüri
Persistan proteinüri
3-6 ay ara ile proteinüri,Kan basıncı, GFR kontrolü
GFR ve KB normal olarak devam ederse yıllık kontrol
Gece istirahatiDipstick (-)Ortostatik Proteinüri (ileri tetkik gereksiz)
GFR’de azalma
Böbrek biyopsisi
Serolojik testlerUSG
GFR ve kan basıncında anormallik
Proteinüride artış
ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ
Asemptomatik Bakteriüri
• Asemptomatik bir hastanın idrarında bakteri olması asemptomatik bakteriüri olarak tanımlanır
• Bu klinik durum sıktır; yaş, cinsiyet, cinsel aktivite ve genitoüriner anomali varlığına göre prevalansı değişik oranlarda olabilir.
Asemptomatik Bakteriüri
• Sağlıklı kadınlarda yaşla birlikte prevalans artar
• Premenapozal dönemde % 1-5 iken, 80 yaşın üzerinde % 20’nin üzerine çıkar
Asemptomatik Bakteriüri
• Diyabet varlığı, bakım hastaları ve üriner kateteri olanlarda sıklık yaştan bağımsız olarak yüksektir (% 30-90)
• Sağlıklı bireylerde E. Coli en önemli etken olarak saptanırken, bakım hastalarında P. Aureginosa daha sık gözlenir
Asemptomatik Bakteriüri
Asemptomatik Bakteriüri
• Asemptomatik bakteriürisi olan hastaların antimikrobik tedavi konusu halen tam olarak netliğe kavuşmamıştır.
• Üzerinde görüş birliği olan tek durum gebe
kadınlardaki asemptomatik bakteriürinin tedavisidir
Asemptomatik Bakteriüri
• Gebeliğin ilk trimestrinde saptanan ve tedavi edilen asemptomatik bakteriüri ilerleyen dönemde piyelonefrit gelişme riskini % 20-25’ten %1-4’e indirir
Asemptomatik Bakteriüri
• Sağlıklı bireylerde maliyet analizini ve antibiyotik direnci gelişme riskini arttırdığı yönünde sonuçlar vardır
• Diyabetik, yaşlı, üriner kateterleri olan bakım hastalarında ise tedavinin uzun dönemde sağkalımı arttırdığına dair sonuçlar elde edilememiştir