View
115
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
Medical Management of Kidney Srones AUA kılavuz özeti İTF Dergi Kulübü
Citation preview
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
Dr. Abdulkadir Özmez
Böbrek Taşı
• Böbrek taşı;
– Yaygın
– ABD de her 11 kişiden 1 inde
– Büyük olasılıkla nüks eder
– İlk defa saptananlarda 10 yıl içinde nüks oranı en az %50
• En son yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme araştırması anketinde böbrek taşının bulunduğunu bildirenlerin oranı; %8 (2007-2012)
• Erkeklerde; %10.6
• Kadınlarda; %7.1
• 1988 ile 1994 arasında bu oran : % 5.2
• Erkeklerde daha sık, nedeni açık değil
• Obesite nin böbrek taşını artırdığı bilinmektedir, obezite kadınlarda daha sık
• Sistemik durumlarla bağlantılı
• HT, DM taş oluşumunu arttırır; ancak böbrek taşının da bu hastalıklara yol açıp açmayacağı açık değil
• Diyet ve yaşam tarzı etkili faktörlerdir
• İlaç tedavisinde RCT sayısı azdır; muhtemel nedeni uzun izlem süresi gerektirmesi
• Diyetsel tedavi ile ilaç tedavisi şimdiye kadar hiç karşılaştırılmamış
– Bu yüzden diyetsel tedavi ve farmakoterapi birlikte önerilebilir
Kılavuzun amacı;
• Literatürün;
– Sistematik geriye dönük değerlendirilmesi
• Parametreleri;
1-) Tedavi yöntemleri
2-) İlk nüks zamanı
• Dikkate alınması gerekenler– İlaçların istenmeyen etkileri
– İlaçların maliyeti
– Diyete bağlı olan parametreler
– Kullanılan ilacın etkinliği
** Agency for Healthcare Research and Quality systematicreview, AUA conducted suplementary searches of PubMed and
EMBASE (January 2007 - November 2012)
Kılavuz maddeleri
• 1-) Hastanın diyeti ve kullandığı ilaçlar araştırılmalı, kan ve idrar analizi yapılmalıdır**Taş oluşumunu arttıranlar
– Kalsiyum alımındaki dengesizlik
– Az sıvı alımı
– Sınırlı meyve sebze tüketimi
– Fazla miktarda hayvan kaynaklı pürinlerin alınması
– Bazı diyetsel faktörlerin günlük ortalama tüketilen miktarları bilinmelidir; sıvı alımı ve içeriği, protein, yüksek oksalat içeren besinler, meyveler, sebzeler…
• Serumda bakılması gerekenler ise
– Elektrolitler, Ca, kreatinin, ürik asit
• İdrar hem dipstick hem de mikroskop ile incelenmeli (ph, enfeksiyonlar, spesifik kristal tipi)
• İdrar kültürü; üriner enfeksiyonu olanlarda istenmelidir
• 2-) Primer hiperparatiroidizm şüphesi varsa kanda paratiroid hormon seviyesi bakılmalıdır.
– Serum Ca yüksek veya yüksek normal ise şüphe edilmelidir
• 3-) Mümkünse en az bir defa böbrek taşı analizi yapılmalıdır
– Özellikle strüvit,ürik asit, sistin taşları bazı metabolik hastalıklara bağlı olabileceğinden bilinmesi tedaviyi kolaylaştırır
• 4-) Taş yükü görüntüleme ile belirlenmelidir
– Özellikle bazı durumlarda yük artabilir; hiperparatiroidizm, medüller sünger böbrek, primer hiperkalsiüri
• 5-) Klinisyen tekrarlayan böbrek taşında veya artmış metabolik hastalık riski varlığında ek metabolik inceleme yapmalıdır(Kanıtdüzeyi: B)
• 6-) Metabolik test; bir veya iki defa diyet ayarlaması olmadan en az total volüme, ph, Ca, oksalat, ürik asit, sitrat, Na, K ve kreatininbakılarak yapılmalıdır ( Expert opinion )
• 7-) Rutin olarak kalsiyum açlık ve yükleme testi yapılmamalıdır (Kanıtdüzeyi: C)
– Hiperkalsiüri tipini belirlemek için yapılır
• 8-)Günlük en az 2,5 litre idrar çıkaracak şekilde sıvı alımı önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)
– Sıvı alımı taş oluşumu önlemede kritik
– Sıvı alımının eşik değeri açık değil; ancak kabul edilen görüş en az 2.5 litre idrar çıkaracak kadar sıvı alınması
– Bazı içeceklerin idrar çıkışını artırmanın ötesinde taş oluşumu azalttığı izlenmiş. ( Alkollü içecekler çay, kahve, şarap, portakal suyu)
**Şekerli içeceklerin ise taş oluşumu riskini arttırdığı gösterilmiş
• Ancak içecekler için yapılmış RCT yok !
• 9-) Kalsiyum taşı olanlara veya üriner kalsiyumu artmış olanlara düşük Na alımı önerilmelidir ( 1000-1200 mg/günde Na, Kanıtdüzeyi: B)– 6 yıllık bir RCT de tekrarlayan kalsiyum oksalat
(+idiopatik hiperkalsiüri) taşı olan hastalar karşılaştırılmış;• Düşük hayvansal protein, düşük sodyum diyeti uygulanmış
• Normal ve düşük Ca verilerek karşılaştırılmış
• Sonuç olarak normal Ca alan grupta taş rekürrensoranı %51 olarak düşük Ca alan gruptan düşük saptanmış.
• Tam tersi Ca desteği taş oluşumunu arttırabilir de
• Yaşlı kadınlarda yapılan bir araştırmada Cadesteğinin taş oluşumu arttırdığı gösterilmiş ( %20 risk artışı var )
• 10-) Ca oksalat taşı olanlar ve üriner oksalat ı artmış olanlarda oksalat zengin besin alımı kısıtlanmalı ( Expert opinion )
– Üriner oksalat miktarını alınan Ca miktarı belirler (intestinal mekanizma)
– Hiperoksalüri ve kalsiyum oksalat taşı olanlar Cazengin beslenmeli; ancak miktarı günde 1200 mg ı geçmemeli
• 11-) Ca taşı olanlar ve düşük üriner sitrat ı olanlarda meyve alımı artırılmalı ve alınan hayvan proteini azaltılmalı (Expert opinion)
– Sitrat, Ca taş oluşumu engeller
– Hipostratüriye yol açan durumular; renal tubulerasidoz, diyare, bazı ilaçlar ( karbonik anhidrazinhibitörleri gibi )
• 12-) Ürik asit, Ca taşı olanlarda ve relativeartmış idrar ürik asit miktarı olanlarda hayvan kaynaklı protein alımı kısıtlanmalıdır (Expertopinion)
• 13-) Sistin taşı olanlarda Na ve protein alımı kısıtlanmalıdır (Expert opinion)
– Sistin taşı tedavisinde farmakolojik ve diyet tedavisi beraber uygulanmalıdır
– Özellikle sistin taşında sıvı tüketimi önemli (ürinersistin konsantrasyonunu azaltır), en az 4 litre tüketilmelidir
– Düşük sodyum alımı önerilmeli; çünkü sistin eksresyonunu azalttığı bilinmekte
• 14-) Artmiş idrar Ca sı olanlarda ve tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretikönerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)
– Hipokalsiüri ye yol açarak etki eder
– Hipokalemiye yol açabilir
– Tedaviye amilorid veya spironolakton eklemek hipokalemiden kaçınmaya yardımıcı olabilir
• 15-) Tekrarlayan Ca taşı ve düşük üriner sitratvarlığında K sitrat önerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)– Prospektif RCT göstermiş ki; düşük üriner sitrat
varlığında Ca taşı rekürrensini azaltır
• 16-) Hiperürikozüri ve normal üriner Ca olan tekrarlayan Ca taşı vakalarında Allopurinolkullanılmalı (Kanıtdüzeyi: B)– Yapılan bir RCT de gösterilmiş
– Hiperürisemi, allopürinal için tek başına kullanım nedeni değildir
• 17-)Metabolik hastalığı olmayan ve tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretik ile potasyum sitrat önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)– Üriner Ca ve sitrat ı normal olanlarda Ca taş
rekürrensini azaltır, yani bu terapi spesifik ürineranormalliği bulunmayan tekrarlayan Ca taşı olanlarda yararlı olabilir
– Nefrolitiazis için risk faktörü tanımlanamayan hastalarda düşük yan etki profili nedeniyle potasyum sitrat tercih edilebilir
• 18-) Ürik asit ve sistin taşında ph seviyesini artırmak için K sitrat önerilmeli (Expertopinion)
• 19-) Allopürinol ürik asit taşında rutin kullanılmamalı (Expert opinion)
**Çünkü;– Asidik idrarda taş oluşumunu engelleyemez
– Ürik asit taşında birinci yaklaşım K sitrat ile idrarın alkalizayonu
• 20-) Diyet tedavisine ve idrar alkalinizasyonuna yanıt vermeyen veya yüksek taş yükü bulunan sistin taşlarında sistin taşıyıcı tiyol ilaçlar kullanmılmalı. Örneğin; Tiopronin(Expert opinion)
– Primer diyet tedavisi; sıvı alımı artışı, ürineralkalinizasyon, Na ve protein kısıtlaması
• 21-) Asetohidroksamik asit, tekrarlayan strüvit taşlarında yalnızca cerrahi sonrası kullanılabilir (Kanıtdüzeyi: B)– Strüvit taşı üriner enfeksiyon sonucunda üreaz
üreten sistem tarafından oluşturulur
• 22-) Diyet veya medikal tedavi başlandıktan sonra ilk 6 ayda risk faktörlerini belirlemek için 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Expert opinion)
• 23-)Takip başlangıcında ve her yıl ya da daha sık 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Ekspertopinion)
• 24-) Rutin aralıklarla kan tahlili yapılarak ilaçların yan etkileri bakılmalı (Kanıtdüzeyi: A)– Tiazid; hipokalemi, glikoz intoleransı,
– Allopurinol, tiopronin; kc enzimlerinde artış
– AHA; anemi, hematolojik bozukluklar
– Potasyum Sitrat; hiperkalemi
• 25-) Taş analizi mümkünse tekrar edilmelidir, özellikle tedaviye yanıtsız ise
– Kalsiyum oksalat taşı olan hastalarda sonrasında yapılan analizlerinde kalsiyum fosfat taşı saptanmış
• 26-) Strüvit taşı olan hastalar yakın takipte olmalı ve üreaz üreten mikroorganizmalardan korunmalıdır (Expert opinion)
– İzlem, periyodik idrar kültürünü içermeli
– Bazı vakalarda profilaktik AB tercih edilebilir
• 27-) Periodik aralıklarla taş değerlendirmeli; DÜSG, USG, CT (Expert opinion)
– Stabil hastalarda yılda bir görüntüleme önerilmekte
• Taşa olan ilgi arttı
– Taş prevalansında belirgin artış
– Diet, metabolik sendrom, diyabet, hipertansiyon, obezite ile ilişkisi
– Taş ilişkili beklenen morbiditede artış; koroner arter hastalığı, HT, DM ile bağlantılı
• Taş oluşumu engellemek için
– Kilo kaybı
– Egzersiz
– Sigaranın bırakılması
TEŞEKKÜRLER
• Az sayıda klinik çalışma olmasına rağmen taş oluşumunun engellenmesi mümkündür.
Recommended