WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI I ...uczkin.pl/storage/files/Seminaria 2017 5...

WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI

I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży- ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych

Zaburzenia wątroby na tle innych chorób występujących w ciąży- niepowściągliwe wymioty ciężarnych, stan przedrzucawkowy, zespół HELLP

Choroby wątroby rozwijające się w czasie ciąży, lecz nie związane z jej przebiegiem- wirusowe zapalenie wątroby, zespół Budd-Chiari, guzy wątroby

Choroby wątroby powstające w wyniku dysfunkcji pęcherzyka żółciowego

Choroby wątroby związane z istniejącymi przed ciążą zaburzeniami wątroby- wrodzona hyperbilirubinemia

(z. Gilberta), marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, hemochromatoza

3,5 – 10% ciężarnych

Podwyższenie stężenia cholesterolu

Hyperprogesteronizm

Mechaniczny nacisk na pęcherzyk żółciowy w zaawansowanej ciąży

Najczęściej przebieg jest bezobjawowy lub występują dolegliwości o niewielkim nasileniu – postępowanie zachowawcze ( leczenie dietetyczne i farmakologiczne) W przypadku wystąpienia ropniaka lub żółtaczki mechanicznej z ostrym zapaleniem (silny ból, ciepłota ciała 39-40st)- leczenie operacyjne bez względu na wiek ciąży

Najczęstsza przyczyna żółtaczki w ciąży

HAV HBV HCV HDV HEV

Wirus RNA

Droga zakażenia - przewód pokarmowy

Inkubacja – 2-6 tyg

Objawy pseudogrypowe, nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka

Rozpoznanie – IgM, JgG

Szczepionka (inaktywowany wirus)

Immunoglobulina

Wirus DNA

Droga zakażenia – pozajelitowa, seksualna, wertykalna

Inkubacja – 4-24 tyg

p. ostra – nudności, wymioty, obj. pseudogrypowe, stan podgorączkowy, wysypka, bóle stawów

p. przewlekła – 10%

ant. powierzchniowy HBs

ant. powierzchniowy Hbe

ant. rdzeniowy HBc

Transmisja wertykalna

I tr 0%

II tr 6%

III tr 67%

Okres okołoporodowy

100%

Immunoglobulina anty-HBV

Szczepienie p/HBV 12 godz po porodzie

Wirus RNA

Droga zakażenia – pozajelitowa, seksualna, wertykalna

Inkubacja – 8-10 tyg

Postać przewlekła – do 70%

Transmisja wertykalna – ok. 6%

Nie ma szczepionki

ani swoistej immunoglobuliny

HEV

Wirus RNA

Droga zakażenia-fekalno-oralna

Inkubacja- 2-9 tygodni

Nie obserwuje się postaci przewlekłych

Kobieta ciężarna - postać piorunującego zapalenia wątroby.

Śmiertelność sięga 20% szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.

Brak danych na temat zakażenia wertykalnego

Nie ma szczepionki

1:7000 – 1:15000 ciąż

wysoka śmiertelność płodów (45%) i matek (do 70%)

etiologia nieznana

mutacja genu dehydrogenazy 3-hydroksyacylo- koenzymu A długołańcuchowych

kwasów tłuszczowych

początek w III trymestrze ciąży

Pierworództwo

Ciąże mnogie (15%)

Płód płci męskiej (3:1)

PE (50%)

Nagły początek

Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy

Tachykardia i wzrost ciepłoty ciała

Żółtaczka

Ostra niewydolność nerek i trzustki

Krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty- wynik ostrych owrzodzeń śluzówki przewodu pokarmowego)

DIC

Objawy poprzedzające?: polidypsja/poliuria 3 tyg przed

( ADH)

USG, CT

Pewne rozpoznanie - biopsja

wątroby i badanie histopatologiczne

bilirubina fosfataza zasadowa AST, ALT (<400 UI/l) mocznik kreatynina kwas moczowy leukocytoza APTT i czas protrombinowy

albuminy glikemia czynniki grupy protrombiny erytrocyty płytki krwi

Natychmiastowe ukończenie ciąży

48,1% 16,2%

Terapia niewydolności wątroby i nerek (dializy)

Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej

Zapobieganie koagulopatii (świeże osocze, heparyna)

Przeszczepienie wątroby

ŚMIERTELNOŚĆ

PSN CC

Qiang, JOGR 2010

wewnątrzwątrobowy zastój żółci z towarzyszącym uogólnionym świądem skóry, żółtaczką lub stanem

przedżółtaczkowym

zmniejszenie wydzielania skoniugowanych kwasów żółciowych na biegunie żółciowych hepatocytów

i ich przechodzenia do żółci

częstość występowania 0,08 – 27,6% początek zwykle w III trymestrze częste nawroty w kolejnych ciążach samoistne ustępowanie w ciągu 2-3 tyg

po porodzie

Greenes WJG 2009

cholestaza w poprzedniej ciąży (lub OC)

obciążenie rodzinne

ciąża wielopłodowa

wiek > 35 lat

hepatitis C w wywiadzie

kamica żółciowa, stan po cholecystektomii

Wieloczynnikowa (czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne) • Wewnątrzwątrobowy zastój żółci wynika prawdopodobnie z łagodnej dysfunkcji

białek-transporterów kanalikowych, która ujawnia się dopiero podczas ciąży

• Hyperestrogenizm w ciąży powoduje zmniejszanie przepuszczalności błony komórkowej hepatocyta

• Hyperprogesteronizm powoduje atonię pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Gen MDR3 jest odpowiedzialny za przemieszczenie lecytyny z warstwy wewnętrznej do zewnętrznej błony kanalikowej hepatocytów, która tworzy z kwasami żółciowymi micelle zdolne rozpuszczać cholesterol i inne składniki żółci

Mutacja genu MDR3 powoduje utratę tych funkcji.

Kwasy żółciowe nie są zbuforowane

i uszkadzają błonę komórkową hepatocytów

i komórek nabłonka dróg żółciowych

świąd - początkowo dłoni i stóp, potem uogólniony, nasilający się w nocy, typowo w III trymestrze

erythrema palmare

brak wysypki

w 10% żółtaczka

biegunka tłuszczowa (niedobory witamin A, D, E, K)

ŚWIĄD TESTY

WĄTROBOWE

i/lub

KWASY ŻÓŁCIOWE

USTĘPUJĄ PO PORODZIE

U pacjentek z utrzymującym się świądem (o niejasnej etiologii) należy powtarzać badania laboratoryjne co ok. 1- 2 tygodnie

Testy wątrobowe: AlAT, AspAT <200 UI/l GGTP, bilirubina ALP – łożysko w ciąży normy o 20%

Wykluczenie innych przyczyn HAV, HBV, HCV EBV, CMV przewlekłe autoimm. zap. wątroby pierwotna marskość żółciowa PE

Odkładanie się złogów hemosyderyny

Upośledzone unaczynienie włośniczkowe kosmków

Nadmierna dojrzałość łożyska w stosunku do czasu trwania ciąży

Kwasy żółciowe powodują skurcz naczyń włośniczkowych w kosmkach

Upośledzenie wymiany tlenu i substancji odżywczych

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (22-41%)

Wewnątrzmaciczny zgon płodu (0,5 -4,1%)

Uszkodzenie funkcji przewodzenia bodźców i kurczliwości kardiomiocytów (bradykardia 14%)

Skurcz jelit płodu pod wpływem kwasów żółciowych powoduje wydalanie smółki do płynu owodniowego (27%)

ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE /1000

1965-74

0

20

40

60

80

100

120

1999-2002 2001-2011

5,7

107

11

Pusl, OJRD 2007

Geenes, WJG 2009

Poród przedwczesny (19-60%)– kwasy żółciowe wywołują wzrost aktywności receptorów oxytocynowych w mięśniu macicy

Krwotoki okołoporodowe – przedłużony czas protrombinowy spowodowany niedoborem witaminy K Świąd – przeczosy, zaburzenia snu, depresja

KTG / USG

ŁAGODNA CIĘŻKA

Stężenie kwasów żółciowych 11-39 µmol/l

Stężenie kwasów żółciowych ≥ 40 µmol/l

STĘŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH NIE KORELUJE

Z NATĘŻENIEM ŚWIĄDU

MIEJSCOWE OGÓLNE

emolienty

Leki przeciwhistaminowe

Kwas ursodeoksycholowy

sterydy ??

ryfampicyna ??

PORÓD

Zmniejsza świąd

Poprawia funkcję wątroby

Zgony wewnątrzmaciczne

Powikłania płodowe

CHOLESTAZA ŁAGODNA

CHOLESTAZA CIĘŻKA

Kwasy żółciowe, AST, ALT, koagulogram 1 x w tygodniu

Profil biofizyczny 2 x w tygodniu

AFI 1 x w tygodniu, ocena wzrastania płodu co 2 tygodnie

Kwas ursodeoksycholowy

(3-4 x 300 mg)

Indukcja porodu po ukończeniu 37 Hbd

<34 Hbd → podanie sterydów, Ursopol i ścisłe monitorowanie stanu płodu

Indukcja porodu po uzyskaniu dojrzałości płuc płodu

Wydłużony czas protrombinowy

Suplementacja wit. K

(5-10 mg/d)

Monitorowanie parametrów wątrobowych po porodzie (do 6 tyg)

Przeciwskazanie do antykoncepcji zawierającej estrogeny

Rekomendacje PTG 2017

Elektywne wcześniejsze ukończenie ciąży poprzez indukcję porodu w zależności od aktualnego stężenia kwasów żółciowych:

Po 34 tygodniu – 100 mmol/l i więcej

Po 36 tygodniu – 40-99 mmol/l

Po 38 tygodniu – 10-39 mmol/l

≥ 40 µmol/l