Rozrosty i nowotwory trofoblastu

Małgorzata Gajewska

Rozrosty trofoblastu: zaśniad groniasty częściowy zaśniad groniasty całkowity

Nowotwory trofoblastu:

zaśniad inwazyjny rak kosmówki

guz miejsca łożyskowego

Nowotwory trofoblastu należą do najbardziej złośliwych ze wszystkich raków.

Czynniki ryzyka rozrostów i nowotworów trofoblastu:

- wiek powyżej 45 lat - stosowanie antykoncepcji hormonalnej

- niedobór witaminy A - przebycie ciąży wielopłodowej

- przebycie ciąży zaśniadowej

---jednej – ryzyko 1:50 --- dwóch – ryzyko 1:6 --- trzech – ryzyko 1:2

Największe ryzyko raka kosmówki występuje u kobiet, które przebyły zaśniad groniasty.

Zaśniad groniasty całkowity

Zaśniad groniasty całkowity ma diploidalną liczbę chromosomów.

Tak powstaje najczęściej

Jeszcze raz…. Zaśniad groniasty całkowity homozygotyczny (92-98%)

NAJCZĘŚCIEJ

Zaśniad groniasty całkowity heterozygotyczny (2-8%)

Częściej złośliwa transformacja

Powstaje zaśniad groniasty całkowity

Nieprawidłowy trofoblast. Całą macicę wypełniają kosmki, które tworzą różnej wielkości różowe pęcherzyki zebrane w grona.

syncytiotrofoblast

cytotrofoblast

Zacznijmy od

początku…..

Zaśniad groniasty całkowity

Mezenchyma rozdętych kosmków jest ubogokomórkowa i brak w niej naczyń krwionośnych

Nabłonek kosmków wykazuje zmiany hiperplastyczne lub anaplastyczne. Może być również prawidłowy.

W zaśniadzie groniastym całkowitym nigdy nie ma elementów płodu i błon płodowych pozałożyskowych

Klasyczne objawy zaśniadu całkowitego

W 12 tygodniu ciąży trzon macicy jest nieznacznie większy. Znaczne dysproporcje powstają dopiero 14-16 tygodniu ciąży.

Klasyczne objawy zaśniadu całkowitego

Jak większość objawów powstają w wyniku wysokich stężeń hCG.

Klasyczne objawy zaśniadu całkowitego

• krwawienie (najczęstszy objaw) • nadmierne wymioty • niedokrwistość • stan przedrzucawkowy • nadczynność tarczycy

W dobie rozwiniętej ultrasonografii klasyczne objawy zaśniadu groniastego

całkowitego są bardzo rzadko spotykane lub nie spotykane w ogóle.

Obraz ultrasonograficzny zaśniadu całkowitego

W 5.tygodniu mamy obraz pustego jaja płodowego. Brak elementów jaja płodowego.

Obraz klasycznego zaśniadu całkowitego daje złudzenie zamieci śnieżnej. Jest to spowodowane obecnością drobnych,

cystycznych, hipoechogennych struktur w jamie macicy, które są obrzękniętymi kosmkami z obecnością płynu,

tworzącymi gronka. Tak charakterystyczny obraz można zobaczyć dopiero

około 10-11 tygodnia.

Ocenia się, że na podstawie badania ultrasonograficznego do 10 tygodnia ciąży

można rozpoznać około 50-80% zaśniadów całkowitych, a po 13 tygodniu u 100%

chorych.

Obraz ultrasonograficzny zaśniadu całkowitego

Obraz zamieci śnieżnej

Zaśniad groniasty częściowy

Kariotyp zaśniadu groniastego częściowego jest najczęściej triploidalny

rzadko

Zaśniad groniasty częściowy

W obrazie histopatologicznym znajdujemy elementy płodu lub błon płodowych.

Obrzęk kosmków jest o mniejszym nasileniu. Część kosmków jest prawidłowa

i są w nich naczynia krwionośne.

Zaśniad groniasty częściowy

Triploidalny kariotyp związany jest z licznymi wadami ośrodkowego układu nerwowego, twarzoczaszki, płuc, jajników i nadnerczy.

Płody obumierają najczęściej pomiędzy 8-9 tygodniem ciąży.

Dotyczy to głównie zaśniadów częściowych z podwójnym kariotypem ojcowskim.

W usg mamy obraz poronienia zatrzymanego.

W bardzo wczesnej ciąży nie obserwuje się żadnych niepokojących zmian, nasuwających podejrzenie

nieprawidłowego rozwoju.

Płody z podwójnym kariotypem matczynym wykazują lepszy wzrost i możliwy jest ich dalszy rozwój do

drugiego trymestru. W badaniu ultrasonograficznym obserwujemy zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu. Płody te obumierają w drugim trymestrze

w związku z niedorozwojem łożyska.

Leczenie zaśniadu groniastego

Najczęstszym postępowaniem jest ewakuacja zaśniadu za pomocą ssaka, po mechanicznym rozszerzeniu kanału szyjki macicy, jeżeli jest to konieczne.

W przypadku zaśniadu częściowego dopuszcza się indukcję poronienia przy pomocy prostaglandyn. Po poronieniu należy wyskrobać ściany jamy macicy.

Leczenie zaśniadu groniastego

Ryzyko rozwinięcia się przetrwałej choroby trofoblastycznej jest o połowę mniejsze u kobiet,

u których wykonano wycięcie macicy wraz z zaśniadem.

Podczas operacji nie ma potrzeby usuwania jajników, nawet jeżeli stwierdzamy duże torbiele tekaluteinowe.

Takie postępowanie jest możliwe u starszych kobiet, które akceptują ten sposób antykoncepcji.

Kontrola po ewakuacji zaśniadu

cotygodniowe oznaczanie poziomu beta hCG do trzech kolejnych

wartości ujemnych następnie,

oznaczanie poziomu beta hCG

co miesiąc przez pół roku

Powtórna koncepcja zalecana jest nie wcześniej niż po 6 miesiącach od normalizacji stężeń beta hCG.

Przez ten okres zalecana jest antykoncepcja hormonalna.

Przypomnijmy…. Gonadotropina kosmówkowa

Glikoproteina wytwarzana przez syncytiotrofoblast, zbudowana z dwóch podjednostek α i β. Wartość antygenowa zależy od podjednostki β.

Okres półtrwania to 24-36 godziz. Mniej zróżnicowany trofoblast wytwarza głównie β podjednostkę hCG.

Wyjaśnijmy…. Swoiste przeciwciała wiążą się zarówno z wolną podjednostką β jak i za jej pośrednictwem z całą cząsteczką. Uzyskany wynik należy interpretować jako sumę stężenia hCG i jej wolnej podjednostki β.

Przetrwała choroba trofoblastyczna Zaśniad inwazyjny Rak kosmówki

Przetrwałą chorobę trofoblastyczną rozpoznajemy, gdy po ewakuacji zaśniadu mamy następującą sytuację:

1. Brak spadku hCG przez trzy tygodnie (dzień 1,7,14 i 21)

2. Wzrost stężenia hCG o 10% i więcej w dwóch kolejnych oznaczeniach w ciągu dwóch tygodni (dzień 1,7 i 14)

3. Utrzymujące się podwyższone stężenie hCG ponad

6 miesięcy od ewakuacji zaśniadu

Do włączenia chemioterapii nie potrzebujemy wyniku badania histopatologicznego.

Jedna piąta chorych po przebytej ewakuacji zaśniadu groniastego całkowitego oraz 0,5% kobiet po ewakuacji

zaśniadu częściowego rozwija przetrwałą chorobę trofoblastyczną.

Jak najszybsze opróżnienie macicy z zaśniadu

groniastego jest czynnikiem protekcyjnym rozwinięcia się nowotworu.

KLINICZNYM OBJAWEM WSKAZUJĄCYM NA MOŻLIWOŚĆ

PRZETRWAŁEJ CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ JEST PRZEDŁUŻAJĄCE SIĘ KRWAWIENIE Z JAMY MACICY,

NIEPEŁNA INWOLUCJA MACICY I UTRZYMUJĄCY SIĘ PODWYŻSZONY POZIOM BETA hCG.

PO EWAKUACJI ZAŚNIADU PRZETRWAŁY GUZ TROFOBLASTYCZNY MOŻE WYKAZYWAĆ

HISTOPATOLOGICZNE CECHY ZAŚNIADU GRONIASTEGO LUB RAKA KOSMÓWKI. PO CIĄŻY NIEZWIĄZANEJ Z ZAŚNIADEM PRZETRWAŁY GUZ TROFOBLASTYCZNY

ZAWSZE MA CECHY RAKA KOSMÓWKI.

Zaśniad inwazyjny

Obraz histologiczny cechuje różnego stopnia inwazja trofoblastu do mięśnia macicy i naczyń krwionośnych. Kosmki mają budowę patologiczną. Mogą współistnieć ogniska przerzutowe w innych narządach.

Rozpoznanie następuje zwykle nieoczekiwanie po ocenie histopatologicznej materiału pooperacyjnego usuniętej macicy

Zaśniad groniasty inwazyjny

Wycięcie macicy jest najczęściej wystarczającym etapem postępowania terapeutycznego. Stosowanie leczenia uzupełniającego zależy od spadku stężenia hCG po operacji. Obserwacje prowadzimy według zaleceń jak po przebyciu zaśniadu groniastego.

Rak kosmówki

Może rozwinąć się po przebytym:

• zaśniadzie groniastym (50%)

• poronieniu (25%)

• porodzie (20%)

• ciąży ektopowej Jest najbardziej

złośliwym

nowotworem

ze wszystkich

spotykanych u

człowieka

Objawy

Krwawienie z jamy macicy Dalsze objawy, w zależności od umiejscowienia przerzutów:

• duszność, krwioplucie (płuca)

• objawy neurologiczne (OUN)

• objawy gastryczne, żółtaczka (przewód pokarmowy, wątroba)

RAK KOSMÓWKI TO GUZY UNACZYNIONE PRZEZ NACZYNIA O BARDZO KRUCHEJ ŚCIANIE, CO W PRZYPADKU ZAAWANSOWANYCH STANÓW POWODUJE WYSTĘPOWANIE OBFITYCH KRWOTOKÓW DO NARZĄDÓW OBJĘTYCH PRZERZUTAMI LUB DO JAM CIAŁA

Nieoczekiwane, niezwyczajne, dziwne dolegliwości u kobiety w wieku rozrodczym zawsze powinny

nasuwać podejrzenie raka kosmówki.

Obraz mikro i makroskopowy

Makroskopowo są to sinoczerwone, kruche, krwawiące przy dotyku guzki. Mikroskopowo nie ma struktury kosmka.

Obraz ultrasonograficzny

Chore z nieznaczną inwazją trofoblastu

w miometrium oraz wysokim indeksem oporu mają lepsze rokowanie

Ogniska neowaskularyzacji obserwujemy

w jamie macicy

i w miometrium (naciekanie przez trofoblast).

Przepływy w tętnicach macicznych są niskooporowe.

U chorych, u których rozpoznano przetrwałą chorobę trofoblastyczną, przed kwalifikacją do leczenia, wykonujemy tomografię komputerową głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Choroba trofoblastyczna bez przerzutów jest uleczalna w 100%. U chorych z przerzutami, źle rozpoczęte, zbyt mało agresywne leczenie powoduje chemiooporność i zmniejsza szanse wyleczenia.

Klasyfikacja nowotworów trofoblastu

Stopień I Choroba ograniczona do macicy

Ia Choroba ograniczona do macicy bez czynników ryzyka

Ib Choroba ograniczona do macicy z jednym czynnikiem ryzyka

Ic Choroba ograniczona do macicy z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień II Przerzuty do narządu płciowego (przydatki, pochwa, więzadło szerokie)

IIa Przerzuty do narządu płciowego bez czynników ryzyka

IIb Przerzuty do narządu płciowego z jednym czynnikiem ryzyka

IIc Przerzuty do narządu płciowego z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień III Przerzuty do płuc (z/bez przerzutów do narządu płciowego)

IIIa Przerzuty do płuc bez czynników ryzyka

IIIb Przerzuty do płuc z jednym czynnikiem ryzyka

IIIIc Przerzuty do płuc z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień IV Obecność przerzutów w innych miejscach

IVa Obecność przerzutów w innych miejscach

IVb Obecność przerzutów w innych miejscach z jednym czynnikiem ryzyka

IVc Obecność przerzutów w innych miejscach z dwoma czynnikami ryzyka

System punktowy oparty na czynnikach ryzyka

Uzyskanie siedmiu lub mniej punktów kwalifikuje pacjentkę do grupy o niskim ryzyku. Uzyskanie

powyżej siedmiu punktów umieszcza chorą w grupie wysokiego ryzyka.

Choroba bez przerzutów: monochemioterapia

Choroba z przerzutami:

- o małym ryzyku – monochemioterapia - o wysokim ryzyku - polichemioterapia

Uzyskanie trzech prawidłowych wyników stężenia beta hCG obliguje do zastosowania jeszcze dwóch – trzech kursów

leczenia. Zapobiega to wczesnym nawrotom choroby.

Przecież ja tego nie zapamiętam!!!!! Jeszcze raz, proszę…….

Stopień I. Choroba ograniczona do macicy.

1. Jeżeli pacjentce nie zależy na zachowaniu płodności – histerektomia z monochemioterapią adiuwantową

(często pojedyncza dawka)

2. Jeżeli pacjentce zależy na zachowaniu płodności – monochemioterapia

Stopień II i III. Przerzuty do pochwy i /lub do płuc.

1. Niskie ryzyko (≤ 7 pkt) monochemioterapia

2. Wysokie ryzyko (> 7 pkt) chemioterapia wielolekowa

Stopień IV. Przerzuty do innych miejsc (wątroba, mózg).

Chemioterapia wielolekowa.

Przy przerzutach do mózgu

CHTH + radioterapia

z dokanałowym

podawaniem Metotreksatu.

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie macicy skraca czas chemioterapii tylko u chorych o małym ryzyku

U chorych o wysokim ryzyku interwencja chirurgiczna jest wskazana w stanach zagrażających życiu (krwotoki) lub przy

niepowodzeniu leczenia (chemiooporność, nawrót choroby).

Kontrola po leczeniu

1. cotygodniowa kontrola stężenia hCG do czasu otrzymania prawidłowych poziomów hormonu przez trzy kolejne tygodnie

2. comiesięczna kontrola hCG przez kolejne 24 miesiące 3. kontrola hCG co pół roku do końca życia (stopień IV).

Guz miejsca łożyskowego

najrzadziej spotykany nowotwór trofoblastu

najczęściej rozwija się kilka miesięcy lub lat po prawidłowej ciąży, rzadziej po poronieniu, po ciąży zaśniadowej.

jako, że zawiera niewielkie ilości syncytiotrofoblastu, produkuje niewielkie ilości całkowitej hCG. Odsetek β hCG stanowi ≥ 30.

Zwracają uwagę wysokie wartości laktogenu łożyskowego.

Objawy mało charakterystyczne

nieregularne krwawienia w różnym czasie po przebytej ciąży

inne objawy – związane z umiejscowieniem przerzutów

Ponad trzy czwarte chorych umiera, pomimo stosowanego leczenia.

Postępowanie

Wycięcie macicy.

Chemioterapia.

Radioterapia.