Zakażenia układu oddechowego - kompat.pan.pl · zakażeń oportunistycznych ... Profilaktyka zakażeń wirusem RS..... 14 Szczepienie przeciwko pneumokokom ... cja opornych szczepów

Zakażeniaukładu oddechowego

Copyright © 2008 by Komisja Chorób Układu OddechowegoKomitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk

All rights reserved, Wszystkie prawa zastrzeżone

Wydanie publikacji zostało sfinansowane przezMinisterstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższegoza pośrednictwem Komitetu Patofizjologii KlinicznejWydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk

ISBN 978-83-7522-026-1

2

POChP Choroba cywilizacyjna XXI wieku

Stanowisko

Komisji Chorób Układu Oddechowego

Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk

w składzie:

Prof. Anna BręborowiczProf. Halina Batura-GabryelProf. Ryszarda Chazan (Przewodnicząca Komisji)Prof. Danuta Chmielewska-SzewczykProf. Elżbieta ChyczewskaProf. Wacław DroszczProf. Dorota GóreckaProf. Paweł GórskiProf. Iwona Grzelewska-RzymowskaProf. Karina Jahnz-RóżykProf. Renata JankowskaProf. Marek L. KowalskiProf. Jerzy KozielskiProf. Marek KulusProf. Jan KuśProf. Ryszard KurzawaProf. Tadeusz PłusaProf. Władysław PierzchałaProf. Kazimierz Roszkowski-ŚliżProf. Jan Zieliński

Spis treści

Zakażenia układu oddechowego – kontrowersje ......................................................... 1Racjonalna antybiotykoterapia .................................................................................... 1

Dlaczego nie potrafimy zidentyfikować czynnika etiologicznego? ........................... 1Wybór antybiotyku .................................................................................................... 2Przyczyny nieskutecznej antybiotykoterapii .............................................................. 3Przyczyny antybiotykooporności ................................................................................ 3Koszty antybiotykoterapii .......................................................................................... 3

Analizy farmakoekonomiczne w zakażeniach dróg oddechowych ............................. 4Odrębności układu oddechowego występujące w wieku rozwojowym ....................... 4Kiedy zakażenia dróg oddechowych u dzieci wymagają podania antybiotyku? ........ 4

Wskazania do antybiotykoterapii w zakażeniu dolnych dróg oddechowych .......... 5Pozaszpitalne zapalenia płuc (PZP) ............................................................................. 5Przewlekły kaszel – kiedy jest objawem infekcji? ...................................................... 6

Patogeneza „kaszlu poinfekcyjnego” ........................................................................ 6Czynniki etiologiczne kaszlu poinfekcyjnego ............................................................ 7Rozpoznanie kaszlu poinfekcyjnego.......................................................................... 7Diagnostyka różnicowa kaszlu poinfekcyjnego ........................................................ 7Leczenie kaszlu poinfekcyjnego ................................................................................ 8

Palenie tytoniu a zakażenie układu oddechowego ..................................................... 9Zakażenia oportunistyczne .......................................................................................... 10

Czynniki ryzyka ........................................................................................................ 10W jaki sposób typ zaburzeń odporności wpływa na rozwójzakażeń oportunistycznych ........................................................................................ 10Testy diagnostyczne w rozpoznawaniu zakażeń oportunistycznych ........................ 11

Szczepienia ochronne w profilaktyce zakażeń układu oddechowego ......................... 13Skuteczność szczepień profilaktycznych w chorobach układu oddechowego ............ 13

Jak należy prowadzić szczepienia przeciwgrypowe ................................................. 13Ocena skuteczności szczepień przeciwgrypowych ..................................................... 14Dostępne i zalecane przez WHO typy szczepionek ................................................... 14Profilaktyka zakażeń wirusem RS ........................................................................... 14Szczepienie przeciwko pneumokokom ...................................................................... 15Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae ...................................................... 15Szczepienie przeciwko gruźlicy ................................................................................. 16Szczepienie przeciwko zakażeniu pałeczką krztuśca ................................................ 16Autoszczepionki ......................................................................................................... 16

Immunostymulacja nieswoista ..................................................................................... 16

Zakażenia układu oddechowego

1

Zakażenia układu oddechowego– kontrowersje

Układ oddechowy jest najbardziej narażonyna kontakt ze światem zewnętrznym, stąd zaka-żenia układu oddechowego są jedną z najczęst-szych przyczyn wizyt u lekarza, zarówno dzieci,jak i dorosłych. Stanowią około 50-60% wszyst-kich wizyt ambulatoryjnych.

Zakażenia dróg oddechowych dzielimy na:• zakażenia górnych dróg oddechowych (GDO)

(zapalenia gardła i migdałków, zapalenie uchaśrodkowego, zapalenia zatok przynosowych,zapalenia nagłośni i zapalenia krtani),

• zakażenia dolnych dróg oddechowych (DDO)(ostre zapalenia oskrzeli, ostre zapalenieoskrzelików i zapalenia płuc).

Racjonalna antybiotykoterapiaPodstawowe cechy racjonalnej antybiotyko-

terapii:• skuteczność – zdolność do opanowania za-

każenia, zwłaszcza poprzez eradykację drob-noustrojów i uzyskanie poprawy klinicznej;skuteczność leku zależy od jego aktywnościw stosunku do patogenu, farmakokinetyki,w tym zdolności do osiągania odpowiedniegostężenia w miejscu zakażenia, od stosowanejdawki i stanu układu odpornościowego cho-rego;

• bezpieczeństwo – niewywoływanie istotnychzagrożeń dla chorego (zagrożenie powodowa-ne przez podanie leku nie może być większeniż samo zakażenie);

• niski koszt leczenia – wynika z analiz far-makoekonomicznych, co oznacza wyleczeniez zakażenia przy zastosowaniu leków skutecz-nych o najniższych kosztach;

• wygodna forma stosowania leków – opty-malnie 1 x dziennie w postaci doustnej;

• zmniejszenie do minimum ryzyka wywo-łania oporności poprzez właściwe dawkowa-nie oraz odpowiedni łączny czas podawaniaantybiotyku;

• przyjmowanie leku zgodnie z zalecenia-mi lekarza.Częste i niewłaściwe stosowanie antybioty-

ków (w praktyce około 70% infekcji GDOleczona jest antybiotykiem) pociąga za sobą po-ważne konsekwencje – przede wszystkim selek-cja opornych szczepów bakteryjnych i to nietylko wśród patogenów, ale również wśród tzw.mikroflory fizjologicznej GDO. Prowadzi to donaruszenia równowagi, której rola polega na na-turalnej ochronie przed inwazją patogenów cho-

robotwórczych i stałej stymulacji układu odpor-nościowego.

Stosowanie antybiotyku bez wskazań możepowodować powikłania, zwłaszcza ze stronyprzewodu pokarmowego (niszczenie fizjologicz-nej flory bakteryjnej, biegunka, rzekomobłonia-ste zapalenie jelit).

Przyczyną zakażeń GDO są w zdecydo-wanej większości (60 do 90% przypadków)wirusy oddechowe. Infekcje te należą do sa-moograniczających się i najczęściej nie wymagająstosowania antybiotykoterapii.

Dolne drogi oddechowe, w odróżnieniu odgórnych, które są kolonizowane przez bakteriedo wysokości strun głosowych, są w warunkachzdrowia jałowe i dlatego stwierdzenie drobno-ustrojów poniżej rozwidlenia tchawicy zawszejest potwierdzeniem etiologii zapalenia.

Ekspozycja DDO na działanie drobnoustro-jów, w połączeniu z takimi czynnikami, jak: wiek(wczesnodziecięcy i podeszły), stan zdrowia (cho-roby współistniejące) oraz miejsce pobytu(żłobek, przedszkole, szkoła, domy akademickie,koszary lub domy dla przewlekle chorych), możeprowadzić do zaburzeń równowagi obronnejustroju, a w efekcie do wystąpienia zapaleńoskrzeli, oskrzelików i płuc, jak również wieluklinicznych następstw tych zakażeń.

Wśród czynników etiologicznych zapaleńDDO znacznie większy udział mają bakterie i tezakażenia najczęściej wymagają stosowaniaantybiotykoterapii.

Dlaczego nie potrafimy zidentyfikowaćczynnika etiologicznego?

Zakażenia dróg oddechowych mogą być wy-wołane przez różne czynniki etiologiczne: wiru-sy, bakterie, grzyby i pasożyty. Często w codzien-nej praktyce lekarskiej nie możemy ustalićczynnika etiologicznego i musimy podjąć decy-zję, czy konieczny jest antybiotyk, a jeśli tak, tojaki, w jakiej dawce i jak długo należy go sto-sować.

Problemy w identyfikacji czynnika etiologicz-nego są wynikiem trudności w odróżnieniukolonizacji od zakażeń oraz niskiej czułościi swoistości badania bakteriologicznego. Bakte-rie mogą być okresowo izolowane z plwocinyosób zdrowych. Ponadto uzyskanie właściwegomateriału do badania bakteriologicznego jest czę-sto trudne i wymaga stosowania inwazyjnychprocedur.

Testy serologiczne pomocne w rozpoznaniuzakażeń wywołanych przez patogeny atypowe


2


pozwalają najczęściej na ustalenie rozpoznaniaretrospektywnie.

Dużym, powszechnie popełnianym błę-dem, jest stosowanie antybiotyków profilak-tycznie po stwierdzeniu flory bakteryjnejw badanej plwocinie.

W warunkach fizjologicznych górny odcinekdróg oddechowych jest skolonizowany przezróżnego rodzaju florę bakteryjną i grzybiczą. Dofizjologicznej flory jamy nosowogardłowej należą:Streptococcs viridans, Neisseria spp., Corynebac-terium spp., Haemophilus spp., Staphylococcusspp., Micrococcus, Bacteroides, Fusarium, Vie-lonella, Peptostreptococcus i Actinomyces. Okre-sowo GDO mogą kolonizować Streptococcuspneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemo-philus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisse-ria meningitidis oraz bakterie z grupy Entero-bacteriaceae.

Nosicielstwo jest groźne, jeśli kolonizacjatrwa długo (tygodnie czy miesiące). Taka sytu-acja stwarza zagrożenie rozwoju zakażenia drógoddechowych, a również zagrożenie rozprzestrze-niania się bakterii drogą kropelkową. Do takiejsytuacji dochodzi często w dużych skupiskachdzieci i młodzieży czy osób przebywającychw szpitalach i domach opieki.

Trzeba pamiętać, że 80% ostrych zaka-żeń układu oddechowego (bez względu nawiek chorego) jest spowodowana zakażenia-mi wirusowymi. Najczęściej są to rhinowiru-sy, adenowirusy, coronawirusy, wirusy RS, en-terowirusy, wirusy paragrypy i wirusy grypy.Poszczególne typy wirusów mają swoje predylek-cje lokalizacyjne. Rhinowirusy najczęściej powo-dują zapalenie nosa, zatok i gardła, adenowiru-sy – zapalenia gardła, wirusy paragrypy –zapalenie krtani i tchawicy, a wirusy RS i gry-py – zapalenia dolnych dróg oddechowych.

Wirusy RS, paragrypy i grypy uszkadzająnabłonek dróg oddechowych i ułatwiają wniknię-cie bakteriom, zwłaszcza tym, które kolonizujądrogi oddechowe, co sprzyja powstawaniu zapa-leń dolnych dróg oddechowych (w tym zapale-nia płuc).

Test CRPDla zróżnicowania zakażenia bakteryjnego od

wirusowego warto też wykonać szybki testokreślający stężenie białka ostrej fazy. Prawidło-wa wartość CRP przemawia za infekcją wiru-sową.

Wybór antybiotykuAntybiotykoterapia celowana

Opiera się na wyniku badania bakteriologicz-nego, które umożliwia zdefiniowanie czynnikaetiologicznego zakażenia oraz na ocenie antybio-tykowrażliwości.

Antybiotykoterapia empirycznaOpiera się o rachunek prawdopodobieństwa

domniemanego czynnika etiologicznego, w któ-rym należy uwzględnić dane kliniczne, wynikibadań bakteriologicznych chorego i środowiskaoraz farmakokinetykę leku.

Penetracja antybiotykówdo układu oddechowego

Skuteczność stosowanej antybiotykoterapiiw zakażeniach układu oddechowego pozostajew bezpośredniej zależności od końcowego stęże-nia leku osiąganego w miejscu reakcji zapalnej.Z tego też powodu coraz częściej przeprowadzasię określanie stężeń antybiotyku z uwzględnie-niem wielu różnych czynników wpływających najego przechodzenie do tkanek i płynów.

Do najważniejszych czynników wpływającychna transport antybiotyku do tkanek i płynównależy uszkodzenie narządów (układów) pogar-szające farmakokinetykę (niewydolność wątro-by, nerek, choroby układu krążenia i układuoddechowego) oraz kumulacja i eliminacja an-tybiotyku.

Zgodnie z zaleceniami WHO, lekiem z wybo-ru w bakteryjnych zakażeniach układu oddecho-wego jest amoksycylina lub amoksycylina z kwa-sem klawulanowym. W przypadku wyizolowaniadrobnoustrojów wytwarzających β-laktamazy –cefuroksym, a przy nadwrażliwości na antybio-tyki β-laktamowe – makrolidy. Makrolidy sątakże antybiotykiem z wyboru w zakażeniachwywołanych przez drobnoustroje atypowe.

Metodą z wyboru stosowania antybiotykówjest terapia sekwencyjna.

Terapia sekwencyjnaLekkie postaci zakażeń należy leczyć lekami

doustnymi. W cięższych zaczynamy od lekówpozajelitowych, ale po kilku dniach, kiedy docho-dzi do stabilizacji choroby, a temperatura ciałaod 24 godz. utrzymuje się w normie i nie ma jużwskazań do utrzymania wysokiego stężeniaantybiotyku we krwi, można zastosować lekdoustnie, jest to – tzw. terapia sekwencyjna.

Takie postępowanie umożliwia skrócenieczasu podawania antybiotyku dożylnie, zmniej-sza występowanie powikłań związanych z utrzy-


3

mywaniem cewników dożylnych, poprawia kom-fort leczenia i skraca czas pobytu w szpitalu.

Przyczyny nieskutecznejantybiotykoterapii• Nieprawidłowe rozpoznanie wstępne,• wystąpienie powikłań,• niedostateczna aktywność w miejscu zakażenia,• nieprawidłowe dawkowanie lub częstość poda-

wania antybiotyku,• zmniejszone wchłanianie lub zwiększony me-

tabolizm leku,• wtórne zakażenie inną, oporną na leczenie

bakterią,• powstanie oporności lub tolerancji leku.

Przyczyny antybiotykoopornościJuż ojciec antybiotykoterapii Aleksander

Fleming ostrzegał przed niewłaściwym sposobemstosowania antybiotyków. Zwracał uwagę, żeantybiotykoterapia może prowadzić do selekcjii rozprzestrzeniania się szczepów opornych.

W ciągu ostatnich 20 lat obserwujemy stałenarastanie antybiotykooporności (pomimo wzra-stających nakładów na leczenie). Wśród przyczyntego zjawiska należy wymienić, przede wszyst-kim, nadużywanie i niewłaściwe stosowanie an-tybiotyków (zbyt małe dawki leku, za długo lubza krótko) oraz niekontrolowane stosowanieantybiotyków w produkcji zwierzęcej i roślinnej.

Wśród mechanizmów prowadzących do wy-tworzenia oporności bakterii wymienia się naj-częściej wytwarzanie przez nie enzymów, któreniszczą lub powodują zmiany strukturalne an-tybiotyku. Oporność drobnoustrojów w stosun-ku do antybiotyków uwarunkowana jest obec-nością informacji genetycznej w chromosomachlub w ruchomych fragmentach pozachromoso-malnego DNA (transpozonach i plazmidach).

Podstawową metodą kontroli opornościantybiotykowej jest monitorowanie wystę-powania drobnoustrojów, ich wrażliwościi oporności oraz racjonalne stosowanie an-tybiotyków. Główną przeszkodą w ograniczaniuantybiotykooporności są zakażenia krzyżowe.

Oporność na antybiotyki jest zwykle odwra-calna. Szacuje się, że czas potrzebny dla przy-wrócenia lekowrażliwości wynosi 1-1,5 roku(w szpitalu od 0,5-2 lat).

Koszty antybiotykoterapiiBadania kosztów antybiotykoterapii stosowa-

nej w chorobach układu oddechowego powinnyuwzględniać wiele aspektów medycznych. Kosztantybiotyku nie zawsze odzwierciedla jego sku-teczność kliniczną.

Na koszty antybiotykoterapii składająsię: koszty samego leku, droga i częstotli-wość podawania, liczba podawanych anty-biotyków, działania niepożądane leku,oporność bakterii na stosowane leczenie(w danym regionie) oraz niepowodzenia le-czenia. Droższe są leki oryginalne niż generycz-ne, chociaż nie zawsze tak samo skuteczne.Wyższą cenę należy też zapłacić za lek podawa-ny dożylnie niż doustnie. Droga dożylna zwięk-sza dodatkowo koszty związane z obsługą poda-nia antybiotyku, zwłaszcza gdy wzrastaczęstotliwość podawania leku. Stosowanie tera-pii sekwencyjnej prowadzi do zmniejszenia kosz-tów bezpośrednich leczenia, związanych przedewszystkim ze skróceniem czasu hospitalizacji.Dożylna antybiotykoterapia wymaga w niektó-rych przypadkach monitorowania i oznaczaniawskaźników laboratoryjnych – wydolnościnerek, wątroby czy liczby płytek krwi. Kosztymonitorowania tych wskaźników czasami prze-kraczają koszty związane z samą antybiotyko-terapią. Tam, gdzie jest to możliwe, należydążyć do zastąpienia leczenia dożylnegodoustnym.

Z farmakoekonomicznego punktu widzenianależy dążyć do stosowania leku o takichwłaściwościach farmakokinetycznych, któreumożliwiają stosowanie go jeden raz na dobę.Szerokie spektrum działania podawanych anty-biotyków umożliwia w większości przypadkówleczenie za pomocą jednego leku. W niektórychjednak chorobach, na przykład w gruźlicy czymykobakteriozach, konieczne jest, w celuzmniejszenia występowania oporności bakterii –poszerzenie spektrum działania antybiotykówi wykorzystanie ich potencjalnego synergizmupoprzez stosowanie większej liczby antybiotyków.W kosztach planowanej antybiotykoterapii nale-ży uwzględnić możliwość wystąpienia działańniepożądanych i powikłań, których leczenie po-winno być wkalkulowane w koszty antybiotyko-terapii. Niepowodzenie leczenia wpływa na czashospitalizacji, a ta jest najdroższą składowąleczenia, zwłaszcza, jeśli chory wymaga leczeniaw OIT.

Największym problemem związanym z niepo-wodzeniem leczenia jest narastająca opornośćbakterii na antybiotyki. Zjawisko to ma wymiarglobalny i znajduje się w kręgu zainteresowaniaKomisji Europejskiej i Światowej OrganizacjiZdrowia. Według danych pochodzących z Krajo-wego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażli-wości i Projektu Aleksander w 2006 roku leko-

4


wrażliwość Streptococcus pneumoniae na peni-cylinę wynosiła 67%, na amoksycylinę – 100%,a na makrolidy 80%. Szybko też narasta opor-ność na nowe antybiotyki. W roku 2001, rok odwprowadzenia linezolidu, stwierdzano już pierw-sze szczepy oporne.

Na koszty antybiotykoterapii składa sięwiele czynników, ale jako główny należywymienić wzrost oporności bakterii nastosowane leczenie. Racjonalna antybioty-koterapia pozwala na zapobieganie nara-staniu oporności bakterii.

Analizy farmakoekonomicznew zakażeniach dróg oddechowych

Najwięcej analiz farmakoekonomicznychprzeprowadza się w Stanach Zjednoczonych.Wyników tych analiz nie można jednak odnieśćwprost do warunków europejskich, w tym rów-nież do warunków polskich. Najczęściej wyko-nywaną analizą jest analiza efektywności kosz-tów.

Przed przeprowadzeniem analizy farma-koekonomicznej należy określić takie cechyantybiotyku, jak: zakres działania przeciw-bakteryjnego, właściwości farmakokine-tyczne i farmakodynamiczne oraz profilbezpieczeństwa.

W badaniach efektywności kosztowej szcze-gólną uwagę zwraca się na właściwości farmako-dynamiczne antybiotyku, działanie bakteriobój-cze, stopień eradykacji bakterii oraz możliwośćzapobiegania oporności.

Metodą modelowania (tzw. symulacja MonteCarlo) można przeprowadzić analizę porów-nawczą skuteczności klinicznej antybiotykuw połączeniu z inkrementalnym współczynni-kiem efektywności kosztów (ICER).

Badania farmakoekonomiczne z zastosowa-niem modelowania okazały się pomocne w prak-tyce lekarskiej, a także w tworzeniu szpitalnejlisty leków, tzw. receptariuszy. W ocenie eksper-tów przepisywanie antybiotyków tylko zgodniez własnymi preferencjami i doświadczeniem możeprowadzić do zwiększenia oporności bakterii nastosowane leczenie i może okazać się szkodliwedla osób, które będą takiego leczenia wymagaływ przyszłości.

W praktyce klinicznej większe znaczenie niżanaliza kosztów stosowanego antybiotyku mająanalizy badające efektywność kosztów orazpomiary inkrementalnego współczynnika efek-tywności kosztów (ICER) z uwzględnieniem wła-ściwości farmakodynamiczych antybiotyków.

Odrębności układu oddechowegowystępujące w wieku rozwojowym

Układ oddechowy i immunologiczny człowie-ka osiągają swoją pełną dojrzałość dopiero oko-ło 10-12 roku życia. Istotny element stanowią od-mienności anatomiczne w budowie układuoddechowego dzieci, takie jak mniejsza spręży-stość płuc i łatwiejsze zapadanie się dróg odde-chowych, które stosunkowo szybko mogą pro-wadzić do zaburzeń wentylacji i rozwojuobszarów niedodmowych.

Szybsze narastanie objawów wynika teżz mniejszej średnicy dróg oddechowych orazwiększej podatności ścian klatki piersiowej,która ułatwia powstawanie paradoksalnego toruoddychania.

Choroby układu oddechowego stanowiąszczególny problem u niemowląt, ponieważ nie-wielkie rezerwy kompensacyjne ograniczają sięgłównie do zwiększenia liczby oddechów, coprzyczynia się do znacznie cięższego przebieguwiększości zakażeń dolnych dróg oddechowychw tej grupie wiekowej w porównaniu z dziećmistarszymi czy osobami dorosłymi.

Kiedy zakażenia drógoddechowych u dzieciwymagają podania antybiotyku?

Wskazaniem do podania antybiotykóww zakażeniach GDO jest paciorkowcowezapalenie gardła i migdałków (angina), za-palenie nagłośni, ostre zapalenie uchaśrodkowego oraz błony śluzowej nosa i za-tok.

U dzieci najczęstszym czynnikiem etiologicz-nym ostrych zapaleń gardła i migdałków jestpaciorkowiec β-hemolizujący z gr. A Streptococ-cus pyogenes.

W związku z tym, że bardzo rzadko wystę-puje nosicielstwo tej bakterii, a jest ona odpo-wiedzialna za 90% wszystkich zakażeń bakteryj-nych u dzieci, warto wykonać szybki test naobecność antygenu paciorkowca hemolizującegogr. A w materiale pobranym z migdałków. Swo-istość testu wynosi 95%, a czułość 85%. Test jestłatwy do przeprowadzenia w gabinecie lekarzarodzinnego, a jego wyniki korelują z dodatnimiposiewami materiału z migdałków.

Bardzo ważna jest diagnostyka różnicowazakażeń krtani i odróżnienie ostrego zapalenianagłośni wywołanego przez Haemophilus influ-enzae od podgłośniowego zapalenia krtani, któ-


5

re jest następstwem zakażenia wirusowego i niewymaga antybiotykoterapii.

W ostrym zapaleniu ucha środkowego niezaleca się też stosowania antybiotykoterapiiw ciągu pierwszych 24-48 godz. Najczęściej jestto nieznaczna bolesność ucha towarzysząca wi-rusowej infekcji GDO; leczenie należy rozpoczy-nać od leków przeciwbólowych i przeciwzapal-nych oraz prowadzić bardzo ścisłą obserwację –w większości jednak przypadków rozwija się za-każenie bakteryjne wymagające antybiotykote-rapii.

Stale narastająca oporność szczepów Strep-tococcus pneumoniae oraz Haemophilus influen-zae spowodowała konieczność zwiększenia daw-ki amoksycyliny do 90 mg/kg 24 godz.W związku z tym, w przypadku stosowania po-łączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym,zalecane są preparaty o stosunku obu składni-ków 14:1.

U 30-40% dzieci w wieku przedszkolnymi szkolnym w okresie jesienno-zimowym wystę-puje zapalenie zatok przynosowych.

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok(rhinosinusitis) jest zakażeniem wirusowym i niewymaga stosowania antybiotyków. Jednak obja-wy nieustępujące w ciągu 7-10 dni wskazują nanadkażenie bakteryjne (Streptococcus pneumo-niae, Haemophilus influenzae, Moraxella catar-rhalis) i konieczność rozważenia antybiotykote-rapii.

Nie zaleca się wykonywania wymazów z jamynosowo-gardłowej w ostrych zakażeniach GDOw celach diagnostycznych. Badanie to może byćużyteczne do wykrywania nosicielstwa.

W przewlekłych zapaleniach zatok, w którychjest bardzo duży udział bakterii beztlenowychz rodzaju Peptostreptococcus, w celu potwierdze-nia czynnika etiologicznego można wykonaćpunkcje zatok przynosowych.

Wskazania do antybiotykoterapiiw zakażeniu dolnychdróg oddechowych

Ostre zapalenia oskrzeli najczęściej obser-wuje się w grupie dzieci poniżej 2-go roku życiaoraz u dzieci i młodzieży w wieku 10-15 lat.

Czynnikami ryzyka zapalenia oskrzeli sązaburzenia odporności, zwłaszcza niedoboryimmunoglobuliny IgG i/lub IgA. U dzieci z pra-widłową odpornością najczęstszą przyczyną sąwirusy oddechowe (u dzieci poniżej 5-go rokużycia głównie wirusy RS i paragrypy), a u dzie-

ci starszych – podobnie jak u dorosłych – wiru-sy grypy. Spośród bakterii atypowych u dziecistarszych ważnymi patogenami są Mycoplasmapneumoniae i Chlamydia pneumoniae, a u nie-których dzieci – zarówno szczepionych, jak i nie-szczepionych – pałeczki krztuśca (Bordetella per-tussis).

Powszechną praktyką w leczeniu ostregozapalenia oskrzeli, zwłaszcza u dzieci, jest sto-sowanie antybiotyków, które w opinii niektórychlekarzy praktyków (a zwłaszcza rodziców dzie-ci) mają korzystny wpływ na przebieg choroby,natomiast wyniki licznych randomizowa-nych badań klinicznych nie potwierdzająskuteczności antybiotykoterapii w leczeniuostrego zapalenia oskrzeli.

Antybiotykoterapii wymaga tylko leczenieostrego zapalenia oskrzeli w przebiegu krztuś-ca. U dzieci, które ukończyły 3 r.ż. korzystnywpływ na przebieg choroby może mieć zastoso-wanie makrolidów (zwłaszcza w okresach epide-mii Mycoplasma i Chlamydia).

Ostre zapalenie oskrzelików dotyczy naj-częściej dzieci do 2 roku życia. 50-90%, zwłasz-cza w okresach epidemicznych (zima, wczesnawiosna), jest wywołane zakażeniem wirusem RS,rzadziej (ok. 25-30%) przyczyną są inne wirusy:paragrypy, grypy, rhinowirusy i Human meta-pneumovirus.

W przypadku zapalenia oskrzelików roląlekarza jest zakwalifikowanie dziecka do odpo-wiedniego leczenia – domowego lub szpitalnego.

Podstawą leczenia w warunkach domowychjest zapewnienie właściwej opieki choremu dziec-ku (nawilżanie dróg oddechowych i właściwe na-wodnienie). Wirusowa etiologia choroby nie uza-sadnia rutynowego podawania antybiotyku.Należy jednak czujnie obserwować dzieckoi wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię(w przypadku wystąpienia objawów nadkażeniabakteryjnego).

Pozaszpitalne zapalenia płuc (PZP)PZP jest definiowane w Polsce (wymóg roz-

poznania dla NFZ) jako choroba gorączkowaprzebiegająca z dusznością i przyspieszeniemoddechu oraz wciąganiem międzyżebrzy, wywo-łanych zakażeniem nabytym poza szpitalem i po-twierdzone radiologicznie obecnością naciekuw płucach u uprzednio zdrowego dziecka.

Etiologia zapaleń płuc u dzieci (z wyjątkiemnoworodków) jest tym częściej wirusowa, immłodsze dziecko i tym częściej wywołana przezbakterie atypowe, im dziecko starsze. Wirusy są

6


A

CB

odpowiedzialne za około 14-35% wszystkichzapaleń płuc leczonych ambulatoryjnie u dziecido 4 roku życia, za 10-21% u dzieci w wieku5-9 lat i poniżej 4% u dzieci w wieku powyżej10 lat i osób dorosłych.

Zapalenie płuc u niemowląt ma najczęściejetiologię wirusową i – jeśli ma łagodny przebieg– wymaga jedynie nawodnienia i leczenia obja-wowego. Oczywiście pogorszenie stanu ogólnegoniemowlęcia jest wskazaniem do leczenia antybio-tykiem – najlepiej β-laktamowym, a u dzieci>3 r.ż. – przy podejrzeniu zakażenia bakteriamiatypowymi – w połączeniu z makrolidem.

W okresie noworodkowym należy wziąć poduwagę zakażenia wewnątrzłonowe i okołopo-rodowe wywołane przez specyficzną florę kolo-nizującą drogi rodne matki.

Drobnoustroje atypowe: Mycoplasma pneu-moniae i Chlamydia pneumoniae występują czę-ściej u dzieci powyżej 5-go r.ż. i są przyczyną –odpowiednio – 4-51% oraz 1-35% zapaleń płuc;według niektórych badaczy mogą być przyczynąaż 80% zapaleń płuc u dzieci między 10-16 r.ż.Obserwuje się wzrost zachorowań na zapaleniepłuc mykoplazmatyczne również u dorosłych,zwłaszcza u osób w wieku podeszłym.

W przypadku zapaleń płuc o pierwotnej etio-logii wirusowej często dochodzi do powikłańbakteryjnych. Bakteryjne zapalenie płuc możewystąpić równolegle lub być następstwem zaka-żenia wirusem grypy typu A lub B.

Do bakterii odpowiedzialnych za zapaleniapłuc zaliczamy Streptococcus pneumoniae i Ha-emophilus influenzae, rzadziej pałeczki Gram(–),jak Klebsiella pneumoniae czy Staphylococcusaureus.

Bardzo trudną decyzją, którą musi pod-jąć lekarz, jest ustalenie, czy osoba możebyć leczona w warunkach domowych, czykonieczna jest hospitalizacja. Decydująo tym stan kliniczny, wiek oraz objawy towarzy-szące.

Bezwzględnej hospitalizacji wymagają nowo-rodki i niemowlęta w pierwszym kwartale życia,z uwagi na konieczność leczenia parenteralne-go, co wynika z niedojrzałości bariery pokar-mowej.

Wskazaniem do hospitalizacji, w każdymwieku, jest ciężki przebieg choroby: wstrząs sep-tyczny, wystąpienie objawów niewydolności krą-żenia i oddychania oraz zaburzeń świadomości,śpiączki czy drgawek.

Wskazaniem do hospitalizacji jest równieżwspółistnienie innej poważnej choroby, jak np.mukowiscydoza, wada serca, astma czy niewy-dolność nerek.

Przewlekły kaszel– kiedy jest objawem infekcji?

Kaszel, zwłaszcza u dzieci poniżej 5 r.ż., na-leży do najczęściej zgłaszanych objawów patolo-gicznych. Jest on najczęściej konsekwencjązapalenia dróg oddechowych. Trudny problemkliniczny stanowi kaszel poinfekcyjny. Różno-rodność przyczyn, które do niego prowadzątłumaczy konieczność przeprowadzenia w każ-dym przypadku diagnostyki różnicowej. Wykry-cie przyczyny ma kluczowe znaczenie dla wybo-ru odpowiednio ukierunkowanego leczenia,które najczęściej zapobiega progresji objawówchoroby.

Definicja kaszlu poinfekcyjnego nie jestostatecznie ustalona. W definicji kaszlu poinfek-cyjnego mieszczą się trzy kryteria:• kaszel nie trwa dłużej niż 8 tygodni,• nie stwierdza się zmian radiologicznych płuc

(z wyjątkiem zapalenia płuc),• kaszel ostatecznie cofa się samoistnie.

Uporczywy kaszel, który utrzymuje się po-wyżej 3 tygodni, nie powinien być traktowanyjako kaszel ostry. Określamy go jako kaszelprzetrwały lub podostry. Kaszel podostry utrzy-muje się zazwyczaj od 3 do 8 tygodni. Kaszel,który utrzymuje się powyżej 8 tygodni określa-my jako przewlekły i zawsze należy poszukiwaćinnych jego przyczyn. Jednak kaszel poinfek-cyjny może czasem trwać dłużej niż 8 tygodni,zwłaszcza w następstwie infekcji wirusowychlub wywołanych przez drobnoustroje atypowez grupy Mycoplasma czy Chlamydophila. Nale-ży też pamiętać o występowaniu kaszlu poin-fekcyjnego u osób z zakażeniem wywołanymprzez Bordetella pertussis i Bordetella paraper-tussis. Określamy go wówczas kaszlem przewle-kłym.

Patogeneza „kaszlu poinfekcyjnego”Patogeneza jest nadal nieznana. Wpływa na

nią wiele czynników. Kaszel jest prawdopodob-nie związany z zaburzeniem ciągłości nabłonkaoddechowego w następstwie procesu zapalnegogórnych i/lub dolnych dróg oddechowych spowo-dowanego zakażeniem.

Często przyczyną kaszlu poinfekcyjnego jestprzedłużający się stan zapalny górnych drógoddechowych, szczególnie nosa i zatok przyno-


7

sowych, który prowadzi do trwającej tygodnia-mi (lub dłużej) stymulacji receptorów kaszluwydzieliną spływającą do DDO.

Przyczyną kaszlu może być nasileniewrażliwości receptorów kaszlowych w związkuz przemijającym procesem zapalnym DDO. Na-ruszenie integralności nabłonka oskrzelowe-go i/lub zaburzenia klirensu śluzowo-rzęskowe-go oraz wzrost produkcji wydzieliny oskrzelowejprowadzą do nadwrażliwości oskrzeli.

Kaszel przewlekły może być związany z ak-tywnym zakażeniem, a także może być konse-kwencją wyindukowanej w czasie infekcji nad-reaktywności dróg oddechowych. Przyczynąkaszlu często jest niedostatecznie kontrolowanaastma lub choroba refluksowa (GERD).

Energiczny kaszel, wskutek wzrostu ciśnie-nia brzusznego, może też indukować lub nasilaćistniejący wcześniej refluks.

Czynniki etiologicznekaszlu poinfekcyjnegoDzieci

Jest wiele zakażeń dróg oddechowych, w prze-biegu których występuje kaszel poinfekcyjny.U dzieci spowodowany jest on głównie przez: wi-rusy oddechowe (zwłaszcza RSV – respiratorysyncytial virus, wirusy grypy, paragrypy, adeno-wirusy), drobnoustroje atypowe (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae) oraz bak-terie (Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis,Bordetella parapertussis). Wirusowe infekcje od-dechowe występują szczególnie często u dzieciponiżej 5 roku życia – średnio 4-5 razy w roku.Nawracające zakażenia mogą być przyczyną prze-wlekającego się lub przewlekłego kaszlu.

Przedłużony/przewlekły kaszel występujeszczególnie często po zakażeniu pałeczką krztu-śca lub zakażeniu Mycoplasma pneumoniae.Ryzyko wystąpienia poinfekcyjnych napadówkaszlu jest większe przy współistnieniu zakaże-nia wywołanego kilkoma drobnoustrojami.

Trwający czasem przez kilka miesięcy napa-dowy kaszel jest często nieproduktywny, suchy,nasila się po wysiłku i po ekspozycji na nieswo-iste czynniki drażniące.Dorośli

Częstość występowania kaszlu infekcyjnegou dorosłych nie jest dokładnie określona. Czę-ste występowanie kaszlu przewlekłego w tejpopulacji spowodowanego różnymi innymi czyn-nikami utrudnia dokładną analizę przyczyn. Wy-daje się, że kaszel poinfekcyjny u dorosłych wy-stępuje rzadziej niż u dzieci. W przebiegu infekcji

GDO częstość występowania kaszlu wg różnychautorów waha się od 11-25% i wzrasta w czasieepidemii zakażeń Mycoplasma pneumoniae i Bor-detella pertussis do 25-50%.

Rozpoznanie kaszlu poinfekcyjnegoKaszel poinfekcyjny rozpoznajemy na podsta-

wie przeprowadzenia szczegółowego wywiadu(z uwzględnieniem kontaktów) oraz badaniaprzedmiotowego, po wyeliminowaniu innych jegoprzyczyn. Wywiad chorobowy, z uwzględnieniemwieku chorego i czynników ryzyka, oraz wnikli-wa ocena stanu przedmiotowego wyznaczają ko-lejne etapy procesu diagnostycznego. Spośródbadań pomocniczych najbardziej istotne znacze-nie (zwłaszcza u dzieci) mają:• badanie radiologiczne klatki piersiowej,• badanie plwociny, które jest miarodajne, jeśli

pobrana próbka spełnia kryteria materiałudiagnostycznego; badanie obejmuje bezpośred-nią ocenę obecności drobnoustrojów, wykry-wanie ich antygenów oraz posiew,

• badanie endoskopowe (ze względu na ocenęmiejscową, jak i możliwość pobrania materiałudo diagnostyki etiologicznej),

• badania serologiczne oceniające zmiany stęże-nia swoistych przeciwciał,

• odczyn tuberkulinowy.Szczególnie ciężko przebiega kaszel poinfek-

cyjny u dzieci zakażonych Bordetella pertussis.Zwykle są to ciężkie napady kaszlu z (lub bez)świstu wdechowego, które mogą nasilać odruchwymiotny. Objawy są zwykle tak charaktery-styczne, że na ich podstawie z dużym prawdo-podobieństwem można rozpoznać koklusz i roz-począć empiryczne leczenie antybiotykamiz grupy makrolidów. Rozpoznanie zakażeniaMycoplasma pneumoniae czy Bordetella pertus-sis można potwierdzić za pomocą badania sero-logicznego wykonanego w okresie zachorowaniai rekonwalescencji. 4-krotny wzrost miana prze-ciwciał w klasie IgG lub IgA wskazuje na wy-stępowanie świeżej infekcji. Przy bardzo dużymprawdopodobieństwie krztuśca w oparciu o ob-raz kliniczny, rozpoznanie można potwierdzić napodstawie izolacji bakterii w aspiracie wydzieli-ny z jamy nosowo-gardłowej (badanie nie jestwykonywane rutynowo).

Diagnostyka różnicowakaszlu poinfekcyjnego

Jeśli kaszel u osoby dorosłej po ostrejinfekcji dróg oddechowych utrzymuje się>8 tygodni, należy rozważyć inne przyczy-ny niż wyłącznie ostra infekcja dróg

8


oddechowych oraz przeprowadzić szczegó-łową diagnostykę wg algorytmów stosowa-nych przy poszukiwaniu przyczyn kaszluprzewlekłego.

Do przyczyn przewlekłego kaszlu u osóbniepalących bez zmian radiologicznych w płu-cach należą inhibitory angiotensyny (ACE),a u osób nieleczonych ACE najczęstszymi przy-czynami przewlekłego kaszlu są:• zespół spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych

po tylnej ścianie gardła w przebiegu nieżytunosa oraz zapalenia zatok przynosowych (ang.UACS),

• astma,• nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrze-

li (ang. NAEB – nonastmatic eosinophilicbronchitis),

• choroba refluksowa (GERD).U osób palących przyczyną przewlekłego

kaszlu jest najczęściej palenie tytoniu i chorobyukładu oddechowego zależne od tytoniu (POChP,przewlekłe zapalenie oskrzeli, rak płuca) orazinne, wymienione wyżej.

Przyczyną kaszlu przewlekłego mogą być teżchoroby śródmiąższowe oraz zmiany pozapłuc-ne, takie jak niewydolność serca czy kaszel psy-chogenny. W tych chorobach kaszel może być do-minującym objawem, a w niektórych jedynym(np. „wariant kaszlowy astmy”).

Wśród przyczyn infekcyjnych przedłużające-go się/przewlekłego kaszlu nie należy zapominaćo zakażeniu prątkami. Wprawdzie statystycznieinfekcja Mycobacterium tuberculosis nie jestczęstą przyczyną kaszlu w krajach rozwiniętych,w tym w Polsce, ale zakażenie prątkiem gruź-liczym jest nadal światowym problemem, szcze-gólnie na terenach endemicznych, a także u cho-rych na AIDS. Rozpoznanie gruźlicy opiera sięna wywiadzie i badaniu przedmiotowym.

Kaszel jest głównym, często jedynym obja-wem gruźlicy. Według zaleceń WHO, w celu po-twierdzenia rozpoznania, należy wykonać bada-nie RTG klatki piersiowej, mikroskopowebadanie bezpośrednie plwociny i hodowlę.

Podczas diagnostyki kaszlu należy pamiętaćteż o zakażeniach grzybiczych, zwłaszcza u osóbpozostających w stanie immunosupresji (grzybiceendemiczne, np. histoplazmoza, kokcidioidomi-koza czy grzybice oportunistyczne – aspergilo-za, kandydoza). Infekcję grzybiczą potwierdzaizolacja grzybów.

Przewlekły kaszel wieku dziecięcego(<15 roku życia) definiuje się jako codzien-ny kaszel utrzymujący się >3 tygodni. Tagranica wieku jest związana ze specyfiką rozwo-ju dziecka i różni się od definicji kaszlu przewle-kłego u dorosłych.

Najczęstsze przyczyny przewlekłegokaszlu u dzieci:• niemowlęta: wady wrodzone układu oddecho-

wego (przetoka tchawiczo-przełykowa, tracheo-bronchomegalia, zespół Kartagenera), dyspla-zja oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza, refluksżołądkowo-przełykowy, zespół nieruchomychrzęsek,

• dzieci w wieku szkolnym: astma oskrzelowa,zespół spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych(UACS), refluks żołądkowo-przełykowy (GERD),wpływ czynników drażniących (np. dym tyto-niowy) na układ oddechowy, kaszel psycho-genny.U każdego chorego, u którego wystąpił

kaszel poinfekcyjny, należy ocenić występo-wanie innych czynników przewlekłych, któ-re mogą z dużym prawdopodobieństwem wywo-ływać kaszel. Choroby przewlekłe mogą wpływaćteż na charakter i nasilenie kaszlu poinfekcyj-nego. Ich występowanie należy wziąć pod uwa-gę w trakcie podejmowania decyzji leczniczych.

Leczenie kaszlu poinfekcyjnegoKaszel poinfekcyjny trwa zwykle 3-8

tygodni i leczy się samoistnie. Przyczynoweleczenie kaszlu poinfekcyjnego nie zostało do-tychczas ustalone.

Zgodnie z przyjętymi zaleceniami ACCP 2006nie należy stosować antybiotykoterapii, ponieważprzyczyną nie jest infekcja bakteryjna (z wyjąt-kiem bakteryjnego zapalenia zatok przynoso-wych oraz wczesnej fazy krztuśca).

U niektórych chorych kaszel łagodzą inha-lacje z bromku ipratropium. Jeśli mimo stoso-wania bromku ipratropium nie uzyskujemypoprawy, a kaszel niekorzystnie wpływa na ja-kość życia chorego, można rozważyć podanie ste-rydów (wziewnie przez okres 2 tygodni). Krót-kotrwałą, doustną kurację steroidami (30-40 mgprednizonu/dzień) stosuje się tylko u chorychz ciężkimi napadami kaszlu, gdy zostały wyklu-czone inne najczęstsze przyczyny długotrwałegokaszlu. Jeśli mimo leczenia nie uzyskano popra-wy, można zastosować leki przeciwkaszloweo działaniu centralnym, np. kodeinę czy dekstro-metorfan. U dzieci należy unikać stosowanialeków przeciwkaszlowych.


9

Palenie tytoniu a zakażenieukładu oddechowego

Dym tytoniowy zawiera ponad 4000 różnychsubstancji, w tym związki o działaniu karcino-gennym i toksycznym. Jego niebezpieczne dlazdrowia działanie obserwuje się zarówno wśróddzieci, jak i dorosłych. Palenie papierosów jestdobrze znanym czynnikiem sprawczym wieluchorób, w tym choroby nowotworowej, choróbukładu sercowo-naczyniowego czy przewlekłejobturacyjnej choroby płuc.

Wymienione choroby już obecnie są naj-częstszą przyczyną zgonów z przyczyn chorobo-wych na świecie i według szacunków WHO,w związku z rozpowszechnieniem palenia papie-rosów, będą nimi nadal w nadchodzących latach.

Występowanie chorób odtytoniowych związa-ne jest zarówno z aktywnym, jak i biernympaleniem, z tym, że w tym ostatnim częstość ichwystępowania jest mniejsza. Podkreślić należyrównież związek miedzy paleniem papierosówa zakażeniami układu oddechowego.

Rozwój zakażeń układu oddechowego związa-ny jest z oddziaływaniem dymu tytoniowego nabudowę dróg oddechowych oraz na układ immu-nologiczny.

W następstwie ekspozycji na dym tytoniowydochodzi w drzewie oskrzelowym do hipertrofiikomórek gruczołowych ze wzrostem ich liczby,a także do uszkodzeń nabłonka rzęskowego.Zmiany te prowadzą do zmniejszenia transpor-tu śluzowo-rzęskowego i zwiększenia zaleganiaśluzu w oskrzelach. Zmiany w nabłonku w gór-nych i dolnych drogach oddechowych spowodo-wane dymem tytoniowym ułatwiają przyleganiebakterii i kolonizację tych okolic nabłonka.Nagromadzona w świetle oskrzeli wydzielinaulega często nadkażeniu, a nagromadzone w niejbakterie prowadzą do nasilenia zaburzeń kliren-su śluzowo-rzęskowego i osłabienia funkcjiobronnych nabłonka poprzez redukcję wydziela-nia defenzyn i innych peptydów przeciwbakteryj-nych. Kolonizacja bakteryjna nagromadzonegośluzu w oskrzelach nasila proces zapalny. Zmia-ny zapalne dotyczą również struktur około-oskrzelowych i powodują zwłóknienia.

Obserwowane u palaczy zmiany struktural-ne spowodowane są przez fazę gazową, jak rów-nież zawarte w dymie tytoniowym substancje(akroleina, acetaldehyd, formaldehyd, wolnerodniki). Działanie dymu tytoniowego powodu-je, oprócz zmian strukturalnych w drzewieoskrzelowym, również zmiany immunologiczne– komórkowe, jak i hormonalne.

Oskrzela i miąższ płucny naciekają neutro-file, makrofagi i limfocyty. Komórki zapalneuwalniają mediatory prozapalne, elastazy, prote-azy, interleukinę 8, leukotrieny B4, metaloprote-inazy, czynnik martwicy nowotworu alfa, któreprowadzą, z jednej strony do nasilenia gromadze-nia komórek zapalenia, z drugiej – efektem ichdziałania są wspomniane zmiany strukturalnew oskrzelach: zwłóknienia, uszkodzenia pęcherzy-ków płucnych i hiperplazja nabłonka. W ichnastępstwie dochodzi do ograniczenia przepływupowietrza przez drzewo oskrzelowe.

Nikotyna i inne substancje dymu tyto-niowego powodują zaburzenia zarównow odporności ogólnej, jak i miejscowejw drzewie oddechowym. Zmiany te zależą odintensywności palenia, a u byłych palaczy od cza-su zaprzestania palenia.

Ekstrakt z papierosów moduluje mechanizmobronny drzewa oskrzelowego poprzez wpływ nakomórki T i nabłonek drzewa oskrzelowego.U palaczy dochodzi do zaburzeń stosunku lim-focytów CD4 do CD8, do obniżenia aktywacjilimfocytów T, zmniejszenia ich proliferacji i eks-presji białek cytotoksycznych. Wzrost częstościwystępowania infekcji dróg oddechowych u na-łogowych palaczy zależy również od zaburzonejproliferacji i zróżnicowania limfocytów B i syn-tezy immunoglobulin. Przewlekłe paleniepapierosów zaburza odpowiedź immunolo-giczną przeciw adenowirusom, zmniejszaliczbę komórek dendrytycznych w płucach, a tak-że powoduje redukcję liczby aktywowanychlimfocytów CD4 i CD8. Zmniejsza się też ilośćspecyficznych immunoglobulin przeciwko tej in-fekcji. Tłumaczy to częściowo częste występowa-nie infekcji wirusowych u chorych na POChP.

U osób palących papierosy częściej wy-stępuje zespół przeziębieniowy. Infekcje wi-rusowe u palących wywołuje nawet niewielkapopulacja wirusów.

Wykazano związek palenia papierosów i ry-zyka wystąpienia infekcji grypowej, której prze-bieg u osób palących jest znacznie cięższy niżu osób niepalących i wiąże się z występowaniemnasilonego kaszlu, odkrztuszania i dusznościoraz obecnością świstów nad płucami. Grypawystępuje nie tylko częściej, ale również częścieju osób palących nawraca. Powikłania infekcjigrypowej, w tym bakteryjne, np. wywołane przezStreptococcus pneumoniae, zdarzają się częścieju osób palących.

Bakterie, szczególnie Streptococcus pneumo-niae, kolonizują nabłonek górnych i dolnych dróg

10


oddechowych. Ryzyko infekcji dolnych drógoddechowych przez dwoinkę zapalenia płucwzrasta u palaczy 2-4-krotnie w stosunkudo osób niepalących i zależy od ilościwypalanych papierosów (tzw. paczkolat).Im jest ona wyższa tym szansa na infekcję wy-wołaną przez tą bakterię jest większa.

Palenie papierosów jest istotnym czynnikiemryzyka wystąpienia zapalenia płuc i infekcjibakteryjnych, zwłaszcza u chorych na POChP.U byłych palaczy chorych na POChP koloniza-cja drzewa oskrzelowego występuje znacznie czę-ściej niż u byłych palaczy bez POChP czy osóbniepalących. Proces zapalny w drzewie oskrze-lowym zmniejsza się po zaprzestaniu paleniapapierosów, a zmiany zależą od czasu trwanianiepalenia. U chorych na POChP, mimo że porzuceniu palenia zmniejsza się w plwocinie licz-ba komórek zapalnych i cytokin, to w bioptatachpobranych z drzewa oskrzelowego proces zapal-ny jest nadal widoczny. U palaczy częściejwystępuje legioneloza. Palenie papierosówsprzyja też kolonizacji górnych dróg odde-chowych przez meningokoki oraz występo-waniu choroby meningokokowej. Koloniza-cję obserwuje się także u biernych palaczy.U dzieci matek palących ryzyko wystąpienia in-wazyjnej postaci infekcji meningokokowej jestznacznie większe niż u dzieci matek niepalących.

U dzieci narażonych na dym tytoniowyczęściej występują zapalenia ucha środko-wego i ostre zapalenia oskrzeli, sprzyjatemu także palenie papierosów przez mat-kę w ciąży. Występowanie tych infekcji związa-ne jest z ilością wypalanych papierosów przezmatkę. Palenie papierosów przez matkę wpływana ciężkość przebiegu bronchiolitis wywołanegoprzez wirusa RS u małych dzieci.

Osoby palące papierosy stanowią równieżgrupę zwiększonego ryzyka zachorowania nagruźlicę. Ryzyko to jest w stosunku do niepalą-cych ponad 2 razy większe. Istotną rolę odgry-wa czas palenia. Wykazano, że dzieci biernie na-rażone na dym tytoniowy, które miały kontaktz osobą prątkującą częściej zapadały na gruźli-cę niż dzieci bez tego narażenia.

U palących papierosy nosicieli wirusa HIVrównież wzrasta częstość infekcji, w tym takżepozaszpitalnych zapaleń płuc. Palenie papierosównie tylko zwiększa ryzyko chorób płuc u tychosób, ale również ma niekorzystny wpływ naprzebieg leczenia.

Osoby z przewlekłymi chorobami infekcyjny-mi układu oddechowego, zapaleniem okołozębo-

wym i osoby z dodatnim testem tuberkulinowympowinny bezwzględnie zaprzestać palenia papie-rosów.

W celu ograniczenia ryzyka występowaniachoroby meningokokowej (u dzieci i u doro-słych), zapalenia ucha środkowego (u dzieci)oraz zmniejszenia ryzyka infekcji grypowej(u dorosłych) należy kontrolować bierne naraże-nie na dym tytoniowy.

Osoby palące papierosy powinny być szczepio-ne przeciw grypie i infekcji pneumokokowej.

Zakażenia oportunistyczneDrobnoustroje oportunistyczne to takie, któ-

re powszechnie występują w bliskim otoczeniuczłowieka i nie powodują choroby, jeżeli jegosystem odpornościowy jest sprawny. Stają sięchorobotwórcze dla osób z pierwotnym, jaki wtórnym uszkodzeniem odporności.

Głównymi patogenami zaliczanymi do opor-tunistycznych są: grzyby, Pneumocystis jiroveci(carinii), mykobakterie niegruźlicze, Legionellapneumophila i CMV.

Czynniki ryzykaObecnie najważniejszym czynnikiem predys-

ponującym do infekcji oportunistycznych jestzakażenie wirusem HIV. Grupami ryzyka są teżchorzy na nowotwory, biorcy przeszczepów i cho-rzy na choroby z autoagresji.

W ostatnich latach wzrasta zachorowalnośćna zapalenia płuc wywołane przez drobnoustro-je oportunistyczne. Jest to związane międzyinnymi z intensywnym i bardziej agresywnymleczeniem chemicznym nowotworów, leczeniemimmunosupresyjnym chorób układowych, wpro-wadzaniem nowych leków immunosupresyjnych,w tym preparatów biologicznych, np. przeciwkoczynnikowi martwicy guza (TNFα), profilaktycz-nym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych(np. fluorochinolonów) oraz leków przeciwgrzy-biczych (flukonazol).

Leczenie immunosupresyjne, które – zmniej-szając odpowiedź zapalną – usposabia do zaka-żenia oportunistycznego i powoduje, że zakaże-nie jest rozpoznawane dopiero wtedy, gdy zmianynarządowe są zaawansowane. Znajomość czyn-ników ryzyka umożliwia wcześniejsze rozpozna-wanie infekcji.

W jaki sposób typ zaburzeńodporności wpływa na rozwójzakażeń oportunistycznych

Istnieje wyraźna zależność pomiędzy typemzaburzeń odporności a gatunkiem drobnoustro-


11

ju oportunistycznego wywołującego zakażenie.Znajomość tych zależności ma pewne znaczenieprzy wyborze leczenia empirycznego, czyli zanimczynnik przyczynowy zostanie zidentyfikowany.

Wiedzę na temat infekcji u chorych z zabu-rzeniami odporności komórkowej zawdzięcza sięgłównie obserwacjom chorych po przeszczepachnarządów i zakażonych wirusem HIV. Podatnośćna zakażenia pozostaje w związku z bez-względną liczbą limfocytów T CD4+ w mikro-litrze krwi. Jeżeli liczba ta nie jest niższa niż 500,nie występują zakażenia, natomiast gdy jestniższa niż 200 występuje skłonność do zapaleńpłuc wywołanych przez Pneumocystis jiroveci(dawniej carinii), mykobakterie niegruźlicze(głównie Mycobacterium avium/intracellulare),Legionella, Aspergillus fumigatus i wirus cyto-megalii (CMV).

Chorzy z granulocytopenią są podatni nazakażenia typowymi, niezaliczanymi do oportu-nistycznych, drobnoustrojami zewnątrzkomórko-wymi, takimi jak: gronkowiec złocisty, paciorko-wiec zapalenia płuc i pałeczka ropy błękitnej.Spośród drobnoustrojów oportunistycznych napierwszym miejscu plasuje się Aspergillus fumi-gatus. Niedobory humoralne (dotyczące przeciw-ciał) nie zwiększają ryzyka infekcji oportuni-stycznych. Chorzy ci często chorują na zapaleniapłuc, których przyczyną są te same bakterie,które występują w zapaleniach płuc u osób bezzaburzeń odporności.

Testy diagnostyczne w rozpoznawaniuzakażeń oportunistycznych

W rozpoznawaniu większości infekcji oportu-nistycznych, w tym wywołanych przez grzyby,mykobakterie niegruźlicze i Pneumocystis,pierwszym badaniem powinno być badanie mi-kroskopowe plwociny jako łatwo dostępne, szyb-kie i tanie. Tą metodą można badać inne mate-riały, w tym wydzielinę oskrzelową lub płynz płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Te samemateriały należy posiewać na odpowiednie pod-łoża. Wadą hodowli jest długi okres wzrostutakich drobnoustrojów, jak grzyby czy mykobak-terie, lub niemożność wyhodowania na pożyw-ce, jak w przypadku Pneumocystis. W diagnosty-ce grzybic inwazyjnych znajdują zastosowaniemetody immunologiczne. Prostsze z nich, jakposzukiwanie przeciwciał w surowicy choregonie mają wartości z powodu upośledzonej odpo-wiedzi immunologicznej chorych w immunosu-presji. Praktyczne znaczenie mają testy nawykrywanie antygenów grzybów we krwi lubinnych składników, jak galaktomannan w roz-

poznawaniu inwazyjnej aspergilozy oraz 1-3 β-D-glikanu (BG) w rozpoznawaniu aspergilozyi kandydiazy. Test na obecność antygenu Legio-nella pneumophila w moczu jest stosowanyw rozpoznawaniu legionelowego zapalenia płuc.

PneumocystozaZapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis

jiroveci występuje najczęściej u chorych zakażo-nych wirusem HIV, chorych po przeszczepachnarządów i komórek macierzystych, chorychleczonych z powodu nowotworów oraz chorychna choroby z autoagresji otrzymujących leczenieimmunosupresyjne. Objawy są niespecyficzne.Występuje gorączka, kaszel, duszność, hipokse-mia. Zwykle nie stwierdza się osłuchiwaniemtrzeszczeń typowych dla zapaleń płuc o innejetiologii. W badaniu radiologicznym najczęściejwidoczne są zmiany rozsiane, symetrycznie roz-mieszczone w obu płucach o typie guzków lubmatowej szyby. U chorych HIV-negatywnychnarastanie objawów, które zmuszają chorego dokontaktu z lekarzem trwa krócej, choroba maostrzejszy przebieg, częściej są oni leczeni w od-działach intensywnej terapii niż chorzy zakażeniHIV. Rozpoznanie należy oprzeć na stwierdzeniucyst lub trofozoitów. Pneumocystis w popłuczy-nach oskrzelowo-pęcherzykowych, indukowanejplwocinie lub w materiale z przezoskrzelowej lubotwartej biopsji płuca. Te same materiały nale-ży badać na obecność drobnoustroju metodąPCR, która jest bardziej czuła, ale równocześniemniej swoista.

Lekiem z wyboru jest kotrimoksazol, którystosowany jest również profilaktycznie.

Inwazyjne grzybice płucW większości są one wywołane przez Asper-

gillus fumigatus, rzadziej przez Candida albicans.Najważniejszymi czynnikami ryzyka zacho-

rowania na inwazyjną aspergilozę są: neutrope-nia <500 granulocytów w mikrolitrze krwi,przewlekłe leczenie wysokimi dawkami gliko-kortykosteroidów i leczenie lekami cytoto-ksycznymi. Zachorowaniu sprzyja stosowanieantybiotyków o szerokim spektrum i długieutrzymywanie wkłuć (cewników) żylnych. Pierw-szymi objawami są kaszel i wzrost temperaturyciała, ból opłucnowy, krwioplucie. W badaniuradiologicznym stwierdza się jeden lub kilkaokrągłych cieni, które w tomografii komputero-wej mają wygląd guzków otoczonych wąskąstrefą zacienienia o mniejszym wysyceniu, conazwano objawem „halo”. Objaw ten jest uwa-żany za bardzo sugestywny dla inwazyjnej asper-

12


gilozy płuc. Guzki powiększając się tworzą więk-sze nacieki z tendencją do rozpadu. Pewnerozpoznanie można uzyskać na podstawie stwier-dzenia strzępków grzybni w badaniu mikrosko-powym materiału z płuc pobranego przy pomo-cy biopsji przezoskrzelowej, transtorakalnejigłowej lub wykonanej metodą wideotorakosko-pii. W rozpoznaniu znaczenie ma stwierdzeniestrzępków grzybni w wydzielinie oskrzelowej lubpłynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowegooraz dodatnie hodowle z tych materiałów. Dostęp-ne są również testy na wykrywanie antygenówAspergillus we krwi, których czułość wynosiokoło 70%, a swoistość 90%. Leczenie tradycyj-ne polega na zastosowaniu amfoterycyny B lubpostaci liposomalnej tego antybiotyku. Noweleki, jak worykonazol i posakonazol, wydają siębyć skuteczniejsze i lepiej tolerowane niż amfo-terycyna B.Legionelowe zapalenie płuc – legioneloza

Legionella pneumophila, Gram(–) pałeczka,powszechnie występuje w środowisku, w natural-nych i sztucznych zbiornikach wodnych. Wystę-powaniu jej sprzyjają: temperatura wody 25-42°C,obfity osad, bogaty w sole wapnia i magnezu,obecność glonów i pierwotniaków. Źródłem zaka-żenia są systemy klimatyzacji, nawilżacze, prysz-nice, fontanny, wanny z masażem wirowym, nebuli-zatory, dreny i cewniki wprowadzane do drógoddechowych, woda wodociągowa, kostki lodu.

Do zakażenia dochodzi najczęściej wziewnie,rzadziej drogą mikroaspiracji podczas picia za-każonej wody. Nie wykazano przeniesienia zaka-żenia z człowieka na człowieka.

Legioneloza występuje u ludzi bez uchwyt-nych zaburzeń odporności, ale u chorych w im-munosupresji występuje wielokrotnie częściej niżprzeciętnie w populacji. Czynnikami zwiększają-cymi ryzyko zachorowania są: podeszły wiek,leczenie immunosupresyjne i przewlekła steroido-terapia, zakażenie wirusem HIV, kardiomiopatia,schyłkowa niewydolność nerek, nowotwory,przewlekłe choroby płuc, palenie tytoniu, alko-holizm. Bardzo rzadko chorują osoby przed 30rokiem życia.

Obraz kliniczny: zapalenie płuc, ciężki stanogólny, wysoka gorączka, bardzo częste objawypozapłucne, bóle brzucha, biegunka, miernywzrost aminotransferaz i bilirubiny, hiponatre-mia (<131 mEq/l), hipofosfatemia, niewielkibiałkomocz i krwinkomocz, objawy ze stronyośrodkowego układu nerwowego, zaburzeniaświadomości bez objawów oponowych.

Obraz radiologiczny nie pozwala na odróżnie-nie legionelozy od innych zapaleń płuc. Zmianymogą mieć wygląd pojedynczego zacienieniaróżnej wielkości, jak również wieloogniskowych,obustronnych, niesymetrycznie rozmieszczonychnacieków z tendencją do rozpadu, szczególnieu chorych w immunosupresji. U 30% chorychwystępuje wysięk opłucnowy.

Rozpoznanie można potwierdzić hodowlą Le-gionelli z plwociny lub wydzieliny oskrzelowej,wykryciem antygenu w plwocinie, moczu, popłu-czynach oskrzelowo-pęcherzykowych lub wycin-kach z płuca, badaniem miana przeciwciał we krwi.

Brak jest badań porównawczych skuteczno-ści różnych antybiotyków, ale wiadomo, żeskuteczne są: erytromycyna, klarytromycyna,azytromycyna, doksycyklina, ryfampicyna, cy-profloksacyna, lewofloksacyna i kotrimoksazol.Antybiotyki β-laktamowe są nieskuteczne.

Leczenie powinno trwać 14-20 dni. Zmianyzapalne cofają się wolniej niż w zapaleniach płuco innej etiologii.

Zapalenie płuc wywołane przez CMVZakażenie wirusem cytomegalii jest częste

wśród osób zdrowych. Występuje u 50% popu-lacji w krajach rozwiniętych i do 100% w kra-jach o niskim poziomie higieny. Zapalenie płucwywołane przez CMV występuje najczęścieju biorców przeszczepów otrzymujących leczenieimmunosupresyjne. Zmiany zapalne mogą wy-stępować w różnych narządach, miedzy innymiw płucach. Wśród objawów, które są niespecy-ficzne, dominuje gorączka, anoreksja, artralgia,mialgia, suchy kaszel, duszność, hipoksemia,wzrost aktywności transaminaz, leukopeniai trombocytopenia. Zapalenie płuc widoczne jestw badaniu radiologicznym jako obustronne zmia-ny rozsiane typu siateczki, zlokalizowane naj-pierw w dolnych, obwodowych częściach płuc,potem szerzących się w kierunku centralnymi do góry. Rzadziej występują zmiany guzkowelub obszary matowej szyby. Rozpoznanie jest bar-dzo trudne ze względu na dużą częstość wystę-powania zakażenia bez objawów choroby. Stosujesię test hodowli pobranego materiału na fibro-blastach ludzkich, oznaczanie miana przeciwciałw surowicy oraz szybkie metody wykrywania an-tygenu wirusa lub jego DNA w leukocytach. Ro-kowanie jest bardzo złe. Śmiertelność sięga 80%.W leczeniu stosowany jest gancyklowir i immu-noglobulina odpornościowa przeciw CMV.


13

Szczepienia ochronnew profilaktyce zakażeńukładu oddechowego

Zakres potrzeb profilaktyki zakażeń układuoddechowego tworzony jest na podstawie anali-zy czynników etiologicznych wywołujących za-każenia: ostre, nawrotowe oraz przewlekłe.Analizy uwzględniają częstość oraz stopień cięż-kości przebiegu zakażeń.

W profilaktyce zakażeń układu oddechowegokluczowe znaczenie mają działania immunomo-dulujące, w tym przede wszystkim szczepieniaochronne, a w wybranych sytuacjach równieżstosowanie gammaglobulin.

Głównym celem immunomodulacji jest spo-wodowanie, aby populacja limfocytów T rozpo-znawała podawany antygen bakteryjny orazw następstwie tego spowodowała wytworzenieprzez limfocyty B swoistych przeciwciał.

Tak wytworzona swoista odpowiedź immuno-logiczna zabezpiecza przed ponownym zakaże-niem, wymaga jednak powtarzania, jeśli chcemyuzyskać efekt przedłużony. Większość stosowa-nych szczepionek zapobiega rozwojowi ostrychzakażeń przez nasilenie odpowiedzi humoralnej.W wyniku stymulacji komórek efektorowychprzez mediatory (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13)powstają swoiste immunoglobuliny klasy IgM,IgG, IgA. Za pośrednictwem przeciwciał cytotok-sycznych lub na drodze cytolizy z udziałemdopełniacza eliminowane są patogeny oraz zaka-żone komórki.

Szczepienia ochronne stanowią najbardziejskuteczną broń w walce z chorobami wirusowy-mi i bakteryjnymi, zwłaszcza u chorych z prze-wlekłą patologią układu oddechowego, u którychzaostrzenia zakażenia stanowią zagrożenia życia.

W kalendarzu obowiązkowych szczepieńochronnych znajdują się od wielu lat szczepie-nia przeciwko gruźlicy, krztuścowi, odrze i ospiewietrznej, które są chorobami przebiegającymiz różnie nasilonymi zmianami w układzie odde-chowym. W ostatnich latach wprowadzono jakozalecane, a następnie jako obowiązkowe szcze-pienie przeciwko zakażeniu Haemophilus influ-enzae typu b.

Stale rośnie popularność szczepień przeciw-ko pneumokokom, zwłaszcza w grupach ryzyka.Od wielu lat upowszechniane są też szczepieniaprzeciwko grypie. Szczepionka przeciwgrypowaaczkolwiek swoista dla wirusa grypy, pośredniomoże wpływać na częstość występowania zaka-

żeń bakteryjnych, które często wikłają przebiegzakażenia wirusowego. Nadal trwają badanianad szczepionką przeciwko wirusom RS. U osób>65 roku życia można rozważać również szcze-pienie przeciw krztuścowi.

Skuteczność szczepieńprofilaktycznych w chorobachukładu oddechowegoJak należy prowadzić szczepieniaprzeciwgrypowe

Wg zaleceń Komitetu Doradczego ds. Szcze-pień WHO (ACIP) z 2002 r., są dwie kategoriewskazań do jego przeprowadzenia – klinicznei epidemiologiczne.

Z punktu widzenia klinicznego, szczepieniompowinny podlegać osoby z grup podwyższonegoryzyka zachorowań i wystąpienia powikłań,przede wszystkim z przewlekłymi chorobamiukładu krążenia i oddechowego, zwłaszcza z ob-jawami obniżonej odporności. Ze względów epi-demiologicznych działanie takie powinno objąćjak największą populację dotkniętą lub zagro-żoną epidemią.

W Polsce odnotowuje się stałe zwiększanieliczby dawek szczepionki w kolejnych sezonach,ale nadal obejmuje to tylko 10% populacji.

Szczepienie powinno być wykonywane u osóbdorosłych raz w roku, natomiast u dziecidwukrotnie (w odstępie miesiąca, jako dawkapierwotna i przypominająca) oraz u kobiet, któ-rych pierwszy trymestr ciąży przypada na sezonzimowy. Według ostatnich ustaleń ACIP; m.in.obniżono u osób starszych zalecany wiek szcze-pień z 65 do 50 lat (nie ma górnej granicy), do-puszczono kwalifikację dzieci od poniżej 5. r.ż.(można je wykonywać już od 6-go miesiąca, aletzw. preparatami rozszczepionymi lub podjed-nostkowymi). W ostatnich latach AmerykańskaAkademia Pediatrii sformułowała zalecenie szcze-pienia dzieci w wieku między 6 a 23 miesiącemżycia. Zaproponowano też zwiększenie odsetkaszczepień wśród personelu służby zdrowia.

Głównym przeciwwskazaniem do podaniaszczepionki przeciwko grypie jest uczulenie nabiałko jaja kurzego oraz odczyny alergiczne przypoprzednim podaniu, a także nadwrażliwość nakonserwanty oraz inne składniki, które wystę-pują na ogół w śladowych ilościach – producen-ci wymieniają je w dołączonych do szczepionkiulotkach informacyjnych.

14


Ocena skutecznościszczepień przeciwgrypowych

Gromadzone stale dane statystyczne wska-zują na zmniejszoną zachorowalność na grypęw populacjach o szerokim rozpowszechnieniuszczepień. Wykazują dobrą skuteczność, zwłasz-cza u chorych na astmę oskrzelową i POChP.W przypadku zachorowania na grypę osobyszczepionej, przebieg choroby jest na ogół bar-dziej łagodny. Za wysoką skutecznością takiejprofilaktyki przemawiają dane wskazujące na50-70% (wg niektórych nawet do 90%) redukcjęchorobowości i śmiertelności w grupach osób pod-wyższonego ryzyka.

Ocena skuteczności szczepień przeciwgrypo-wych u dzieci była przedmiotem kilku metaana-liz. Wnioski wynikające z tych opracowań nie sąw pełni zgodne. Metaanaliza Jeffersona i wsp.opublikowana w 2005 roku wykazała brak prze-konywujących dowodów na skuteczność szcze-pień, ale w kolejnych dwóch metaanalizachuzyskane wyniki interpretowane są jako pozy-tywne, a kliniczna skuteczność w granicach30-36% oceniana jest jako istotna. Skutecznośćwobec przypadków potwierdzonych laboratoryj-nie jest na ogół większa. W ostatniej metaana-lizie Manzoli i wsp. skuteczność w odniesieniudo rozpoznań klinicznych zapalenia płuc wyno-siła 36%, rozpoznań potwierdzonych laboratoryj-nie – 67%, a dla zapalenia ucha środkowego –51%.

Dzieci odgrywają istotne znaczenie w trans-misji zakażeń, chorobowości i śmiertelności z po-wodu grypy. Progresja epidemicznych zachoro-wań ma często typowy przebieg – początkowochorują dzieci szkolne, a następnie populacjaosób dorosłych. Badania eksperymentalne wyka-zały, że szczepienia i terapia przeciwwirusowazmniejszają śmiertelność zakażonych pneumoko-kiem zwierząt doświadczalnych.

Dostępne i zalecane przez WHOtypy szczepionek

Szczepionki zawierają dwa typy najczęściejwystępujących wirusów A i jeden typ wirusa B.Substancją czynną szczepionki jest albo inak-tywowany rozszczepiony cały wirion (szczepion-ki typu split) albo jego oczyszczone fragmentyzawierające tylko hemaglutyninę i neuramini-dazę (szczepionki podjednostkowe – typu sub-unit).

Szczepionki typu split i subunit uważane sąza równowartościowe immunologicznie.

W Polsce zarejestrowanych jest 6 szczepio-nek, chociaż praktycznie dostępne są na ogółtylko 4. Szczepionki typu split: Vaxigrip (SanofiPasteur), Fluarix (GlaxoSmithKline), Begrivac(Chiron Bering). Szczepionki typu subunit: In-fluvac (Solvay Pharmaceuticals), Fluvrin (Chi-ron Bering), Insiflu Znale (Instituto Sierovaci-nogeno Italiano).

Szczepienia są bezpieczne i dobrze tolerowa-ne. Zwiększenie stężenia przeciwciał obserwujesię już po 7 dniach, a po 2 tygodniach zapew-niają one około 12-miesięczną ochronę przedgrypą. Szczepionka ważna jest tylko w danymsezonie epidemiologicznym, na który zostałaprzygotowana.

W celu poprawy właściwości immunogennychszczepionek, prowadzone są próby z oczyszczonąrekombinowaną hemaglutyniną oraz hodowląw ludzkich liniach komórkowych. Zabiegi te eli-minują problem alergii na białko kurzego jajai przyspieszają proces uzyskiwania szczepionki.Wprowadzane są nowe adiuwanty i ich połącze-nia z cytokinami (np. IL-2), co ma przyczynić siędo poprawy ich immunogenności.

Innym, najbardziej klinicznie zaawansowa-nym kierunkiem poszukiwań jest donosowaaplikacja żywych atenuowanych wirusów. Róż-ne preparaty (pod względem antygenowym)zapewniały skuteczność w 58-95% w odniesieniudo różnych szczepów odpowiedzialnych za zacho-rowania (zarówno A i B).

Wydaje się, że ten rodzaj szczepionek byłbyszczególnie korzystny u dzieci – ze względu nabolesne i miejscowo traumatyzujące dotychcza-sowe formy domięśniowe lub podskórne. Dodat-kowo stwierdzono, że oprócz rozwoju odporno-ści humoralnej, modulują również mechanizmyodpowiedzi komórkowej poprzez oddziaływaniena cytotoksyczne limfocyty T, przyczyniając siędo powstawania miejscowej odporności błonyśluzowej górnych dróg oddechowych, zbliżonejdo wywołanej zakażeniem dzikim szczepem.

Profilaktyka zakażeń wirusem RSNie ma dotąd możliwości czynnego zapobie-

gania zakażeniu wirusem RS. Istnieje możli-wość uodpornienia biernego przy pomocy pre-paratu Palivizumab, który jest przeciwciałemmonoklonalnym przeciwko RSV. Zaleca sięrozważenie tej terapii w grupie wcześniaków,niemowląt z dysplazją oskrzelowo-płucną, nie-siniczymi wadami serca, zaburzeniami odporno-ści i ciężkimi, przewlekłymi chorobami układuoddechowego.


15

Szczepienie przeciwko pneumokokomDokładne zidentyfikowanie materiału antyge-

nowego przyczyniło się do wytworzenia odpo-wiednich 23-składnikowych szczepionek stoso-wanych w immunoprofilaktyce osób dorosłych,głównie w grupach podwyższonego ryzyka za-chorowania.

Skład szczepionki powinien uwzględniaćserotypy o największym znaczeniu w wywoływa-niu postaci inwazyjnych choroby, a rodzaj szcze-pionki powinien być dostosowany do możliwościodpowiedzi immunologicznej populacji szczepio-nej.

Stosuje się kilka preparatów zwierających po0,025 mg wielocukrów poszczególnych serotypów,a w tym: Pneumo-23 (Aventis Pasteur), Pneumo-vax 23 (Merck Sharp & Dohme), Pnu-Immune23 (Wyeth Ayerst Laboratories). Szczepionki testosuje się powyżej 2 r.ż. (Pneumovax 23 zare-jestrowany jest >5 r.ż.).

W ostatnich latach rozpoczęto badania nadpreparatami nowej generacji. Szczepionki sko-niugowane z białkiem nośnikowym (toksoidbłoniczy), zawierające elementy białka powierzch-niowego A (PspA) oraz DNA pneumokoków,okazują się być preparatami cechującymi sięwiększą immunogennością w stosunku do formobecnych, łatwiejszym sposobem oraz niższymkosztem ich uzyskania, większą stabilnością(w porównaniu z klasycznymi szczepionkami),a także możliwością użycia wśród szerszego gro-na chorych. Szczepionki skoniugowane, spośródktórych dostępna jest szczepionka zawierającawielocukry 7 serotypów (Prevenar) wprowadzo-no do prewencji zakażeń u najmłodszych dzieci<2 r.ż.

Skuteczność szczepieńprzeciw pneumokokom

Od początku efekty szczepień szczepionkąskoniugowaną okazały się pozytywne w stopniuzgodnym z oczekiwaniami. Z metaanalizy badańskuteczności szczepionki skoniugowanej u dzie-ci poniżej 2 roku życia wynika, że szczepienieistotnie zapobiega inwazyjnej postaci chorobypneumokokowej wywołanej przez różne seroty-py (efekt 66%), a szczególnie serotypy zawartew szczepionce (efekt 88%), natomiast nie wyka-zano istotnego wpływu na całkowitą zapadalnośćna zapalenia płuc i liczbę zgonów z powodu tejchoroby. Skuteczność w zapaleniach płuc prze-biegających z ogniskowymi zmianami w obraziertg wynosi 22%. Skuteczność szczepień jestwiększa w odniesieniu do zapaleń opon mózgo-

wo-rdzeniowych i posocznicy niż w prewencji za-paleń płuc i zapaleń ucha środkowego.

Szczepienie jest obowiązkowe u dzieci, mię-dzy innymi w Stanach Zjednoczonych (od 2000roku) i w Wielkiej Brytanii. W polskim kalen-darzu szczepień umieszczono je jako zalecane dladzieci poniżej 2 r.ż. oraz między 2 i 5 r.ż. nale-żących do grup szczególnego ryzyka (wg sche-matu zależnego od wieku dziecka).

Szczepionka 7-walentna skoniugowana stoso-wana u dzieci między 2 miesiącem a 5 rokiemżycia zapobiega nosicielstwu.

Nie potwierdzono jednoznacznie pełnejskuteczności szczepionki w zapobieganiu zapa-lenia płuc u dorosłych, ale jej stosowanie zapo-biegało w około 70-80% bakteriemii pneumoko-kowej. Ostatnie metaanalizy zakwestionowałypodawanie szczepionki 23-walentnej w krajachrozwiniętych.

Obecnie zalecana jest ona w jednorazowejdawce dla osób >65 r.ż., zwłaszcza z przewlekły-mi chorobami układu oddechowego oraz u cho-rych z pierwotnymi i wtórnymi niedoboramiodporności.

W przyszłości być może uda się odpowiedziećna pytanie: czy szczepienia wpływają na antybio-tykooporność tych szczepów oraz na udziałinnych, dotychczas nieinwazyjnych szczepóww wywoływaniu różnych postaci klinicznychchoroby.

Szczepienie przeciwkoHaemophilus influenzae

W skali roku Haemophilus influenzae typu bjest przyczyną 400000 do 700000 zgonów małychdzieci na całym świecie. Wprowadzenie szczepieńochronnych prawie zlikwidowało problem zaka-żeń w krajach rozwiniętych, a w krajach rozwi-jających się istotnie zmniejszyło ich częstość.

W większości krajów europejskich w po-wszechnym użyciu są szczepionki monowalentnelub skojarzone ze szczepionką DTP (diphteria,tetanus, pertussis). Zawierają one polisacharydotoczkowy, który – podobnie jak w przypadkupaciorkowca – ze względu na brak immunogen-ności skojarzony jest z białkiem nośnikowym –anatoksyną błoniczą zwykłą (PRP-D), anatok-syną błoniczą nietoksycznego mutanta błonicylub anatoksyną tężcową (PRP-T).

Stosowane dla dzieci poniżej 6 miesiąca ży-cia, w schemacie 3 wstrzyknięć w odstępie 4-8 ty-godni, wykazały się bardzo dużą immunogenno-ścią (98-100%), bez jednocześnie niepokojącychobjawów niepożądanych. Ich wprowadzenie przy-

16


czyniło się do spadku o 70-90% liczby inwazyj-nych zakażeń wywoływanych przez ten drobno-ustrój. Zmniejszenie nosicielstwa ma szczególneznaczenie dla zahamowania transmisji zakażeń.Szczepionki są dobrze tolerowane, a częstośćdziałań niepożądanych (gorączka, płacz, trud-ność w odżywianiu, ból i podrażnienie) jest po-równywalna ze szczepieniem kontrolnym (DPT).

Skuteczność szczepień potwierdziła metaana-liza wyników 8 badań, w których uczestniczyłoponad 365000 zdrowych dzieci w wieku od 6 ty-godni do 24 miesięcy. Lepsze efekty uzyskano poII podaniu, niezależnie od typu koniugatu.

Zalecane są w profilaktyce zakażeń u wszyst-kich niemowląt, ale szczepienia są przede wszyst-kim konieczne u chorych z pierwotnymi lubwtórnymi niedoborami odporności.

Szczepienie przeciwko gruźlicySzacuje się, że szczepionką przeciwgruźliczą

BCG (Bacille Calmette Guerin) zaszczepionychzostało 3 miliardy ludzi. Niestety eradykacjaprątków w rezultacie powszechnych szczepień niepowiodła się. Okazało się, że szczepienie zapobie-ga 5% zgonów z powodu gruźlicy. Pierwszeszczepienie ma znaczenie dla zapobiegania roz-sianym postaciom gruźlicy i gruźlicy oponmózgowo-rdzeniowych u małych dzieci. Dane natemat skuteczności szczepień u dorosłych sąbardzo zróżnicowane (od 0 do 80%), szacuje się,że zapobiega ono gruźlicy płuc w 10 do 66%. Pre-wencyjny efekt szczepień wygasa z upływemczasu, a rewakcynacja nie poprawia skuteczno-ści szczepień. Zgodnie z zaleceniem WHO poda-je się tylko jedną szczepionkę wkrótce po uro-dzeniu.

Szczepienie przeciwkozakażeniu pałeczką krztuśca

Pałeczka krztuśca wykazuje duże powinowac-two do nabłonka dróg oddechowych. Przez wie-le lat stosowano szczepionkę pełnokomórkową.W ostatnich latach (ze względu na większebezpieczeństwo) wzrasta popularność szczepionkiacelularnej, głównie w grupach ryzyka. Szcze-pionka zawiera oczyszczone składniki Bordetel-la pertussis (np. toksynę krztuścową).

Szczepienia są obowiązkowe w 1 i 2 rokużycia. Z uwagi na przemijający charakter odpor-ności poszczepiennej i wzrost liczby zachorowańna krztusiec w populacji młodzieży i dorosłychwprowadzono zalecenie szczepienia przypomina-jącego, które powinno być podane około 11-12roku życia.

Szczepionka zawiera acelularną szczepionkęprzeciwko krztuścowi oraz anatoksyny tężcai błonicy. W Polsce dostępne są dwa preparaty:jeden zarejestrowany dla dzieci i młodzieży w wie-ku od 10 do 18 r.ż. – Boostrix (GlaxoSmithKli-ne Biologicals) i drugi dla osób od 11 do 64 r.ż.– Adacel (Sanofi Pasteur). Komponenta acelu-larna wchodzi także w skład innych (wieloskład-nikowych) szczepionek.

AutoszczepionkiW niektórych ośrodkach podejmowane jest

leczenie szczepionkami bakteryjnymi przygoto-wywanymi z materiału biologicznego pochodzą-cego bezpośrednio od chorego, tzw. autoszcze-pionkami.

Korzystny wpływ stosowania autoszczepion-ki na wskaźniki immunologiczne u chorych naastmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjnąchorobę płuc wykazali polscy badacze pod konieclat 90-tych ubiegłego wieku.

Brak aktualnie danych uzasadniających ichstosowanie. W uzasadnionych przypadkach prze-wlekłych lub nawracających zakażeń układuoddechowego można zaakceptować ten rodzajleczenia.

Immunostymulacja nieswoista W praktyce klinicznej jako preparaty immu-

nomodulujące znalazły zastosowanie:• naturalne stymulatory syntetyzowane

z preparatów grasicy, w tym ich syntetycz-ne i rekombinowane postaci; mechanizmy ichdziałania nadal pozostają dyskusyjne i nie dokońca wyjaśnione,

• wyciągi antygenów bakteryjnych, którewpływają zarówno na odporność nieswoistą(zwiększenie stężenia lizozymu i pobudzenieczynności fagocytarnej komórek), jak i odpor-ność swoistą (zwiększenie produkcji immuno-globulin – IgG, IgA).Preparaty immunomodulujące mają niewiele

działań ubocznych, są dobrze tolerowane, zarów-no przez dzieci, jak i osoby dorosłe. Mogą byćstosowane jednoczasowo ze szczepionką przeciw-ko grypie. Nie powinno się ich stosować u dzie-ci poniżej 2 roku życia, u kobiet w ciąży orazu osób chorych na gruźlicę, w przypadku cho-rób nerek, wątroby, kolagenozach i ostrychchorobach zakaźnych.

Na rynku farmaceutycznym w Polsce znaj-duje się kilka zarejestrowanych preparatówo udokumentowanej przydatności w profilakty-ce nawracających zakażeń układu oddechowego.

Documents

Zakażenia układu oddechowego - kompat.pan.pl · zakażeń oportunistycznych ... Profilaktyka zakażeń wirusem RS..... 14 Szczepienie przeciwko pneumokokom ... cja opornych szczepów