1

NIEDOKRWISTOŚCI

Podział : I. niedokrwistości niedoborowe II. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne III. niedokrwistości hemolityczne

2

NIEDOKRWISTOŚĆ jest stanem chorobowym, w którym

stężenie hemoglobiny ( Hb ), wartość hematokrytu ( Ht ), średnia objętość krwinek czerwonych ( MCV ) zmniejsza się poniżej wartości prawidłowej.

BADANIA : podstawowe :

- stężenie Hb - stężenie Ht - liczba krwinek czerwonych - liczba retikulocytów - liczba płytek krwi - rozmaz krwi obwodowej

dodatkowe :

- poziome Fe, TiBC - poziom transferyny ( białko transportujące żelazo ) - poziom ferrytyny w osoczu ( postać zapasowa żelaza )

- pośredni i bezpośredni odczyn Coombsa - rozmaz szpiku

3

NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWE

Z niedoboru : żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego,

witaminy E, witaminy C, Cu

4

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

Przyczyny : - małe zapasy żelaza przy niskiej masie urodzeniowej i wcześniactwie - transfuzja matczyno – płodowa ( przedwczesne podwiązanie pępowiny ) - transfuzja między bliźniakami - uszkodzenie łożyska w czasie porodu - niedoborowa dieta i liczne ciąże u matki - niedobory żelaza u dzieci żywionych dużą ilością mleka i węglowodanów ( karmienie pełnym mlekiem doprowadza do przewlekłego, utajonego krwawienia przewodu pokarmowego )

- utajone krwawienie ( uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, uchyłek Meckela, polipy, naczyniaki, pasożyty )

5

Objawy : 1. bladość powłok skórnych 2. nadpobudliwość, zaburzenie koncentracji, brak łaknienia, trudności szkolne, drażliwość

3. przy wartościach Hb < 5 g/dL : przyspieszenie akcji serca, powiększenie sylwetki serca, szmer skurczowy

Badania laboratoryjne : - krwinki czerwone : mikrocytarne, niedobarwliwe - obniżone średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ( MCH ) - obniżona średnia objętość erytrocytów ( MCV ) - retikulocytoza podwyższona lub obniżona - stężenie żelaza w osoczu obniżone - zdolność wiązania żelaza ( TiBC ) podwyższona

6

Leczenie :

- preparaty żelaza doustnie ( między posiłkami oraz obniżenie spożycia mleka )

- wyjątkowo preparaty żelaza pozajelitowo

- przetoczenie masy krwinkowej przy stężeniu Hb poniżej 4 g/dL

7

NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA

Jest to obniżenie stężenia żelaza ( Fe ) w surowicy krwi dziecka chorego na ostrą, przewlekłą lub nawracającą chorobę infekcyjną. 1. przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych 2. jest to mechanizm obronny :

a) uniemożliwia rozmnażanie się drobnoustrojów penetrujących do krwi

b) brak żelaza hamuje aktywność enzymów, ważnych dla życia drobnoustrojów

Badania dodatkowe : 1. obniżenie stężenia żelaza w surowicy 2. obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza ! 3. stężenie Hb i liczba krwinek czerwonych w normie lub nieznacznie obniżone

8

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE Zaburzenia, których wspólną cechą jest megaloblastoza komórek szeregu erytropoezy wynikająca z nieprawidłowej syntezy DNA. Przyczyny : niedobór kwasu foliowego niedobór witaminy B12 Niedobór kwasu foliowego : Przyczyny : - uboga dieta ( dieta wegetariańska ) - żywienie mlekiem kozim - zaburzenia wchłaniania - przewlekłe biegunki - leczenie antagonistami kwasu foliowego ( metotreksat, fenytoina )

- wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego

9

Badania dodatkowe : 1. niedokrwistość 2. wzrost objętości krwinek ( makrocyty ) 3. retikulocytoza obniżona 4. granulocyty duże, z hypersegmentacją jądra 5. szpik bogatokomórkowy, z silnie wyrażoną megaloblastozą Leczenie : preparaty kwasu foliowego

10

NIEDOBÓR WITAMINY B12

Wchłanianie witaminy B12 odbywa się w dolnym odcinku jelita cienkiego w obecności glikoproteiny wydzielanej przez komórki żołądkowe ( tzw. czynnik wewnętrzny ) Przyczyny : 1. zaburzenia wchłaniania ( np. po resekcji jelit ) 2. brak transportowego białka osocza ( transokobalamina I lub II )

3. nadmierny wzrost jelitowych kolonii bakteryjnych ( zużywają witaminę B12 )

11

MŁODZIEŃCZA NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

- wrodzony brak czynnika wewnętrznego - ujawnia się około 10 roku życia po wyczerpaniu zapasów witaminy B12

- objawy :

1. ciężka niedokrwistość 2. wygładzenie, zaczerwienienie i bolesność języka 3. objawy neurologiczne : ataksja, parestezje, drgawki - leczenie : pozajelitowe podawanie witaminy B12

12

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA

I HIPOPLASTYCZNA

1. pancytopenia we krwi obwodowej 2. ubogokomórkowy szpik Warunkiem rozpoznania jest : 1. ubogokomórkowy szpik 2. występowanie 2 spośród wymienionych cech :

- liczba granulocytów poniżej 500/mm3 - liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm3

- liczba retikulocytów poniżej1 %

13

Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznych NABYTE : 1. Idiopatyczna aplastyczna niedokrwistość 2. Wtórna niedokrwistość aplastyczna powodowana przez : promieniowanie, leki cytostatyczne, nadwrażliwość na : NLPZ, leki p-drgawkowe, złoto, i in. wirusy ( EBV, HCV, HIV ) choroby immunologiczne

3. napadowa nocna hemogobinuria WRODZONE : Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego Zespół Schwachmana – Diamonda Choroba Downa i inne

14

NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA

( NAA )

Często po ekspozycji na leki ( np. chloramfenikol ) i w zakażeniach wirusowych. Lek związany z komórką macierzystą szpiku działa jak hapten, powodując reakcję autoimmunologiczną, w czasie której komórka macierzysta ulega zniszczeniu. Głęboka niedokrwistość i granulocytopenia stwarzają śmiertelne zagrożenie. Leczenie : 1. przeszczep allogeniczny szpiku kostnego od zgodnego w zakresie HLA rodzinnego dawcy

2. leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu 3. sterydy anabolizujące 4. przetaczanie krwinek czerwonych, koncentratów płytek krwi

15

ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ w granulocytopenii

Liczba neutrofitów niższa niż 0.2 x 109/ l ( 200 w mm3 ) stwarza wysokie niebezpieczeństwo groźnych dla życia zakażeń ( bakteryjnych i grzybiczych ). Postępowanie profilaktyczne : 1. doustnie antybiotyk 2. płukanie jamy ustnej chlorheksyną 3. preparat p-grzybiczy per os 4. spożywanie jałowych pokarmów 5. eliminacja z diety surowych warzyw, owoców, jogurtów, kefirów

16

Gorączka w niedokrwistości aplastycznej

1. podanie 2 antybiotyków o szerokim spektrum 2. iniekcje podskórne z neupogenu ( pobudza zwiększenie ilości granulocytów )

17

WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA TYPU FANCONIEGO

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, charakteryzująca się aplazją wszystkich trzech szeregów utkania szpikowego skojarzona z wadami rozwojowymi i anomaliami chromosomów. Objawy kliniczne :

- rozlana hiperpigmentacja skóry lub obecność plam koloru kawy z mlekiem

- deformacja dłoni : polidaktylia, brak kciuka

- brak kości promieniowej

- opóźnienie wzrostu

- mikrocefalia

- wady układu moczowego, serca, hipogenitalizm

- opóźnienie rozwoju umysłowego

- często zachorowania na nowotwory

18

WRODZONA HIPOPLASTYCZNA

NIEDOKRWISTOŚĆ BLACKFANA – DIAMONDA

Wybiórcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego z zachowaną zdolności wytwarzania innych komórek układu krwiotwórczego. Objawy kliniczne : 1. Cechy niedokrwistości od urodzenia : bladość powłok skórnych, przyspieszona akcja serca

2. Upośledzenie wzrostu 3. Hyperteloryzm, zez, retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych 4. Rozszczep wargi i podniebienia 5. Achodroplazja 6. Wady żeber, nerek, serca

19

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

Istotą niedokrwistości hemolitycznych jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych ( normalnie erytrocyty żyją 100 – 120 dni ) Cechy niedokrwistości hemolitycznych : 1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych 2. zwiększenie ich wytwarzania w szpiku kostnym ( = zwiększenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej )

3. w następstwie rozpadu krwinek czerwonych : podwyższony poziom bilirubiny i urobilinogenu oraz powstawanie kamieni żółciowych

20

Podział niedokrwistości hemolitycznych : Wrodzone anomalie wewnątrzkrwinkowe I. Anomalie błony : wrodzona sferocytoza

wrodzona eliptocytoza

II. Enzymopatie : enzymów cyklu gliokolitycznego kinazy pirogronianowej dehydrogenazy glukozo – 6 – P

III. Hemoglobinopatie : talasemie niedokrwistość sierpowatokomórkowa

21

NABYTE ANOMALIE WEWNĄTRZKRWINKOWE I. Anomalie błony : nocna napadowa hemoglobinuria II. Anomalie enzymatyczne

22

ANOMALIE POZAKOMÓRKOWE I. Niedokrwistości immunohemolityczne ( NIH ) :

- choroba hemolityczna noworodków ( konflikt serologiczny )

- NIH z obecnością ciepłych p-ciał

- NIH z obecnością zimnych p-ciał

- NIH indukowana przez leki

- odczyny potransfuzyjne

II. Niedokrwistość hemolityczna w następstwie urazów,

np. towarzysząca DIC III. W następstwie oparzeń IV. Spowodowana toksynami, np. metalami ciężkimi

23

WRODZONA SFEROCYTOZA

Genetycznie uwarunkowana anomalia błony komórkowej krwinki czerwonej prowadząca do : 1. powstania sferocytów ( małych, kulistych erytrocytów, nie mających dwuwklęsłej budowy )

2. nadmierna ich sekwestracja w śledzionie 3. żółtaczki 4. powiększenia śledziony 5. kamicy żółciowej

24

Cechy kliniczne : hyperte 1. szeroki rozstęp gałek ocznych 2. gotyckie podniebienie 3. szeroka podstawa nosa 4. zaburzenia rozwojowe zębów 5. czaszka wieżowata 6. niedorozwój fizyczny i psychiczny Objawy : Przełom hemolityczny : gorączka, ból brzucha, niedokrwistość,

retikulocytoza, hiperbilirunemia, nasilona splenomegalia

Przełom aplastyczny : ciężki stan ogólny, głęboka niedokrwistość, bez hiperbilirubinemii i bez retikulocytozy

25

Leczenie : 1. splenektomia 2. uodparnianie szczepionką przeciwpneumokokową, przeciw Neisseria meningitis, Haemofilus influenzae ( ochrona przed piorunującymi posocznicami )

26

NIEDOBÓR DEHYDROGENAZY glukozo – 6 - P

Niedobór tego enzymu przejawia się zmniejszeniem ilości glutationy ( w cyklu przemiany glukozy ), wówczas Hb ulega denaturacji, następuje utrata hemu a krwinki czerwone ulegają przedwczesnemu rozpadowi w śledzionie.

27

HEMOGLOBINOPATIE

Podział : 1. z nieprawidłową budową hemoglobiny 2. talaksemie ( zahamowanie syntezy Hb A )

28

Ad. 1. Hemoglobinopatie sensu stricto : Hemoglobina patologiczna jest zbudowana :

- z jednej pary łańcuchów prawidłowych - i z jednej pary łańcuchów nieprawidłowych :

a) zamiana pojedynczego aminokwasu ( hemoglobina sierpowatokomórkowa )

b) ubytek lub dodatek pojedynczego aa

c) mieszanina łańcuchów

Hb patologiczne łatwo tracą stabilność, krwinki czerwone ulegają rozpadowi, rozwija się niedokrwistość hemolityczna.

29

Ad. 2. TALASEMIE : beta – talasemia ( genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy łańcuchów beta w cząsteczce globiny ) alfa – talasemia ( łańcuchów alfa )

30

DZIECIĘCE IMMUNOLOGICZNE

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE AIAH

Są to niedokrwistości, w których skrócenie czasu przeżycia erytrocytów jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał lub alloprzeciwciał ( np. wskutek przeniesienia matczynych p-ciał IgG do płodu, lub po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi ).

31

AUTOIMMUNOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA z obecnością ciepłych przeciwciał

Spowodowana przez p-ciała klasy IgG skierowana przeciw antygenom Rh o max. aktywności w temperaturze 37oC. W badaniach dodatkowych : silnie dodatni odczyn Coombsa, który wykrywa p-ciała opłaszczające krwinki czerwone.

32

NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOLOGICZNA

SPOWODOWANA ZIMNYMI AUTOPRZECIWCIAŁAMI

1. Przewlekła choroba zimnych aglutynin 2. Nocna napadowa hemoglobinuria

33

NHZ ( NAPADOWA ZIMNA HEMOGLOBINURIA )

Cechuje się masywną hemolizą po ekspozycji na zimno Objawy występują kilka minut lub godzin po ekspozycji na zimno : 1. ból brzucha 2. ból okolicy lędźwiowo – krzyżowej, kończyn i głowy 3. gwałtowny spadek Hb 4. czerwony mocz 5. w rozmazie krwi : sferocyty 6. choroba kończy się samoistnie

34

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO – MOCZNICOWY

( HUS )

Podział : TYPOWY ( skojarzony z biegunką D+ HUS ) ATYPOWY ( bez biegunki, źle rokujący D- HUS ) Czynnik inicjujący = uszkodzenie śródbłonka, przez

1. infekcję ( werotoksyna E.coli, Shigella, Salmonella ) 2. p-ciała i kompleksy

3. leki : cyklosporyna A

Patogoneza : Werotoksyna E.coli uszkadza śródbłonek naczyń, zmniejszając światło naczynia, co doprowadza do tego, że erytrocyt przeciskając się przez światło naczynia ulega zniszczeniu.

35

Objawy HUS : 1. biegunka z wymiotami 2. bladość lub zażółcenie powłok skórnych ( wtórnie do hemolizy )

3. skaza krwotoczna ( wtórnie do trombocytopenii ) 4. ostra niewydolność nerek 5. DIC Zmiany hematologiczne w HUS : 1. niedokrwistość hemolityczna ( schizocyty ) 2. wzrost dehydrogenazy mleczanowej LDH 3. wzrost bilirubiny niezwiązanej 4. wzrost retikulocytów 5. spadek płytek

36

Zmiany w nerkach : 1. uszkodzenie kłębków 2. uszkodzenie tętniczek 3. ostra martwica kory nerek Leczenie : 1. dializa otrzewnowa 2. plazmafereza świeżo mrożone osocze - ostrożnie

3. prostacyklina, PGJ2 antyoksydanty – Vit. E

37

CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW Konflikt matczyno – płodowy powstaje w wyniku reakcji immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę. Krwinki opłaszczone przez przeciwciała ulegają szybko zniszczeniu w śledzionie, co prowadzi do choroby hemolitycznej. Najczęściej występuje konflikt w układzie :

- Rh ( dotyczy płodu i noworodka ) - i ABO ( dotyczy noworodka )

Antygeny Rh znajdują się tylko w otoczce erytrocytów

i dojrzewają wcześniej. Antygenu ABO znajdują się również poza krwinkami

czerwonymi w innych narządach.

38

Konflikt serologiczny w układzie Rh Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów : Cc, Dd, Ee Najsilniejszym jest antygen D, od niego też zależy podział na grupę krwi : Rh (+), Rh (-). Osobnik Rh (+) ma antygen D Osobnik Rh (-) nie posiada go ( ma d ) Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych odbywa się wskutek przeniknięcia krwinek płodu do krążenia matki w czasie : ciąży, porodu i poronienia.

39

Objawy choroby hemolitycznej płodu : 1. niszczenie krwinek czerwonych ( p-ciała anty Rh klasy IgG łączą się z antygenami Rh na erytrocycie)

2. narastanie niedokrwistości 3. płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze ( powiększenie wątroby, śledziony )

4. objawy niedotlenienia płodu 5. zaburzenia funkcji wątroby : spadek produkcji osoczowych czynników krzepnięcia

6. niskie stężenie białka : obrzęki i przesięki do jam surowiczych

7. obrzęk uogólniony ( hydrops fetalis ) 8. płód martwy

40

Konflikt serologiczny w układzie ABO

Powstaje gdy układu grupowy pozwala na wytworzenie przeciwciał przeciw krwinkom dziecka. Występuje już w pierwszej ciąży. Łagodny przebieg.