View
457
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım
Tanım
Amaç
Genel Bilgiler
Hastane öncesi alanda müdahale
Acil Serviste Yapılan Değerlendirme
Birincil Bakı İkincil Bakı
Radyoloji ve Laboratuar
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım(Tanım)
Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan
yaralanma
Multipl travma: Birden fazla büyük organ
sistemini ilgilendiren belirgin travmadır
İstatistik
Travmalar:
(1 - 44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni)
Trafik kazaları
Düşmeler
Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları
Boğulmalar
Yangın
Afetler
Trafik Kazaları(Türkiye istatistikleri)
1998 1999
Kaza sayısı 440,149 441,693
Yaralı 114,552 113,656
Ölü 4,935 4,606
Maddi hasar 92,375,256 YTL ?
Trafik Kazaları(Türkiye istatistikleri)
Maddi hasar ?
Araçların maddi hasarı
Tıbbi harcamalar
Ücret ve üretim kaybı
İdari harcamalar.....
Manevi hasar ?
Amaç
Travma hastalarına sistematik yaklaşım, bilgi, beceri ve takım birlikteliğini gerektiren karmaşık bir sorumluluktur
Travmalara bağlı ölümler önlenebilir
Travma hastalarının çoğu genç ve sağlıklı erişkinler olup, kurtarılırlarsa normal yaşam beklentisine sahiptirler
Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler
(majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar)Önlem:• Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri-
kask-airbag kullanımı vs.)• Eğitim• Yol güvenliğinin sağlanması• Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi
Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler
(majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları)
Önlem:• Uygun yere hızlı transport• İyi resusitasyon• Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma
Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler
(organ yetmezlikleri, sepsis)
Önlem:• Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ
hipoperfüzyonundan korumak• İyi yoğun bakım tedavisi
Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Hastane Öncesi Dönem)
Hastane öncesi alanda tıbbi bakım veren personelin sorumlulukları:
• Ek yaralanmalardan koruma
• Hastaneye hızlı transport
• Hastanenin bilgilendirilmesi
• Tedavinin başlanması
• Triaj
Ek yaralanmalardan koruma
• Uygun kurtarma, çıkarma, taşıma
• Kütük-yuvarlama tekniği
• Servikal immobilizasyon
• Travma tahtaları
• Ekstremite kırıklarının atellenmesi
Hastaneye hızlı transport
Multipl travmalı hastaların, cerrahi girişim gereksinimi olabileceği için olay yerinde vakit kaybedilmeden uygun hastaneye taşınmalıdır
Hastanenin bilgilendirilmesi
Havayolu
Solunum
Nabız
Bilinç durumu
İmmobilizasyon
Yaralanma mekanizması
Tahmini kan kaybı
Yaralanmaların yeri
Önemi:
Travma ekibinin hazırlığı
Hastanın ihtiyaçlarının önceden belirlenmesi ve hazırlanması
Kan isteği
Yoğun bakım veya ameliyathanenin hazırlanması
Tedavinin başlanması
• Spinal immobilizasyon
• Havayolu girişimleri:
Havayolunun açılması
Optimal oksijenizasyon ve ventilasyon
İğne torakostomi (Tansiyon pnömotoraks)
• Dolaşımın sağlanması
Damar yolu - sıvı tedavisi
Triaj
Hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi sağlamak için mevcut kaynaklara bağlı olarak önceliklerine göre ayrılması işlemidir
Olay yerinde bir triaj lideri olmalıdır
Hasta yaralanmasının durumuna uygun müdahale edilebilecek hastaneye taşınmalıdır
Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Acil Servis Dönemi)
Travma yaklaşımının temel kuralları:Organize takım çalışmasıYaklaşım ve resusitasyonda önceliklerEn ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesiTanıdan önce tedaviTam eksiksiz muayeneSık aralıklarla tekrar değerlendirmeMonitörizasyon
Travma Hastasına Klinik Yaklaşım(Acil Servis Dönemi)
ATLS’ye göre:– Birinci Bakı: A B C D E prensibi
• ani ve yaşamı tehdit eden durum için
– İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) • olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak
ve doğru bir tedavi planı
– Kesin Yaklaşım: • Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil
görevi değildir).
Birincil Bakı
Amaç:Hayatı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavi edilmesi
Ölümcül yaralanmalar:• havayolu tıkanıklığı• tansiyon pnömotoraks• masif hemoraji• açık pnömotoraks• yelken göğüs • kalp tamponadı
Birincil Bakı
A B C D E prensibiA. (Airway/C-spine) Havayolu ve boyun
B. (Breathing/ventilation) Solunum
C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım
D. (Disability) Nörolojik kısa bakı
E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması
A. Havayolu ve boynun güvenliği
Havayolunun açıklığı?
Yabancı cisim veya maksilofasiyal kırık varlığı
Yetersiz solunum?
Çeneyi kaldırma - Çeneyi itme
Oral veya nazal airway
Komadaki hasta? (GCS=3-8)Entübasyon
A. Havayolu ve boynun güvenliği
Kalıcı Havayolu Sağlanmasının Endikasyonları:• Solunumu olmayan hasta• Havayolu açıklığını koruyamayan hasta• Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol
edemeyen, aspirasyon riski olan hasta • Havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan hasta • GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10)
• %100 O2’e rağmen (O2 sat < %90)
• Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması
A. Havayolu ve boynun güvenliği
Boynun güvenliği:
Orta hatta tutma
Servikal kollar
Aksi radyolojik ve klinik olarak ispat edilinceye kadar her multipl travmalı hastanın boynu kırıktır
B. Solunum
Göğsün ve boynun• inspeksiyonu• oskültasyonu• palpasyonu
yapılmalıdır
• Trakea deviasyonu• Krepitasyon• Yelken göğüs• Penetran göğüs
yaralanması• Sternum kırığı• Solunum seslerinin tek
tarafta alınıp alınmadığını
değerlendirmek için
B. Solunum
Solunumu etkileyen yaralanmalar:1. Tansiyon pnömotoraks
2. Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs
3. Masif hemotoraks
4. Açık pnömotoraks5. Hemotoraks
6. Basit pnömotoraks
7. Kot kırıkları
8. Pulmoner kontüzyon
B. Solunum
Yapılması gereken girişimler:
Tansiyon pnömotoraks: iğne torakostomi - göğüs tüpü
Açık göğüs yaralanması: üç tarafı kapalı ped - göğüs tüpü
Masif hemotoraks: göğüs tüpü - acil torakotomi
Yelken göğüs: oksijen - entübasyon
Solunum sesleri alınmıyor: tüpün sağ ana bronştan geri çekilmesi veya yeniden entübasyon
C. Dolaşım ve kanama kontrolü
Dış kanamalara direkt bası uygulanmalıdır
Hemodinamik durum değerlendirilmelidir
Hemorajik şok: Yaralanma sonrası ölümlerin en sık nedeni
Hipotansif travma hastaları aksi ispat edilinceye kadar hemorajik şokta kabul edilmelidir
C. Dolaşım ve kanama kontrolü
Hemodinamik durum:
Bilinç düzeyi
Nabız (karotid 60, femoral 70, radial 80 mmHg) Deri rengi
Özellikle genç, sağlıklı travma hastalarında kalp hızının özelliğine ve nabız basıncına (Sistolik - Diastolik KB) dikkat edilmelidir
Tahmin Edilen Sıvı ve Kan Kaybı Evre I Evre II Evre III Evre IV
Kan kaybı ml % VA
<750 <%15
750-1500 %15-30
1500-2000 %30-40
>2000 >%40
Nabız <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış
Nabız basıncı Normal Artmış
Azalmış Azalmış Azalmış
Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35
Sıvı Tedavisi Kristaloid Kristaloid Kristaloid ve
Kan Gruba özgü
Kristaloid ve Kan
0 Rh -
Hipovolemik Şok
Tedavi
İki adet en az 14 G veya 16 G damar yolu
(kan grubu, kros, Hgb, Htc)
2 L kristaloid (SF veya RL) ısıtılmış
Çocuklarda 20 ml/kg kristaloid - 10 ml/kg kan
Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü gösterilmemiş
En iyi sıvı: KAN
DolaşımHipotansiyon, ajitasyon, boyun venlerinde
dolgunluk, azalmış kalp sesleri ??
Kardiyak Tamponad
Tanı - perikardiyosentez veya eko
Girişim - perikardiyosentez - torakotomi
Termde gebe ise SAĞ kalçayı yükselt
D. Kısa Nörolojik Muayene
Pupil çapı ve ışık reaksiyonu
Ekstremite hareketleri
Bilinç Durumu: AVPU veya GCS
AVPUA - AlertV - VerbalP - PainU - Unresponsive
GCSE - Eye (1-4)M - Motor (1-6)V - Verbal (1-5)
Bilinç Bozukluğu
Dikkat edilecek durumlar:
• Kafa travması
• Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi)
• Şok (hipovolemi)
• Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanıdır)
E. Elbiselerin Çıkartılması
• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli
• Elbiseleri dikiş yerlerinden kesin
• Adli olaylarda delil – Resmi görevlilerce kayıt tutun
• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır
• Hastayı hipotermiden de koruyun
Resusitasyon
Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin düzeltilmesi:
Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - DolaşımMonitörizasyon: EKG Kan basıncı
Puls-oksimetre Solunum sayısı
Grafiler: (yerinde) AP Akciğer
Lateral ServikalAP Pelvis
Sevk gerekliliğini düşün
İkincil Bakı(Tepeden Tırnağa Muayene)
Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlamaz
Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden değerlendirilir
Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak, dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir fizik muayene yapılması
Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE
Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır
Tepeden Tırnağa Muayene
• Saçlı deri • Kulak ve zarı• Gözler• Yüz ve yüz kemikleri• Burun• Ağız içi• Boyun, omurlar ve trakea
• Toraks• Batın• Pelvis• Genitaller• Ekstremiteler,• Nörolojik• Sırt
İkincil Bakı
Saçlı deri: Laserasyon, kontüzyon, kırık ?
Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir
Göz: Görme çapı, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma, lens
İkincil Bakı
Kafatası tabanı kırığı bulguları:– hemotimpanum,– mastoid çıkıntıda ekimoz
(Battle sign)– orbitada morarma
(Racoon eyes)– otore, rinore için çift-
halka testi (Ring sign).
İkincil Bakı
Maksilofasiyal:
Le Fort kırığı ?
Burun: Kırık önemli değil
Septal hematom ?
Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir
Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim
İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel sinir ve lakrimal kanal yaralanması ?
İkincil Bakı
Boyun ve servikal vertebra:
– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, larengeal deformite ve cilt altı amfizem ara;
– Platisma kası sınır
– Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak
– Boyunluğu yeniden tak.
İkincil Bakı
Toraks:
Solunum sayısı, iz, deformite, krepitasyon, amfizem
İkincil Bakı
Toraksa ait altı büyük durum:
Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, Kan gazı),
Kardiyak kontüzyon (EKG),
Diyafram yırtığı (ADBG),
Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı, alt-üst ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta AC grafisi),
Özefagus yırtığı (AC grafisi, sol pnömotoraks, şiddetli ağrı),
Solunum yolu yırtığı
Toraksa ait üç küçük durum:
Basit pnömotoraks,
Hemotoraks,
Kot kırığı
İkincil Bakı
Batın:
Künt, penetran yaralanma varlığı ?
Sık fizik muayene tekrarı gerekir
Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon
Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma !!
Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı USG yapılmalıdır
İkincil Bakı
USG
+ -
stabil stabil değil stabil değil stabil
ileri tanısal laparotomi ? diğer tekrarlayan
girişim (BT) USG veya DPL
İkincil Bakı
• Pelvis ve Genital: – İnstabilite?…
• Kırık varsa 6 ünite kan
– Rektal tuşe– Vajinal tuşe
• Bimanuel
– Foley • (mutlaka rektal tuşe'den
sonra)
İkincil Bakı
• Rektal Tuşe:– sfinkter tonusu– yüksek prostat – bütünlüğü bozulmuş
barsak duvarı– dışkıya bulaşık kan
• Foley kontrendikasyonları: (Uretra yaralanması riski) – uretra ucunda kan, – skrotal hematom, – yüksek prostat – bütünlüğü bozulmuş
barsak duvarı– dışkıya bulaşık kan
İkincil Bakı
Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’Periferik nabızlar
Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)
1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması2. Büyük eklem çıkığı3. Sinir yaralanması ile kırık 4. Açık kırık5. Kompartman sendromu.6. Ampütasyon
İkincil Bakı
Nörolojik:
Bilinç durumu
Pupil çapı ve reaksiyonu
GCS
Motor ve duyu muayenesiKafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin
oksijenizasyonu - perfüzyonu ve ABC yeniden değerlendirilir
İkincil Bakı
Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır
Kütük yuvarlaması
İkincil Bakı
Laboratuar: Kan: (İlk kan ile yollanan kan grubu ve cross-match, Htc,
Hg’den sonra) Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT,
Arter Kan GazıKan alkol, ilaç düzeyi Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyaz küre sayımının travma hastalarında tanı ve
tedaviye katkısı sınırlıdır
İdrar:mikroskopi (Hematüri ?)-HCG
Spesifik Tedavi
• Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid uygula
• Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa antibiyotik ver
• Açık kırık varsa antibiyotik ver
• Batında olası içi boş organ yaralanması için antibiyotik ver
• Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv Mannitol 0.5-1 g/kg ver
Spesifik Tedavi
• Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte; Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat dozda 23 saatlik iv infüzyon başla (????)
• Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste
• Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir
Yeniden Değerlendirme
Sürekli değerlendirme
Analjezik tedavi geciktirilmemeli
Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli
Kesin TedaviCerrahi girişim - yatış - sevk
Kayıt
Tüm travma olgudur ADLİ olgulardır
Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır
YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR
Özet
• Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir• Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen
içinde olmalıdır• Bir basamak halledilmeden diğerine geçilmemelidir• Travma hastalarına bakım veren kişiler mutlaka bu
konuda temel ve sürekli eğitimlere katılmalıdır• Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır
Recommended