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Approche Neurochirurgicale
Introduction
Douleur chronique réfractaireanalgésie par techniques lésionnelles ou
neuromodulatrices
Principes du traitement neurochirurgicalChronique> 3 moisPharmaco-résistant > 12 moisCaractère de l'organicité et mécanismes sous-jacents à la
douleur : détermine le choix de techniqueÉvaluation psychologiqueÉquipe multi-disciplinaiaire
TechniquesMéthodes adaptées suite aux avancées scientifiques x 20
ansLésionnelles : manière hypersélective Neuromodulation :Diminue les mécanismes générateurs de la douleur ou
augmente l'influence du système inhibiteurSNC, SNPNeurostimulation , infusion chronique de drogues dans
le LCR
Physiopathologie et anatomie de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’un tel dommage
Dimensions sensorielles, affectives ,émotionnelles et comportementales
Approche globale et personnalisée pour aboutir à un projet thérapeutique adapté
Nociception, Système de projections sensitives Douleur suite à une intégration corticale de
l’information nociceptive D.chronique : majoration anormale et prolongée de la
sensation douloureuse Influence neurophysiopathologique, thymique,
émotionnelle, motivationnelle, comportementale
Processus multi-segmentaire
Message Nociceptif Agression tissulaire Substances algogènes Fibres A delta et C Racines dorsales Faisceau spino-thalamique-tronc cérébral-thalamus VPL –insula postérieur –cortex somesthésique
primaire ( discrimination)
VPM- système limbique-hypothalamus Peur, mémorisation, fuite, immobilisation, défense,
attaque Endocrinien-neurovégétatif Hormones de stress Matrice de la douleur Zones activées en imagerie fonctionnelle par une
stimulation nociceptive
Modulation du message nociceptif Corne dorsale (Gate control theory) Interneurones inhibiteurs Equilibre A delta et C vs A beta Système inhibiteur descendant Tronc cérébral, SGPA, SGPV, thalamus , cortex Corne Dorsale Cortico-sous corticale ?
Excès Nociception Hyperactivité des fibres de petit calibre
Porte submergée
Antalgiques classiques
Interruption chirurgicale
Dysfontionnement Somato-sensoriel Déafférentation Dysfonction de la modulation physiologique Hyperactivité anormale des neurones qui ne reçoivent
plus le message sensitif normal Douleur siège dans zone dont la sensibilité est
modifiée Antidépresseur, anti-épileptique Neurostimulation
Complexité physio-pathologique Douleur nociceptive, neuropathique et mixte
Inadéquation du traitement mène à inefficacité et surconsommation médicamenteuse
Complications iatrogènes
Le bon choix au bon moment
Analyse sémiologique de la douleur chronique Minutieuse
Données sensori-discriminatives, cognitives, affectives, émotionnelles et culturelles
Choix thérapeutique adapté et efficace
Traitement MédicamenteuxExcès de Nociception 3 palliers OMS A. Non-opioides A. Opioides faibles A. Opioides forts
Douleur chronique cancéreuse Douleur chronique ‘’bénigne’’ non-cancéreuse
Traitement Médicamenteux Douleur Neuropathique Anti-épileptiques
ADTC
Opioides forts: posologie élevée, risque/bénéfice discutable
Neurochirurgie Lésionnelle Interrompre la transmission du message douloureux Différents niveaux du SNC/ SNP Interruption du faisceau spino-thalamique Anesthésie thermo-algésique contro-latérale et sous –jacente Efficace seulement pour douleur avec excès de
Nociception
Inconvénients Durée: 12-18 mois
Cancers
Retour de la douleur
Création d’une douleur neuropathique
Rarement pratiquée
Douleur Neuropathique Foyers neuronaux hyperactifs Corne dorsale= relais sensitif Douleur paroxystique violente, sensation choc
électrique Dommage nerf périphérique, plexus, racine Avulsion de plexus DREZ-otomie
Stimulation Médullaire Cordonale postérieure Circa 1970 Non-destructrice, réversible, adaptable Induction de paresthésies a/n métamères ciblés Inhibition du message nociceptif Mécanisme inconnu
Stimulation Médullaire Phase 1: électrode –test Analgésie > 50 % Phase 2: Internalisation du système Télé-commande Fréquence Voltage Largeur de l’onde de stimulation Plusieurs programmes
Indication Echec traitement médicamenteux Intolérance à médication Échec du traitement conservateur Aucune lésion chirurgicale causale Échec du traitement chirurgical
Indication Échec traitement médicamenteux conventionnel Équipe pluri-disciplinaire expérimentée Prise en charge GLOBALE du problème douloureux Évaluation psychologique Indispensable Objectif réaliste-analgésie et fonctionnalité
Grade de recommandation traitement chirurgical de Douleur chronique
Technique Indications Code recommandation EFNS
Stimulation Médullaire Lombosciatalgie chroniquePrédominance neuropathiqueSyndrome douloureux complexe régionalAutres douleurs neuropathiques Membres
B
A
C
Grade de Recommandation Tecnique Indications Grade EFNS
Stimulation Corticale Post-ACVD.Hémifaciale neuropathique
B
Stimulation Nerveuse Périphérique
D.Neuropathiques tronculaires limitées
C
DREZotomie Avulsion plexus brachail C
Morphine intrathécale D. Cancéreuse D. Non -cancéreuse
BC
Ziconotide intrathécal D. Neuropathique C
Gradation desrecommandations� Grade A: haut niveau de preuve◦ Essais randomisés de forte puissance, méta-analyses� Grade B: niveau de preuve intermédiaire◦ Essais randomisés de faible puissance, étudesnon randomisées bien menées, études decohorte� Grade C: niveau de preuve faible◦ Cas témoins, séries de cas, étudesrétrospectives� Accord professionnel� Sources:◦ Recommandations SFETD◦ Recommandations EFNS (Brainin 2004)
Douleur Neuropathique Thalamotomie Médiane stéréotaxique
Foyer hyperactif thalamique
Douleur neuropathique centrale
Syndrome douloureux complexe régional
SM: amélioration 3.5 sur EVA 1/3 : très améliorés 95%: prêt à refaire chirurgie Mieux que médicament et kiné
Lombalgies chroniques post-opératoires
Lésions radiculaires partielles SM: 60% succès > 1 an Préférable à nouvelle chirurgie avec instrumentation
(North) >>> traitement pharmacologique optimisé
Neuropathies Périphériques
Lésion traumatique, diabète, post-zoster, post amputation
SM: 50% efficacité Aucune efficacité de SM : section médullaire complète,
avulsion plexus( dégénérescence wallérienne) + D. Centrale générée au-dessus de la zone de stimulation (pe. ACV)
Complications de la SM
Dysfonctionnement de matériel ( autre Cx) Infection superficielle : 4.5 % Infection profonde : 1% Aucune complication grave (Turner)
� Neurostimulation médullaire
◦ Grade B dans les lomboradiculalgieschroniques post-opératoires
◦ Grade C pour les autres DN périphériques
Conclusion SM Risque/ bénéfice favorable Population avec échec de toutes les autres modalités
antalgiques La plupart des agences de santé:+ pour LBF et CRPS,
autres indications varient selon pays Amélioration fonctionnelle + Reprise activité
professionnelle: très faible! Délai très long avant SM ? SÉLECTION
Stimulation Corticale
Cortex moteur pré-central Mécanisme inhibiteur de la douleur Thalamus, cortical , médullaire Absence de paresthésies Électrode épidurale Amélioration > 50% chez ½ patients (2009)
SCM- Indications
Douleur neuropathique non-traitable avec SM
ACV, hémicorps, douleur faciale persistante après avulsion dentaire, trauma facial, thermo-coagulation excessive du ganglion de Gasser, tumeur de la base du crâne.
SCM Sélection
RTMS- stimulation magnétique trans-crânienne Stimulation répétitive trans-crânienne Caractère prédictif (2014 Andre) Préambule à visée pronostique
SCM Complications
Rare Infection: 3 % Hémorragie épidurale Crise épileptique
SNP Stimulation nerveuse périphérique Electrode au contact du nerf lésé Paresthésies ressenties Amélioration > 50 % chez 30 à 70 % pts N. Occipital, N. Arnold, migraine chronique, algie
vasculaire de la face, céphalées primaires Complications similaires
Administration Intrathécale Echec ou intolérance des antalgiques Forte concentration dans le LCR Morphine et zicotonide Bupivacaine, clonidine,fentanyl, baclofen Douleur chronique MI et tronc Cathéter lombaire ( ventriculaire) Réservoir ( 3-4 sem)
IIT Morphine: amélioration douleur cancéreuse 30 %, baisse de 2-3 points sur EVA
Efficacité aléatoire dans douleur bénigne neuropathique
Complications: obstruction, plicature, migration , déconnexion , dysfonction de pompe, fuite LCR, infection
ITT- Morphine- Effets Indésirables
Prurit, nausée/vomissement, dépression respiratoire,rétention urinaire,déficit cognitif
Hyperalgésie, tolérance Abaissement du seuil ressenti de la douleur Augmentation des doses au bout de quelques semaines
ITT- Ziconotide
Non-opiacé Extrait de venin Corne postérieure Canaux calciques V-dépendant type N Efficacité modérée dans douleur neuropathique
intense et chronique 0.5 à 2 points sur EVA
IIT-Ziconotide
Période de titration lente Fenêtre thérapeutique étroite Sx psychiatriques: hallucination, paranoia, délire Troubles cérébelleux, vestibulaires, nausées, Hypotension orthostatique, rétention urinaire, Élévation CPK
Névralgie Faciale Essentielle Unilatérale, intense, paroxysme, éclair 80% vasculaire , artère> veine Nerf V, citerne ponto-cérébelleuse Hyperexcitabilité Dx clinique Limitée territoire du V Zone gachette RMN
Névralgie faciale essentielle
Médical: tegretol , baclofen, oxcarbamazepine
Chirurgical (3): Lésion sélective du ganglion de Gasser Rhizotomie MVD(décompression vasculaire micro-chirurgicale) radiochirurgie
Techniques lésionnelles per-cutanées
Destruction sélective des fibres nociceptives du nerf V-RF/ micro-ballonnet
Ganglion Gasser, foramen ovale
Névralgie faciale secondaire
SEP Tumeur centrale Tumeur périphérique
Lésions percutanées du nerf V Destruction sélective des fibres nociceptives Portion rétro-gassérienne Lésion thermique / micro-ballonnet Foramen ovale V3 sous scopie Thermo-coagulation amène hypoesthésie Contre-indiquée dans névralgie V1 ( kératite) Ballonnet: moins hypoesthésie, plus récidive
Névralgie du Trijumeau
Lésions percutanées du nerf V
Succès: 80 % Complications: récidive ( 14-50%) Hypoesthésie faciale Anesthesia dolorosa: exceptionnelle Parésie du masseter: exceptionnelle, transitoire
Décompression Vasculaire Micro-chirurgicale
Conflit vasculo-nerveux résolu Dissection sous microscope angle ponto cérébelleux 80 % succès , risques plus élevés Réservée aux patients plus jeunes
MVD
Radiochirurgie du nerf V
Irradiation focale stéréotaxique Cadre Gamma Knife Succès similaire à tech.percutanées Risque faible d’hypoesthésie faciale et d’anesthésie
douloureuse
Gamma Knife
Indications
Âge physiologique Topographie de la douleur Antécédent de traitement chirurgical Sévérité Choix du patient Disponibilité du traitement
Ablation chirurgicale
Cordotomie Myélotomie DREZotomie Tronc cérébral-tractotomie Intracrânienne- thalamotomie Périphérique
Cordotomie
Interruption du tractus spino-thalamique Indications limitées Survie limitée ( cancer) , douleur unilatérale sévère Échec au traitement médicamenteux Douleur cancéreuse réfractaire au traitement
médical
Cordotomie- Buts
Améliorer la qualité de vie Capacité d’interagir avec son entourage Réduire le temps en contact avec les intervenants de la
santé Moins embarrassant , pas anesthésie générale Percutanée, courte hospitalisation
Cordotomie
Plus efficace dans les douleurs nociceptives Analgésie ad C5 Douleur unilatérale/ bilatérale Pauvre réponse avec douleur périnéale et axiale Percutanée vs ouverte Complications: apnée, hypotension, faiblesse, troubles
sphinctériens
Cordotomie
Myélotomie Commissurale, centrale, extra-lemniscale, Douleur bilatérale, abdominale , pelvienne Une seule procédure, 3 niveaux plus hauts Microscope, ligne médiane, 6-7 mm x 2.5-10 cm 90 % ad 50% Nociceptive, cancer Complications: faiblesse, trouble sphinctérien, dysesthesies
Myélotomie stéréotaxique extra -Lemniscale
Voie médiane péri-centrale C1 (Hitchcock) CT guidance ( Kanpolat) Ax locale Stimulation per-opératoire, O-Atlas RF-lesion
Myélotomie Médiane limitée
Douleur bilatérale bas du corps T9-10, 70 % succès Un seul segment ( Gildenberg) 6 mm x 1-2 mm Détruire la voie péricentrale Voie viscérale de la douleur: colonne dorsale médiane Myélotomie ponctuée ( T8-10 vs T1)
Indications
Échec/ incapacité approche intratécale Surtout si survie limitée Dimension économique Dimension personnelle
DREZ-otomie
Dorsal Root Entry zone Théorie du portillon Saindou- 1972 Nashold- 1974- RF Levy-Laser Kandel- US
DREZ
Indications Cancer: Pancoast, thorax, abdomen Avulsion Plexus Brachial Lésions queue de cheval / moelle épinière Traumatiques, < conus medullaris Lésions des nerfs périphériques réfractaires à neurostimulation ( paroxystique, allodynie)CausalgiePropriétés tactiles et proprioceptices affectées
Indications
Douleur post herpétique Douleur fantôme / moignon Douleur occipitale- C2-3 Douleur secondaire état spastique post paralysie
Tronc Cérébral Tractotomie du mésencéphale DREZ noyau caudal Douleur nociceptive , cancer cou-tête > C5, unilatérale et bilatérale Tasker : 74% analgésie Atlas cérébral, 5mm sous commmissure postérieure et
5-10 mm latérale
Tractotomie du Mésencéphale
DREZ Noyau Caudalis Jonction bulbaire Analgésie territoire V, VI, IX, X Préservation réflexe cornéen Uni-bilatéral Cancer, traumatique, post herpétique, ACV etc...
réfractaire Moins risque anesthesia dolorosa
DREZ noyau Caudalis
Complications Ataxie Parésie Méningite Surdité Suicide Nashold
Ablation Intra-Crânienne Thalamotomie médiane Radiothalamotomie Cingulotomie Hypophysectomie Indication limitée Douleur nociceptive , neuropathique Nociceptive, cancer Approche spinale impossible
Thalamotomie Médiale Stéréotaxie Ax. Locale Atlas – ligne commissures antérieure et postérieure Microstimulation Lésion RF ou radiochirurgie Succès do.nociceptive> neuropathique Complications rares
Radiothalamotomie
Gamma knife Young 60-70% analgésie Ultra-sons focalisés de Haute intensité
Cadre Stéréotaxique
Thalamotomie Stéréotaxique
Cingulotomie Stéréotaxie RMN Micro-électrode Bilatérale 7mm latérale Toit ventricules Cancer, LBF, arachnoidite Complications: 40% convulsions Ballantine, WilKinson
Hypophysectomie Cancer hormono-dependant Trans-nasale Alcohol/ chirurgical Analgésie < 4mois Complications: diabète, fistule LCR, parésie oculo-
motrice, baisse vision Stéréotaxie
Cancer Hormonodépendant
Ablation nerf périphérique
Neurectomie Rhizotomie dorsale Ganglionectomie dorsale Sympathectomie Dénervation facettaire
Neurectomie périphérique Trauma Douleur locale( nocicepteur) Douleur distale ( dommage intrinsèque) Bloc loco-régional : analgésie complète Tinel + Douleur sur territoire nerveux unique Succès : 50-60% Douleur moignon, douleur nerf sensitif pur N. Occcipital, ilio-inguinal, fémoro-cutané latéral, V
Sympathectomie
Thoracique/ splanchnique / lombaire Efficacité variable > 1 an : - Innervation croisée : - Regénération nerveuse > 1 an Récurrence douleur contra-latérale
Rhizotomie Dorsale Efficacité relative Chevauchement dermatomes 30% input sensitif a/n corne antérieure! Cancer facial( V, IX, X, C1 à C4) Tumeur cervico-thoracique ( C8 à T4) Pancoast Tumeur bassin( S2-3 -4 bilatérale) si fonctions
sphinctériennes atteintes seulement Aucun rôle dans LBF
Rhizotomie Dorsale
Ganglionectomie Dorsale Chirurgie épargne ouverture de la dura Moins longue , moins complication Cou, tronc, abdomen ( C1-4, T1-T12, L1-2) Perte tact et proprioception : pas faire pour douleur
des extrémités Bloc nerveux sélectif : 100 % soulagement Névralgie occipitale réfractaire, Douleur post –thoracotomie, post –laparotomie Cancer thorax + bassin( atteinte sphinctérienne) 25 à 72 % succès
Rhizotomie Facettaire LBF Branche médiane Innervation facette double Dénervation doit se faire à deux niveaux/ facette Syndrome facettaire frustre, pas irradiation, pas
Valsalva Bloc sélectif BM pré-requis RF, cryo-ablation 35-45 % à 2 ans
ConcclusionRôle de neurochirurgie ablative limité au cas réfractaire
Douleur nociceptive réfractaireLésion / neurostimulation en amont du site responsable
Équilibre entre analgésie et qualité de vieSélection
Approche multi-disciplianireObjectif en mois/années
Échec de neuromodulationException névralgie du V
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