Le traitement de la douleur neuropathique :

Aline Boulanger MD, FRPCP, MPH

Divulgation des conflits d’intérêts possibles

Conférencière et/ou membre d’un comité aviseur pour :

Bedrocan, CanniMed, Merck, Mettrum, Purdue Pharma, Tilray

Objectifs

Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :

Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique

Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique

Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage

Objectifs

Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :

Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique

Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique

Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage

Définition

Douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosentoriel

IASP, Pain, 2011

Symptômes Paresthésie Dysesthésie :

Sensation de brûlure (60 %) Élancement (26 %) Constante (85 %)

Augmentés par : le froid, les émotions, la fatigue Pire le soir et perturbe le sommeil Parfois accompagnés d'instabilité autonomique

Examen physiqueSensibilité?

Normale Anormale

Hypoesthésie Hyperesthésie

Allodynie / hyperpathieForces musculairesRéflexesVibration/proprioception

Lorsqu’un patient a des symptômes suggestifs de douleur neuropathique et…

a. Examen physique : signe sensitif négatif (engourdissement) ou positif (allodynie) sur le territoire innervé par le nerf lésé

b. Test diagnostique qui confirme la lésion ou la maladie

Douleurneuropathique

certaine

Douleurneuropathique

probable

Pas une douleurneuropathique

Les deux Un critère

Aucun des deux critères

Congrès IASP 2012

Outils de dépistage

Les descripteurs verbaux de la douleur neuropathique

Outils de dépistage Échelle LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic

Symptoms and Signs) Pain-Detect Douleur neuropathique en 4 questions (DN4) Questionnaire NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)

Lorsque le clinicien soupçonne une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 constitue un outil diagnostique utile

Il compte quatre questions, comprenant dix items à vérifier

Le clinicien pose les questions au patient et remplit le questionnaire. Pour chaque item, il doit répondre paroui ou non

Au terme du questionnaire, le clinicien additionne les points, calculant un point pour chaque réponse affirmative et ne comptant aucun point pour les réponses négatives. Le total représente le score du patient sur 10

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4, le test est positif (sensibilité : 82,9 %; spécificité : 89,9 %)

Bouhassira, D. et al. Pain, 2005, 114, p. 29-36.

Outil diagnostique:questionnaire DN4

Questionnaire DN4INTERROGATOIRE DU PATIENTQUESTION 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes?

1. Brûlure2. Sensation de froid douloureux3. Décharges électriques

QUESTION 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants?4. Fourmillements5. Picotements6. Engourdissement7. Démangeaisons

EXAMEN DU PATIENTQUESTION 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

8. une hypoesthésie au tact?9. une hypoesthésie à la piqûre?

QUESTION 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :10. le frottement?

Oui = 1 point Non = 0 point Score du patient : /10

Bouhassira, D. et al. Pain, 2005, 114, p. 29-36.

Douleur neuropathique

Périphérique Lorsque la lésion ou la maladie touche un ou des:

Nerfs périphériques Plexus Racines

Centrale Lorsque la lésion ou la maladie touche:

La moelle Le cerveau

Prévalence de la douleur neuropathique

RadiculopathieVIH

ChimiothérapieDiabète

Lésion du système nerveux

Chirurgie AVC

Syndrome du canal carpien (SCC)

7 % des patients avec lombalgie

20 - 30 %

Mastectomie 20 - 40 %

Jusqu’à 40 % selon l’agent et la dose reçus

8 - 11 %

16 % dans la population générale

NPZ25 - 50 % des patients

> 50 ans

35 - 55 %

Atteinte neuropathique asymptomatique

On ignore pourquoi des atteintes identiques peuvent être symptomatiques chez certains patients et asymptomatiques chez d’autres.

Pas d’étude de corrélation entre douleur et Sévérité de la lésion Étendu de la lésion Nature de la lésion

Étiologie Origine périphérique Origine centrale

Traumatique Post-chirurgicale Lésion médullaire

Par compression Tunnel carpien Compression de la moelle épinière

Vasculitique ou associée à une maladie systémique

Lupus érythémateux disséminé

Ischémique Neuropathie par ischémie Post-AVC

Autres Névralgie du trijumeau

Sclérose en plaques myélopathie post-radique, syringomyélie, épilepsie, parkinson

* Cette liste n’est pas exhaustive.

Douleur neuropathique : causes

Étiologie Origine périphérique Origine centrale

Métabolique / endocrinienne Diabète, hypothyroïdie, amyloidose,

Nutritionnelle (carence) Carence en vitamines (B12)

Médicamenteuse / toxiqueAntinéoplasiques/antirétroviraux isoniazide, alcool

Infectieuse / post-infectieuse Herpès zoster (zona), VIH, Guillain-Barré

Abcès, myélite causéepar des virus, syphilis

HéréditaireMaladie de Fabry, Charcot-Marie-Tooth, neuropathie sensorielle héréditaire

* Cette liste n’est pas exhaustive.

Douleur neuropathique : causes

Objectifs

Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :

Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique

Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique

Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel servrage

Comparaison entre les guidesCONSENSUS CONDI

TIONTCA IRSN GABAP/

PRÉGAOPIOIDES/

TRAMADOLLIDO

TOPIQUECANNAB

IASP DNP 1 1 1 2 (tramadol)

3 (autres opiacés)

2

EFNS DNP 1 1 1 2 1 3

NICE DNP 1 1 (diabète)

1 (prégabaline)

3(tramadol)

3

AAN PND 2 1 1 2 1

Canadien DNP 1 1 1 2 2 3

Québécois DNP 1 1 1 (1) 2 1 3

Canadien (Pain Res Manag dec 2014)Québécois (MSSS 2015)

DNP : douleur neuropathique périphériquePND : polyneuropathie diabétique

IASP: International association for the study of pain (Lancet 2015)EFNS: European national neurological societies (Eur J Neurol 2010)NICE : National institut for health and clinical excellence (2010)• 2e ligne : changer TCA pour Prégabaline ou vice versa, ou combinaison• 3e ligne : référer dans un centre spécialité, et dans l’attente débuter le tramadol

ou la lidocaïne. Attendre l’avis du centre spécialisé avant de débuter un opiacéAAN : American academy of neurology (2010)

Algorithme de traitement

Sur le site du MSSS :

http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-947-04W.pdf

Traitement de la douleur neuropathique

Moelle épinière

Cerveau

SN périphérique

-Anesthésiques locaux

-Bloqueurs des canaux sodiques

-Opioïdes

-Cannabinoïdes

-Bloqueurs NMDA

-Anesthésiques locaux

-Opioïdes

-Gabapentinoïdes

-Inhibiteurs de la recapture 5HT / NE

-Cannabinoïdes

-Inhibiteurs de la recapture 5HT / NE

-Opioïdes

-GABA

-Gapabentinoïdes

-Cannabinoïdes

Adapté de Argoff , CMRO, 2011

Gabapentinoïdes (1e ligne)

Gabapentine et prégabaline Site d’action : agit en modulant la sous-

unité α2δ du canal calcique

MSSS 2015

Dosage : Dosage de départ : 300-900 mg/j Administration TID-QID Dosage « analgésique » : 1 200-3 600 mg/j Dosage maximal: 3600 mg/j

Aucun métabolisme hépatique, élimination rénale pure : dosage selon la fonction rénale

Interactions médicamenteuses : lait de Mg Usage hors indication lorsque prescrit pour le traitement de

la douleur

Gabapentine (Neurontin®)

MSSS 2015

Indication en lien avec le traitement de la douleur Traitement de la douleur neuropathique associée à : la

neuropathie diabétique périphérique, la névralgie postherpétique et consécutive à une lésion de la moelle

Traitement de la douleur associée à la fibromyalgie Départ : 25-75 mg HS Dosage « analgésique »: 300-600 mg/j Dose maximale : 600 mg/j Aucun métabolisme hépatique, élimination rénale pure Aucune interaction médicamenteuse connue

Prégabaline (Lyrica®)

MSSS 2015

Antidépresseurs tricycliques (1e ligne)

Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Inhibition des récepteurs NMDA Blocage des canaux sodiques

MSSS 2015

Indication en lien avec le traitement de la douleur Bien qu’il ne s’agisse pas d’une indication approuvée, l’amitriptyline est

largement utilisée en tant qu’analgésique atypique dans le traitement de divers états douloureux (extrait de la monographie de l’amitriptyline)

Dosage de départ: 10 - 25 mg/j Dosage « analgésique » : 25 - 150 mg/j en 1 ou 2 doses Effet analgésique plus rapide et à de plus petites doses

que pour l’effet antidépresseur Être prudent pour les effets secondaires principalement

chez les patients âgés (démence?)

Antidépresseurs tricycliques

MSSS 2015

IRSN (1e ligne)

Voies inhibitrices descendantes : Sérotonine et noradrénaline

Mieux tolérés que les tricycliques Effets analgésiques moindres que les

tricycliques À prioriser si

Patient est dépressif Contre-indication aux ADT

MSSS 2015

Effets analgésiques moindres que les tricycliques Nécessite doses antidépressives pour obtenir l’effet

analgésique Dosage de départ : 37.5 mg/j Dosage « analgésique » : 150-225 mg/j Dosage maximal: 300 mg/j

Usage hors indication lorsque prescrit pour le traitement de la douleur

Venlafaxine (Effexor®)

MSSS 2015

Indications en lien avec le traitement de la douleur Douleur neuropathie diabétique, fibromyalgie, lombalgie

chronique, l’arthrose du genou Effets analgésiques moindres que les tricycliques Dosage de départ : 30 mg die pour une semaine Dosage « analgésique » : 60 - 120 mg/j Dosage maximal: 120 mg die Précaution si insuffisance hépatique ou alcoolisme Médicament d’exception pour la neuropathie diabétique

et la fibromyalgie, la lombalgie chronique

Duloxétine (Cymbalta®)

MSSS 2015

Bloqueurs des canaux sodiques Lidoderm

Timbre cutané 5 % de lidocaïne Non disponible au Canada

Crème de Lidocaïne 10 % 10 g de poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base Application locale 3-4 fois par jour Surface maximale pour chaque application : équivalent

d’une ½ feuille de papier 8 ½ x 11 Usage hors indication, lorsque prescrit pour le traitement de

la douleur

Lidocaïne topique (1e ligne)

MSSS 2015

Agonistes des récepteurs µ,δ, κ Nécessite de plus hautes doses que pour la douleur

nociceptive Molécules avec un avantage potentiel :

Méthadone (agoniste µ et antagoniste des récepteurs NMDA) Tramadol (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la

noradrénaline et de la sérotonine) Tapentadol (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la

noradrénaline)

Opiacés (2e ligne)

MSSS 2015

Cannabinoïdes (3e ligne)

Sites d’action Récepteurs CB1 et CB2 Voies inhibitrices descendantes

MSSS 2015

Cannabinoïde synthétique (analogue du THC) Usage hors indication lorsque prescrit pour le

traitement de la douleur Effet analgésique à des faibles doses Effet clinique rapide Posologie :

Débuter à 0.25-1mg HS Augmenter ad 3 mg BID

Nabilone (Césamet®)

MSSS 2015

Indications (médicament d’exception) : Soulagement des symptômes de spasticité et de la douleur

neuropathique en présence de sclérose en plaques Traitement analgésique d’appoint chez les patients atteints de

cancer avancé qui présentent une douleur modérée à grave déjà sous fortes doses d’un traitement opioïde

Extrait de deux souches de cannabis o 1:1 de THC et CBD (27 mg/ml THC et 25 mg/ml CBD)

Inhalateur voie buccale Max 4 inhalations le premier jour Augmenter ou diminuer le nombre de prises selon la réponse

clinique

Sativex® : THC et CBD

MSSS 2015

Antidépresseurs: ISRS Bupropion (Wellbutin®)

Anticonvulsivants Topiramate (Topamax®) Carbamazépine (Tégrétol®) Lévétiracétam (Keppra®) Lamotrigine (Lamictal®), Acide valproïque (Épival®)

Outre le topiramate qui est indiqué en prophylaxie de la migraine et la carbamazépine qui est indiquée pour les périodes d’exacerbation de névralgie du trijumeau, les ISRS, le bupropion, le lévétiracétam, la lamotrigine et l’acide valproīque sont utilisés hors indication lorsque prescrits pour le traitement de la douleur

Algorithme de traitement de la douleur neuropathique : autres Rx de 3e ligne

MSSS 2015

Bloqueurs NMDA Méthadone Kétamine

Anti-arythmiques Mexilétine Lidocaïne perfusion

Agents gabaergiques Baclofène Clonazépam

Agonistes alpha adrénergiques Clonidine Tizanidine

Outre la méthadone indiquée pour le traitement de la douleur et la mexilétine pour laquelle on reconnaît dans la monographie qu’elle est utilisée pour le traitement de douleurs neuropathiques d’origines diverses, la kétamine, la lidocaïne en perfusion, le baclofène, la clonidine, la tizanidine et le clonazépam sont utilisés hors indication lorsque prescrits pour le traitement de la douleur

Algorithme de traitement de la douleur neuropathique : 4e ligne

MSSS 2015

Non-recommandés

Phénytoïne Mépéridine

MSSS 2015

Objectifs

Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :

Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique

Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique

Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage

Règles de prescription : lequel choisir?

Selon la condition médicale du patient Selon les effets secondaires de la

molécule Le moins toxique Le moins d’interactions médicamenteuses

Comment débuter

Débuter par une molécule proposée en première ligne Titrer progressivement

Si douleur persistante Changer ou combiner avec une autre molécule

proposée en première ligne Si échec des Rx proposés en première ligne, passer

aux Rx proposés en 2e ligne

Polypharmacie, ex : névralgie post zona

%

Nombre de médicaments

57%

Situations particulières

Insuffisance rénale Éviter ou ajuster la posologie à la baisse des

médicaments dont l’élimination est principalement rénale ou dont les métabolites actifs sont excrétés par les reins.

Obésité/diabète Le topiramate peut se révéler un agent intéressant

(perte de poids potentielle).

Situations particulières

Névralgie du trijumeau La carbamazépine est le traitement de 1er choix.

Douleur orodentaire Le clonazépam

Syndrome régional douloureux complexe Débuter les Co analgésiques et diriger le patient vers un centre spécialisé

Compression nerveuse d’origine cancéreuse Urgence médicale Stéroïdes IV, radiothérapie, chirurgie

Que faire si patient soulagé?

Peu de littérature à ce sujet Garder le co analgésie pour 6 mois à doses stables

puis on sèvre progressivement Si le patient prend 2 Co analgésiques :

Sevrer une molécule à la fois Si échec du sevrage d’une première molécule, tenter le

sevrage de la deuxième Si échec du sevrage d’une molécule :

Reprendre l’essai dans un an

Conclusion La douleur neuropathique est mieux définie Plusieurs algorithmes de traitement ont été

publiés Plusieurs molécules sont utilisées, d’une façon

± empirique avec des « succès » variables Peu d’études randomisées à long terme Pour le moment, on vise l’amélioration de la

qualité de vie

Questions ?