Douleur neuropathique de l’enfant

Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier) 2015

Les différents mécanismes de la douleur

l  Douleurs nociceptives : lésion tissulaire

l  mécanique : fracture, distension, compression l  thermique : brûlure l  inflammatoire : otite …infections

l  Douleurs neuropathiques : lésion du Système Nerveux

l  En fait il existe beaucoup de douleurs « mixtes » en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire , en médecine (zona), chez les polyhandicapés

l  Douleurs inexpliquées, dites « psychogènes » …

Douleur neuropathique chez l’enfant

Reconnaissance très récente « On ne diagnostique pas

ce à quoi on ne pense pas, on ne pense pas à ce que l’on ne connaît pas »

Ludo Van Bogaert Anvers 1946

Président de la Fédération Mondiale de Neurologie

Souvent méconnu, adressé au psy…

définitions

àIASP 1994 « Douleur initiée ou causée par une lésion ou

une dysfonction ou une perturbation transitoire du système nerveux central ou périphérique » àIASP 2011 « Douleur causée par une lésion ou une maladie

du système somato-sensoriel » (définition plus limitante)

Douleur neuropathique, physiopathologie

l Lésion du système nerveux périphérique ou central

l Affectant les voies conduisant le tact et/ou la douleur

l D’origine mécanique, infectieuse, inflammatoire, toxique…

Douleur neuropathique, physiopathologie

l  Défaut d’inhibition par déafférentation (corne postérieure de la moelle)

l  Remaniements neuronaux et de la glie autour de la lésion et en amont

l  Genèse d’influx ectopiques l  Sensibilisation périphérique et centrale, hyperexcitabilité

des neurones nociceptifs l  Défaut d’inhibition par mise en jeu insuffisante des voies

inhibitrices descendantes monoaminergiques qui modulent la réponse à un stimulus ascendant douloureux

D. neurogènes, description clinique : les plaintes

l  Douleurs de fond spontanée permanente ou paroxystique l  Paresthésies,

dysesthésies, picotements, démangeaisons, fourmillements

l  Brûlure, (ou froid) l  Engourdissement,

lourdeur, étau, broiement …

l  Paroxysmes, fulgurances l  Décharges électriques l  Élancements l  Coups de poignard

Manque de mots Crises de pleurs

ou de « colère » Intouchables Frottements, posent la main

Les symptômes

Dessin

Retentissement

l Implication familiale

l Retentissement majeur sur l’état émotionnel, la qualité de vie, les capacités d’apprentissage (absentéisme scolaire)

Examen clinique

l  Avec précaution, enfant en confiance l  Allodynie

l  Douleur ressentie lors d’une stimulation non nociceptive l  au tact : frottement, effleurement, et au froid

l  Hyperpathie : l  envahissement prolongé par cette douleur

l  Hypo ou anesthésie dans le territoire de la douleur (territoire systématisé) (mais difficile à repérer)

l  ± Signes vaso moteurs (selon étiologie) l  ± Signes moteurs (selon étiologie)

Voir le film Tamalou : l’examen clinique du jeune enfant douloureux. Gauvain Piquard A, Pichard-Léandri E. Arcis production, 1992

Critères diagnostiques l  Questionnaire QDSA l  Questionnaire DN4 : 4 questions,

10 items l  Caractéristiques de la douleur

l  Brûlure l  Froid douloureux l  Décharges électriques

l  Paresthésies l  Fourmillements l  Picotements l  Engourdissement l  Démangeaisons

l  Hypo ou anesthésie l  Au tact l  À la piqûre

l  Augmentation par le frottement

Diagnostic

Basé 1 ) sur la présence de symptômes évocateurs 2 ) sur la probabilité d’une lésion nerveuse 3 ) les signes sont systématisés dans le

territoire neurologique atteint à Diagnostic lésionnel

Si lésion nerveuse, rechercher la douleur neuropathique

systématiquement

Etiologies multiples l  Post opératoire :

l  douleur de cicatrice (névrome) (exceptionnel) l  chirurgie du rachis, chirurgie thoracique, multi-opérés

l  Oncologie l  compression et envahissement des structures nerveuses, l  +chimiothérapie (vincristine) l  +radiothérapie

l  Traumatologie : l  traumatisme médullaire, paraplégie l  fracture, entorse avec lésion nerveuse,

l  Coupure d’un nerf l  amputation l  causalgie = SRDC de type 2 l  Micromélie, arrachement plexique néonatal : douleur rare

l  Zona l  Neuropathies périphériques : Guillain Barré, maladie de Fabry l  Maladies dégénératives, Maladies lysosomales l  Cérébro-lésés l  Méningite carcinomateuse l  … À part : SDRC de type 1 (= algodystrophie)

Devant une de ces lésions nerveuses, rechercher la douleur neuropathique

systématiquement

Plus l’enfant est jeune,

moins il y a de risque de dl neuropath en cas de lésion

nerveuse

Traitement

Objectifs thérapeutiques

Diminuer les phénomènes douloureux, Raccourcir l’évolution, Rétablir la fonction le plus rapidement possible Amélioration du sommeil Maintien des capacités cognitives Réinsertion familiale et sociale (scolarité)

Traitement

l Recommandations pour l’enfant : éditées en 2009 par l’AFSSAPS pour le traitement médicamenteux

l Aucune étude de grade suffisant pour l’enfant àCas cliniques et avis d’experts

l Recommandations documentées chez l’adulte: diagnostic et traitement médicamenteux

Antalgiques habituels

l Palier 1 réputé inefficace l Morphiniques puissants réputés

longtemps inefficaces à tort

Médicaments de la douleur neuropathique

l Antidépresseurs l Anti épileptiques l Morphiniques

l Anesthésie locale

l Autres

Antidépresseurs en pratique

l  Amitriptyline (Laroxyl®) : le plus maniable l  Commencer à très faible dose l  Atteindre 0.3 à 1 mg/kg/jour l  Suivant l’efficacité (mais délai d’action) et la tolérance l  En une prise le soir (ou deux prises) l  Effets indésirables :

l  somnolence, ralentissement, sédation (Pb à l’école) l  prise de poids à long terme l  bouche sèche

l  AMM chez l’enfant pour … l’énurésie !! l  Existe IV

Anti épileptiques en pratique

l  Gabapentine (Neurontin®) l  Commencer à faible dose et augmenter progressivement

selon l’efficacité et la tolérance l  10 à 30 mg/kg/jour l  En 3 prises l  Effets indésirables

l  Sédation, vertiges l  Fragilité de l’humeur (dépression, hypomanie) à surveiller

l  AMM chez l’enfant pour … l’épilepsie

l  Intérêt de la prégabaline (Lyrica ®)? ? l  Intérêt du clonazépam (Rivotril®) ? ? ??

Les morphiniques en pratique

l  Morphine l  Surtout si douleur mixte intense, l  en oncologie l  Doses habituelles (1 à 3 mg/kg en général)

l  Tramadol l  Surtout si douleur mixte moyenne à intense l  Doses habituelles (1 à 2mg/kg/prise 3 fois par jour)

Anesthésiques locaux en application topique (emplâtre)

l  AMM pour douleur post zostérienne l  Sur la zone d’allodynie (et la zone gâchette) l  Pas d’AMM chez l’enfant l  Versatis® : compresses imbibées (Xylo 5%) et

adhésives (à découper) l  sinon EMLA®

À privilégier en 1ière intention si zone gâchette d’allodynie

Anesthésie loco régionale

l Parfois indiquée l Pour douleur intense l Si territoire accessible

l à très efficace

Recommandations (AFSSAP 2009)

l  Choisir un des 3 médicaments efficaces (grade A chez l’adulte) l  Antidépresseurs tricycliques (est > mais EI) l  Gabapentine (moins d’EI) l  Morphine ou tramadol (surtout si douleur mixte)

l  Monothérapie de 1ière intention l  Commencer à faible dose l  Titrer sur plusieurs semaines l  Remplacer par un autre si échec l  Associer un 2ème si insuffisant l  AL : si indiqué : en priorité

TENS

l àréafférentation l Efficace grade B l Présomption d’efficacité

acupuncture

l Quelques études randomisées (5) l  Inefficace ou peu efficace l Pas chez l’enfant

Rééducation cognitive et sensorielle

l Miroir l Amputation l à la mode ? intéressant, réafférentation l grade B l Présomption d’efficacité

Techniques Cognitivo Comportementales

l Rares études l > à psychothérapie conventionnelle ds la

neuropathie HIV l grade B l Présomption d’efficacité

Approche psycho-thérapeutique l  Evaluer le contexte familial:

mode de vie, situation scolaire l  Rechercher la présence de conflits relationnels et

de situations émotionnelles (séparations, deuils…) l  Les moyens :

l  relaxation l  hypno-analgésie , imagerie mentale : favoriser l’apprentissage de l’autohypnose

Imaginer le membre absent (réafférentation ?) l  Psychothérapie de soutien

Objectifs

l Attente raisonnable l Réduction de 50% de la douleur ? l Qualité de vie, sommeil, humeur,

capacités cognitives, insertion familiale, scolaire, sociale

Un ensemble thérapeutique

l  Information l Antalgiques spécifiques l TENS ? l TCC, relaxation, ou hypnose l Soutien relationnel

l  Les « difficultés » psychologiques favorisent la survenue de la douleur neuropathique et la pérennisation d’une douleur chronique

Prévention

l Traitement des douleurs traumatiques, ALR avant amputation, traitement adéquat des douleurs post-opératoires

l Veiller aux facteurs de risque de l’installation d’une douleur chronique