View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
THE IMPACT OF DAILY SET-UP VARIATION
ON HEAD AND NECK ADVANCE 3D CONFORMAL RADIATION THERAPHY
(CONPAS)
UTJECAJ DNEVNIH POMAKA U POZICIONIRANJU KOD ZRAČENJA TUMORA
GLAVE I VRATA CONPAS TEHNIKOM
University Hospital Rijeka Radiotherapy & Oncology department Department of medical physics KBC Rijeka Klinika za radioterapiju i onkologiju Centar za medicinsku fiziku
Nives Begović, bacc.radiol.technol. Miran Gašparović, bacc.radiol.technol. Nina Mijolović, bacc.radiol.technol Đeni Smilović-Radojčić, med.fiz. Mr.sc.. Milan Radojčić, dr.med
Zloćudni tumori glave i vrata čine oko 5% svih solidnih malignih tumora
Javljaju se većinom u dobi od 50 do 70 godina
Faktor rizika za pojavu malignih tumora glave i vrata su pušenje, pretjerana konzumacija alkohola i loša higijena usne šupljine
Oko 70% tumora glave i vrata se dijagnosticira u uznapredovaloj fazi bolest
Metastaziraju relativno rijetko, u oko 10-20% slučajeva zbog toga je vrlo važna lokoregionalna kontrola bolesti
Terapija izbora u ranim stadijima bolesti je kirurgija
ili radioterapija
Terapija izbora u uznapredovalim stadijima bolesti je
kemoterapija i radioterapija
Združena kemoradioterapija se koristi u mlađih osoba
Petogodišnje preživljenje bolesnika s uznapredovalim
tumorima glave i vrata iznosi 30-40%
Radioterapijom se ciljnom području predaje visoka doza
Pri tome okolno, zdravo tkivo treba biti pošteđeno, kako se ne bi ugrozila njegova funkcija.
Kontrola tumora i vjerojatnost komplikacije zdravog tkiva ovisi o primljenoj dozi.
Treba osigurati uvjete da planirana doza bude čim bliža primljenoj dozi
Jedan od osnovnih uvjeta je da da svi uređaji i sustavi uključeni u radioterapijski proces rade na propisani način i to redovito provjeravati.
Primjer dnevnih provjera na linearnom akceleratoru
Obrazac za dnevne provjere rada linearnog akceleratora
inicijali inicijali inicijali inicijali inicijali
datum datum datum datum datum
OPD/cm OPD/cm OPD/cm OPD/cm OPD/cm
90
A1 optički pokazivač 95
100
10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20
Dx1/mm
Dx2/mm
A2 svjetlosno polje Dy1/mm
Dy2/mm
X os Y os X os Y os X os Y os X os Y os X os Y os
poklapanje Dmax/mm
projekcija centra Dsmjer
fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni
ok
A3 QuickCheck nije ok
B1 brzina doze Xlow
Xhigh
B2 centar EPID-a Dx/mm
Dy/mm
C1 Potrošni materijal
a) Lytron pumpa h/mm
b) deionizirana voda boja
t/F
p/bar
c) SF6 p/bar
C2 audio/video DA/NE
C3 Beam On/Off DA/NE
C4 Svjetlosna signalizacija DA/NE
C5 Prekid ekspozicije DA/NE
TERAPIJA ZRAČENJEM – SLIJED POSTUPAKA
CT PRESJECI - planiranje radioterapije započinje skeniranjem na CT simulatoru
KONTURIRANJE ocrtavaju se tumorski volumeni i volumeni rizičnih organa
PLANIRANJE - kreiranje optimalne izodozne raspodjele
IZVOĐENJE TERAPIJE - nakon odobrenja plana terapije bolesnik može započeti terapiju zračenjem
linearni akcelerator
sa višelamelarnim kolimatorom
Osim dodatnih zahtjeva na uređaje i sustave uključene u radioterapijski proces posebno je važno pozicioniranje bolesnika a time i reproducibilnost isplaniranog tretmana
Pravilno pozicioniranje mora osigurati svakodnevnu
potpunu reproducibilnost položaja pacijenta na linearnom
akceleratoru kao prilikom planiranja radioterapije
Udobna za pacijenta
položaj bolesnika provjerava se prema važećem protokolu
(uobičajeno: prije prve tri terapije i kasnije jednom
tjedno)
Dijelovi protokola za korekciju sistemske greške u namještaju bolesnika
Provjera položaja bolesnika vrši se
usporedbaom slika DRR-a i portalnih snimaka
u dvije projekcije : AP i LL
Analizirani su pomaci u pozicioniranju kod 30 bolesnika s tumorom glave i vrata
Svi su bolesnici zračeni 3D konformalnom tehnikom (ConPas) na linearnom akceleratoru Siemens Oncor Expression opremljenim sa 160 lamela što daje širinu lamele u izocentru od 0,5cm
Imobilizacija termoplastičnim maskama i podloškama za glavu i vrat
Poravnavanje laserima u tri smjera
Provjera polja zračenja putem EPIDA
Analizirani pomaci u antero-posteriornom (AP), kaudo-kranijalnom (CC) i medio-lateralnom (ML) smjeru kod 1., 2., 3., 10., 15., 20. i 25. terapije prikazani su u tablicama i grafovima
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0 0,1 0,3 0,1 0,2 0 0 0,18
LAT. -0,2 0 0 0 0,1 0,1 0 0
LONG. -0,2 0,2 0 0,3 0,1 0 0,1 0,1
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,2 0,1 0,3 0 0,2 0 0 0,2
LAT. 0 0,4 0,2 0 0,1 0,2 0,1 0,2
LONG. -0,3 -0,3 0 -0,1 -0,1 0 0 -0,2
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,2 0,1 0,3 0 0,2 0 0 0,2
LAT. 0 0,4 0,2 0 -0,1 0,1 0 0,15
LONG. -0,3 -0,3 0 -0,1 -0,1 0 0 -0,2
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,5 -0,2 -0,4 -0,5 -0,2 0 -0,1 -0,32
LAT. 0,3 0,3 0 -0,1 0 -0,2 -0,1 0,04
LONG. -0,1 -0,1 -0,2 0 0,1 0,1 0,1 -0,02
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,4 0,3 0,3 0 0 -0,1 -0,1 0,16
LAT. -0,1 0 -0,1 0,1 0 0,2 0 0,03
LONG. 0,1 0,2 0,2 0 0,1 0,3 0 0,18
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,4 0,3 0,5 0 0,2 0,1 0 0,3
LAT. -0,2 -0,3 0 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,14
LONG. 0,1 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 0 0,02
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,1 -0,4 0 -0,4 -0,3 -0,1 -0,2 -0,25
LAT. 0,2 0,2 0 0,1 -0,1 0 -0,2 0,04
LONG. -0,1 -0,1 -0,1 -0,2 0 0 0 -0,13
G
A
B
B
D
E
F
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,4 -0,3 -0,3 0 0 -0,1 0 -0,28
LAT. 0,2 0,2 0 0,1 0,1 0 -0,2 0,08
LONG. 0,3 0,3 0 0,1 0,2 0 -0,1 0,16
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,3 -0,2 -0,1 0 -0,1 -0,2 -0,1 -0,17
LAT. -0,2 -0,2 0 -0,1 -0,3 0 -0,2 -0,2
LONG. 0,1 0,1 0 0,2 0,1 0 0 0,13
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,1 0 0,1 -0,1 0 0,3 0 0,1
LAT. -0,2 -0,3 0 -0,1 0 0 -0,1 -0,18
LONG. 0,3 0,1 0 0 0,1 0 0,1 0,15
H
I
J
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,1 0,1 0,2 0,2 0 -0,1 -0,2 0,05
LAT. -0,2 -0,2 0,1 0 -0,1 0 0 -0,07
LONG. 0,2 0,3 0 0 0,1 0 -0,1 0,13
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 -0,3 -0,1 0,1 0 0,1 0,2 -0,03
LAT. 0,3 0,3 0 0,2 0,1 0 0 0,23
LONG. -0,3 -0,3 0 -0,2 -0,5 0 -0,1 -0,28
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 -0,2 -0,1 -0,4 0 -0,2 -0,1 -0,2
LAT. 0,2 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0 0,17
LONG. -0,1 0 0 -0,3 0 0 -0,1 -0,17
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,2 0,3 0,2 -0,1 0 -0,1 0 0,05
LAT. -0,4 0 -0,1 -0,2 -0,1 -0,2 -0,1 -0,18
LONG. 0,2 0,1 0 0,2 0,1 0 0,1 0,14
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 0 -0,3 -0,2 0 0 0 -0,23
LAT. 0,1 0,3 0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,17
LONG. -0,3 0,2 -0,1 -0,2 -0,1 0 0 -0,1
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,1 -0,2 -0,3 -0,2 0,1 -0,2 -0,2 -0,16
LAT. 0,4 -0,1 0 -0,1 -0,1 0 -0,2 -0,13
LONG. 0,1 -0,1 0 0 0 -0,1 0,1 0
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,1 -0,1 0 -0,3 -0,2 0 0 -0,18
LAT. 0,1 0 0 0,3 0 0,1 -0,1 0,1
LONG. 0 0,3 0 0,2 0 0,1 -0,1 0,13
K
L
M
N
O
P
Q
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,1 0,1 0,1 0 0,2 0,3 0,2 0,17
LAT. -0,1 -0,1 -0,1 0,1 -0,1 -0,3 -0,1 -0,1
LONG. -0,3 0 0 0 0,2 -0,2 0 -0,06
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 -0,2 -0,1 -0,2 0,1 0 0,1 -0,08
LAT. -0,1 0 -0,1 -0,1 -0,2 -0,1 0 -0,12
LONG. 0,3 0,1 0 0 0,1 0 0,2 0,18
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,4 -0,3 -0,2 0,2 0,1 0 0,1 -0,08
LAT. 0 0 0 0,1 0,2 -0,1 0 0,07
LONG. -0,1 0,1 0 0,2 0 0,1 0 0,08
T
R
S
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,3 0,2 0,1 -0,1 0 -0,1 0 0,08
LAT. -0,2 0 -0,1 -0,2 0,1 0 0,2 -0,04
LONG. 0,2 0,3 0,1 0 -0,1 0 -0,1 0,08
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 0 0 0,2 0,1 0 -0,1 0
LAT. -0,1 -0,1 -0,1 0 0,2 0,1 0 0
LONG. 0,1 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,1 0 -0,04
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,2 0,1 -0,2 0 0 -0,2 0 -0,03
LAT. -0,6 -0,4 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 0,2 -0,13
LONG. -0,2 -0,2 0 0 -0,1 -0,1 0 -0,15
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,3 0,3 0,1 -0,2 -0,2 0 0 0,06
LAT. -0,3 -0,1 -0,2 0 -0,2 -0,1 0 -0,18
LONG. 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0 -0,1 0,13
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,3 0 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 0,2 -0,05
LAT. -0,1 0,3 0 0 0 -0,2 -0,1 -0,03
LONG. 0,3 -0,2 -0,2 0,1 0,2 0,2 0,1 0,07
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,1 -0,1 -0,2 -0,1 0 0,1 0,1 -0,05
LAT. 0,1 0,1 0,1 0 0 0,2 -0,1 0,08
LONG. 0 0 -0,2 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,12
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,3 -0,2 -0,1 -0,1 0 -0,1 0,1 -0,04
LAT. 0,1 0 0,1 0,1 -0,1 0 0 0,02
LONG. 0 0 -0,1 0 0,1 0,2 0 0,04
A1
U
V
W
X
Y
Z
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,3 -0,2 -0,1 -0,1 0 -0,1 0,1 -0,04
LAT. 0,1 0 0,1 0,1 -0,1 0 0 0,02
LONG. 0 0 -0,1 0 0,1 0,2 0 0,04
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,2 0,1 -0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,04
LAT. 0,2 0,1 0,1 -0,1 -0,1 0 0,1 0
LONG. 0,1 0 0 0,1 0,1 0,1 0 0,06
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,1 0 0,06
LAT. 0,1 0,1 0,1 0,1 0 -0,1 0,1 0,04
LONG. 0,2 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 -0,06
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK
VERT. -0,2 -0,1 -0,2 0 0,1 0,1 0,1 0,02
LAT. 0,1 0,1 0,1 0,1 0 -0,1 0,1 0,04
LONG. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,08
A1
B1
C1
D1
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U W X Y Z A1 B1 C1 D1
VERT. LAT. LONG
GRAF 1.
•Prosječna odstupanja u sve tri ravnine u pozicioniranju prikazana za svakog bolesnika
Iz grafa je vidljivo da su gotovo sva prosječna odstupanja po bolesniku unutar tolerancije od 0.3 cm
većina je pomaka u rasponu od 1-2 mm
najveći zabilježen pomak je 0.6mm ali to su izolirani slučajevi
Za sve bolesnike srednja vrijednost pomaka je 0.23 cm, 0.28 cm, 0.19 cm u tri smjera (lat., long., vert.). Standardna devijacija redom u sva tri smjera je 0.24 cm, 0.10 cm, 0.27 cm.
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th.
VERT. 0,26 0,2 0,22 0,13 0,1 0,12 0,16
LAT. 0,23 0,21 0,15 0,12 0,12 0,18 0,13
LONG. 0,22 0,19 0,14 0,09 0,12 0,14 0,12
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th.
VERT. LAT. LONG.
GRAF 2.
Apsolutne vrijednosti pomaka prikazane u ovisnosti o broju terapija
Na grafu 2. prikazane su apsolutne vrijednosti pomaka u ovisnosti o broju terapije
Može se primjetiti da su najveći pomaci tijekom prvih terapija (u tom periodu se bolesnik privikava na položaj)
Vidi se tendencija smanjenja odstupanja s odmicanjem terapije prema kraju
Oko 20.-te terapije vidljivo je povećanje odstupanja (još uvijek unutar tolerancije). To se povezuje sa reakcijom tumorskog područja na terapiju čime maska više ne pristaje kako treba
Uočene i izmjerene greške u pozicioniranju uračunate su u
inicijalne dozimetrijske terapijske planove
Planovi su evaluirani uspoređivanjem Dozno Volumnih
Histograma (DVH)
Uspoređivani su DVH inicijalnog (od liječnika odobrenog plana
terapije) sa DVH naknadno izračunatih planova sa pomakom
izocentra
Analizirane su promjene u pokrivenosti ciljnih volumena (GTV i
PTV)
Analizirane su promjene u primljenoj dozi okolnog zdravog tkiva
– rizčnih organa
Dozimetrijski planovi su izrađeni tehnikom ConPass (Conformal Parotid-Sparing technique) Tehnika se sastoji od 5 glavnih polja od kojih su 4 totalna asimetrija sa virtualnim klinovima i više dodatnih polja (Field in Field technique)
prikaz glavnih polja ConPass tehnike
3D prikaz ConPass tehnike
Raspodjela doze
DVH inicijalnog plana
Vidi se dobra pokrivenost ciljnih volumena
Zadovoljavajuća pošteda medule (maximalna
doza 4492cGy < 4500cGy)
Zadovoljavajuća pošteda desne parotide
(1856cGy –žuta linija)
Granična pošteda lijeve parotide (Mean doza
je 2535cGy < 2600cGy)
U inicijalni plan uračunati su izmjereni pomaci najprije je uračunata srednja vrijednost pomaka u sve tri ravnine pomaci -x-smjer 0.23cm -y-smjer 0.28cm -z-smjer 0.19cm iako su pomaci unutar svih tolerancija na planu se primjećuja da više nisu zadovoljeni dozna ograničenja na lijevu parotidu (mean doza = 3140cGy)
U tablici je prikazana promijenja dozne pokrivenost ciljnih volumena (PTV-a i GTV-a), promjena točkastog doznog maximuna na medulu i srednje doze na lijevu i desnu parotidu u ovisnosti s individualnim maksimalnim pomacima koji su izmjereni (x=0.6cm; y=0.5cm; z=0.5cm)
PTV GTV medula lijeva parotida desna parotida
mean doza mean doza max doza mean doza mean doza
inicijalni plan 7160 7236 4492 2535 1856
x-smjer +0.6mm 7235 7324 4864 2912 1656
D/% 1.05 1.22 8.28 14.87 -10.78
x-smjer -0.6mm 7055 7111 4450 2233 2037
D/% -1.47 -1.73 -0.93 -11.91 9.75
y-smjer +0.5mm 7096 7360 4427 2160 1692
D/% -0.89 1.71 -1.45 -14.79 -8.84
y-smjer -0.5mm 7238 7375 4548 2877 2105
D/% 1.09 1.92 1.25 13.49 13.42
z-smjer +0.5mm 7116 7172 4406 2648 1957
D/% -0.61 -0.88 -1.91 4.46 5.44
z-smjer -0.5mm 7195 7280 4637 2442 1749
0.49 0.61 3.23 -3.67 -5.77
Promatrajući podatke u tablici možemo zaključiti da uslijed pomaka nema većih odstupanja u doznoj pokrivenosti ciljnih volumena < 2%
veći je problem sa primljenom dozom na okolno zdravo tkivo
Rizični organi mogu biti značajno ugroženiji već i kod malih varijacija u pozicioniranju (čak i manjih od 3mm)
Kad se uračunaju maksimalni pomaci razlika u maksimalnoj dozi na medulu može biti više od 8% veća
Razlike u mean dozi na parotide može biti veća od 14% pri pomaku od 0,6cm
• Preciznost pozicioniranja bolesnika od izuzetne je važnosti za ishod terapije zračenjem
• Rutinskim korištenjem kliničkih protokola za pozicioniranje bolesnika mogu se otkriti i otkloniti greške u pozicioniranju i time omogućiti da planirana doza bude i predana bolesniku
• Na taj način se povećava vjerojatnost lokoregionalne kontrole bolesti i osigurava bolja kvaliteta života bolesnika nakon terapije
Hvala na pažnji!
Recommended