THE IMPACT OF DAILY SET-UP VARIATION ON HEAD AND NECK ...seetro.org/2015/wp-content/uploads/2015/09/THE-IMPACT-OF-DAIL… · C4 Svjetlosna signalizacija DA/NE C5 Prekid ekspozicije

THE IMPACT OF DAILY SET-UP VARIATION

ON HEAD AND NECK ADVANCE 3D CONFORMAL RADIATION THERAPHY

(CONPAS)

UTJECAJ DNEVNIH POMAKA U POZICIONIRANJU KOD ZRAČENJA TUMORA

GLAVE I VRATA CONPAS TEHNIKOM

University Hospital Rijeka Radiotherapy & Oncology department Department of medical physics KBC Rijeka Klinika za radioterapiju i onkologiju Centar za medicinsku fiziku

Nives Begović, bacc.radiol.technol. Miran Gašparović, bacc.radiol.technol. Nina Mijolović, bacc.radiol.technol Đeni Smilović-Radojčić, med.fiz. Mr.sc.. Milan Radojčić, dr.med

Zloćudni tumori glave i vrata čine oko 5% svih solidnih malignih tumora

Javljaju se većinom u dobi od 50 do 70 godina

Faktor rizika za pojavu malignih tumora glave i vrata su pušenje, pretjerana konzumacija alkohola i loša higijena usne šupljine

Oko 70% tumora glave i vrata se dijagnosticira u uznapredovaloj fazi bolest

Metastaziraju relativno rijetko, u oko 10-20% slučajeva zbog toga je vrlo važna lokoregionalna kontrola bolesti

Terapija izbora u ranim stadijima bolesti je kirurgija

ili radioterapija

Terapija izbora u uznapredovalim stadijima bolesti je

kemoterapija i radioterapija

Združena kemoradioterapija se koristi u mlađih osoba

Petogodišnje preživljenje bolesnika s uznapredovalim

tumorima glave i vrata iznosi 30-40%

Radioterapijom se ciljnom području predaje visoka doza

Pri tome okolno, zdravo tkivo treba biti pošteđeno, kako se ne bi ugrozila njegova funkcija.

Kontrola tumora i vjerojatnost komplikacije zdravog tkiva ovisi o primljenoj dozi.

Treba osigurati uvjete da planirana doza bude čim bliža primljenoj dozi

Jedan od osnovnih uvjeta je da da svi uređaji i sustavi uključeni u radioterapijski proces rade na propisani način i to redovito provjeravati.

Primjer dnevnih provjera na linearnom akceleratoru

Obrazac za dnevne provjere rada linearnog akceleratora

inicijali inicijali inicijali inicijali inicijali

datum datum datum datum datum

OPD/cm OPD/cm OPD/cm OPD/cm OPD/cm

90

A1 optički pokazivač 95

100

10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20 10×10 20×20

Dx1/mm

Dx2/mm

A2 svjetlosno polje Dy1/mm

Dy2/mm

X os Y os X os Y os X os Y os X os Y os X os Y os

poklapanje Dmax/mm

projekcija centra Dsmjer

fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni fotoni elektroni

ok

A3 QuickCheck nije ok

B1 brzina doze Xlow

Xhigh

B2 centar EPID-a Dx/mm

Dy/mm

C1 Potrošni materijal

a) Lytron pumpa h/mm

b) deionizirana voda boja

t/F

p/bar

c) SF6 p/bar

C2 audio/video DA/NE

C3 Beam On/Off DA/NE

C4 Svjetlosna signalizacija DA/NE

C5 Prekid ekspozicije DA/NE

TERAPIJA ZRAČENJEM – SLIJED POSTUPAKA

CT PRESJECI - planiranje radioterapije započinje skeniranjem na CT simulatoru

KONTURIRANJE ocrtavaju se tumorski volumeni i volumeni rizičnih organa

PLANIRANJE - kreiranje optimalne izodozne raspodjele

IZVOĐENJE TERAPIJE - nakon odobrenja plana terapije bolesnik može započeti terapiju zračenjem

linearni akcelerator

sa višelamelarnim kolimatorom

Osim dodatnih zahtjeva na uređaje i sustave uključene u radioterapijski proces posebno je važno pozicioniranje bolesnika a time i reproducibilnost isplaniranog tretmana

Pravilno pozicioniranje mora osigurati svakodnevnu

potpunu reproducibilnost položaja pacijenta na linearnom

akceleratoru kao prilikom planiranja radioterapije

Udobna za pacijenta

položaj bolesnika provjerava se prema važećem protokolu

(uobičajeno: prije prve tri terapije i kasnije jednom

tjedno)

Dijelovi protokola za korekciju sistemske greške u namještaju bolesnika

Provjera položaja bolesnika vrši se

usporedbaom slika DRR-a i portalnih snimaka

u dvije projekcije : AP i LL

Analizirani su pomaci u pozicioniranju kod 30 bolesnika s tumorom glave i vrata

Svi su bolesnici zračeni 3D konformalnom tehnikom (ConPas) na linearnom akceleratoru Siemens Oncor Expression opremljenim sa 160 lamela što daje širinu lamele u izocentru od 0,5cm

Imobilizacija termoplastičnim maskama i podloškama za glavu i vrat

Poravnavanje laserima u tri smjera

Provjera polja zračenja putem EPIDA

Analizirani pomaci u antero-posteriornom (AP), kaudo-kranijalnom (CC) i medio-lateralnom (ML) smjeru kod 1., 2., 3., 10., 15., 20. i 25. terapije prikazani su u tablicama i grafovima

1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th. PROSJEK

VERT. 0 0,1 0,3 0,1 0,2 0 0 0,18

LAT. -0,2 0 0 0 0,1 0,1 0 0

LONG. -0,2 0,2 0 0,3 0,1 0 0,1 0,1


VERT. 0,2 0,1 0,3 0 0,2 0 0 0,2

LAT. 0 0,4 0,2 0 0,1 0,2 0,1 0,2

LONG. -0,3 -0,3 0 -0,1 -0,1 0 0 -0,2


VERT. 0,2 0,1 0,3 0 0,2 0 0 0,2

LAT. 0 0,4 0,2 0 -0,1 0,1 0 0,15

LONG. -0,3 -0,3 0 -0,1 -0,1 0 0 -0,2


VERT. -0,5 -0,2 -0,4 -0,5 -0,2 0 -0,1 -0,32

LAT. 0,3 0,3 0 -0,1 0 -0,2 -0,1 0,04

LONG. -0,1 -0,1 -0,2 0 0,1 0,1 0,1 -0,02


VERT. 0,4 0,3 0,3 0 0 -0,1 -0,1 0,16

LAT. -0,1 0 -0,1 0,1 0 0,2 0 0,03

LONG. 0,1 0,2 0,2 0 0,1 0,3 0 0,18


VERT. 0,4 0,3 0,5 0 0,2 0,1 0 0,3

LAT. -0,2 -0,3 0 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,14

LONG. 0,1 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 0 0,02


VERT. -0,1 -0,4 0 -0,4 -0,3 -0,1 -0,2 -0,25

LAT. 0,2 0,2 0 0,1 -0,1 0 -0,2 0,04

LONG. -0,1 -0,1 -0,1 -0,2 0 0 0 -0,13

G

A

B

B

D

E

F


VERT. -0,4 -0,3 -0,3 0 0 -0,1 0 -0,28

LAT. 0,2 0,2 0 0,1 0,1 0 -0,2 0,08

LONG. 0,3 0,3 0 0,1 0,2 0 -0,1 0,16


VERT. -0,3 -0,2 -0,1 0 -0,1 -0,2 -0,1 -0,17

LAT. -0,2 -0,2 0 -0,1 -0,3 0 -0,2 -0,2

LONG. 0,1 0,1 0 0,2 0,1 0 0 0,13


VERT. 0,1 0 0,1 -0,1 0 0,3 0 0,1

LAT. -0,2 -0,3 0 -0,1 0 0 -0,1 -0,18

LONG. 0,3 0,1 0 0 0,1 0 0,1 0,15

H

I

J


VERT. 0,1 0,1 0,2 0,2 0 -0,1 -0,2 0,05

LAT. -0,2 -0,2 0,1 0 -0,1 0 0 -0,07

LONG. 0,2 0,3 0 0 0,1 0 -0,1 0,13


VERT. -0,2 -0,3 -0,1 0,1 0 0,1 0,2 -0,03

LAT. 0,3 0,3 0 0,2 0,1 0 0 0,23

LONG. -0,3 -0,3 0 -0,2 -0,5 0 -0,1 -0,28


VERT. -0,2 -0,2 -0,1 -0,4 0 -0,2 -0,1 -0,2

LAT. 0,2 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0 0,17

LONG. -0,1 0 0 -0,3 0 0 -0,1 -0,17


VERT. 0,2 0,3 0,2 -0,1 0 -0,1 0 0,05

LAT. -0,4 0 -0,1 -0,2 -0,1 -0,2 -0,1 -0,18

LONG. 0,2 0,1 0 0,2 0,1 0 0,1 0,14


VERT. -0,2 0 -0,3 -0,2 0 0 0 -0,23

LAT. 0,1 0,3 0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,17

LONG. -0,3 0,2 -0,1 -0,2 -0,1 0 0 -0,1


VERT. -0,1 -0,2 -0,3 -0,2 0,1 -0,2 -0,2 -0,16

LAT. 0,4 -0,1 0 -0,1 -0,1 0 -0,2 -0,13

LONG. 0,1 -0,1 0 0 0 -0,1 0,1 0


VERT. -0,1 -0,1 0 -0,3 -0,2 0 0 -0,18

LAT. 0,1 0 0 0,3 0 0,1 -0,1 0,1

LONG. 0 0,3 0 0,2 0 0,1 -0,1 0,13

K

L

M

N

O

P

Q


VERT. 0,1 0,1 0,1 0 0,2 0,3 0,2 0,17

LAT. -0,1 -0,1 -0,1 0,1 -0,1 -0,3 -0,1 -0,1

LONG. -0,3 0 0 0 0,2 -0,2 0 -0,06


VERT. -0,2 -0,2 -0,1 -0,2 0,1 0 0,1 -0,08

LAT. -0,1 0 -0,1 -0,1 -0,2 -0,1 0 -0,12

LONG. 0,3 0,1 0 0 0,1 0 0,2 0,18


VERT. -0,4 -0,3 -0,2 0,2 0,1 0 0,1 -0,08

LAT. 0 0 0 0,1 0,2 -0,1 0 0,07

LONG. -0,1 0,1 0 0,2 0 0,1 0 0,08

T

R

S


VERT. 0,3 0,2 0,1 -0,1 0 -0,1 0 0,08

LAT. -0,2 0 -0,1 -0,2 0,1 0 0,2 -0,04

LONG. 0,2 0,3 0,1 0 -0,1 0 -0,1 0,08


VERT. -0,2 0 0 0,2 0,1 0 -0,1 0

LAT. -0,1 -0,1 -0,1 0 0,2 0,1 0 0

LONG. 0,1 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,1 0 -0,04


VERT. 0,2 0,1 -0,2 0 0 -0,2 0 -0,03

LAT. -0,6 -0,4 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 0,2 -0,13

LONG. -0,2 -0,2 0 0 -0,1 -0,1 0 -0,15


VERT. 0,3 0,3 0,1 -0,2 -0,2 0 0 0,06

LAT. -0,3 -0,1 -0,2 0 -0,2 -0,1 0 -0,18

LONG. 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0 -0,1 0,13


VERT. -0,3 0 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 0,2 -0,05

LAT. -0,1 0,3 0 0 0 -0,2 -0,1 -0,03

LONG. 0,3 -0,2 -0,2 0,1 0,2 0,2 0,1 0,07


VERT. -0,1 -0,1 -0,2 -0,1 0 0,1 0,1 -0,05

LAT. 0,1 0,1 0,1 0 0 0,2 -0,1 0,08

LONG. 0 0 -0,2 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,12


VERT. -0,3 -0,2 -0,1 -0,1 0 -0,1 0,1 -0,04

LAT. 0,1 0 0,1 0,1 -0,1 0 0 0,02

LONG. 0 0 -0,1 0 0,1 0,2 0 0,04

A1

U

V

W

X

Y

Z


VERT. -0,3 -0,2 -0,1 -0,1 0 -0,1 0,1 -0,04

LAT. 0,1 0 0,1 0,1 -0,1 0 0 0,02

LONG. 0 0 -0,1 0 0,1 0,2 0 0,04


VERT. 0,2 0,1 -0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,04

LAT. 0,2 0,1 0,1 -0,1 -0,1 0 0,1 0

LONG. 0,1 0 0 0,1 0,1 0,1 0 0,06


VERT. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,1 0 0,06

LAT. 0,1 0,1 0,1 0,1 0 -0,1 0,1 0,04

LONG. 0,2 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 0,1 -0,06


VERT. -0,2 -0,1 -0,2 0 0,1 0,1 0,1 0,02

LAT. 0,1 0,1 0,1 0,1 0 -0,1 0,1 0,04

LONG. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,08

A1

B1

C1

D1

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U W X Y Z A1 B1 C1 D1

VERT. LAT. LONG

GRAF 1.

•Prosječna odstupanja u sve tri ravnine u pozicioniranju prikazana za svakog bolesnika

Iz grafa je vidljivo da su gotovo sva prosječna odstupanja po bolesniku unutar tolerancije od 0.3 cm

većina je pomaka u rasponu od 1-2 mm

najveći zabilježen pomak je 0.6mm ali to su izolirani slučajevi

Za sve bolesnike srednja vrijednost pomaka je 0.23 cm, 0.28 cm, 0.19 cm u tri smjera (lat., long., vert.). Standardna devijacija redom u sva tri smjera je 0.24 cm, 0.10 cm, 0.27 cm.

1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th.

VERT. 0,26 0,2 0,22 0,13 0,1 0,12 0,16

LAT. 0,23 0,21 0,15 0,12 0,12 0,18 0,13

LONG. 0,22 0,19 0,14 0,09 0,12 0,14 0,12

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

1.th. 2.th. 3.th. 10.th. 15.th 20.th 25.th.

VERT. LAT. LONG.

GRAF 2.

Apsolutne vrijednosti pomaka prikazane u ovisnosti o broju terapija

Na grafu 2. prikazane su apsolutne vrijednosti pomaka u ovisnosti o broju terapije

Može se primjetiti da su najveći pomaci tijekom prvih terapija (u tom periodu se bolesnik privikava na položaj)

Vidi se tendencija smanjenja odstupanja s odmicanjem terapije prema kraju

Oko 20.-te terapije vidljivo je povećanje odstupanja (još uvijek unutar tolerancije). To se povezuje sa reakcijom tumorskog područja na terapiju čime maska više ne pristaje kako treba

Uočene i izmjerene greške u pozicioniranju uračunate su u

inicijalne dozimetrijske terapijske planove

Planovi su evaluirani uspoređivanjem Dozno Volumnih

Histograma (DVH)

Uspoređivani su DVH inicijalnog (od liječnika odobrenog plana

terapije) sa DVH naknadno izračunatih planova sa pomakom

izocentra

Analizirane su promjene u pokrivenosti ciljnih volumena (GTV i

PTV)

Analizirane su promjene u primljenoj dozi okolnog zdravog tkiva

– rizčnih organa

Dozimetrijski planovi su izrađeni tehnikom ConPass (Conformal Parotid-Sparing technique) Tehnika se sastoji od 5 glavnih polja od kojih su 4 totalna asimetrija sa virtualnim klinovima i više dodatnih polja (Field in Field technique)

prikaz glavnih polja ConPass tehnike

3D prikaz ConPass tehnike

Raspodjela doze

DVH inicijalnog plana

Vidi se dobra pokrivenost ciljnih volumena

Zadovoljavajuća pošteda medule (maximalna

doza 4492cGy < 4500cGy)

Zadovoljavajuća pošteda desne parotide

(1856cGy –žuta linija)

Granična pošteda lijeve parotide (Mean doza

je 2535cGy < 2600cGy)

U inicijalni plan uračunati su izmjereni pomaci najprije je uračunata srednja vrijednost pomaka u sve tri ravnine pomaci -x-smjer 0.23cm -y-smjer 0.28cm -z-smjer 0.19cm iako su pomaci unutar svih tolerancija na planu se primjećuja da više nisu zadovoljeni dozna ograničenja na lijevu parotidu (mean doza = 3140cGy)

U tablici je prikazana promijenja dozne pokrivenost ciljnih volumena (PTV-a i GTV-a), promjena točkastog doznog maximuna na medulu i srednje doze na lijevu i desnu parotidu u ovisnosti s individualnim maksimalnim pomacima koji su izmjereni (x=0.6cm; y=0.5cm; z=0.5cm)

PTV GTV medula lijeva parotida desna parotida

mean doza mean doza max doza mean doza mean doza

inicijalni plan 7160 7236 4492 2535 1856

x-smjer +0.6mm 7235 7324 4864 2912 1656

D/% 1.05 1.22 8.28 14.87 -10.78

x-smjer -0.6mm 7055 7111 4450 2233 2037

D/% -1.47 -1.73 -0.93 -11.91 9.75

y-smjer +0.5mm 7096 7360 4427 2160 1692

D/% -0.89 1.71 -1.45 -14.79 -8.84

y-smjer -0.5mm 7238 7375 4548 2877 2105

D/% 1.09 1.92 1.25 13.49 13.42

z-smjer +0.5mm 7116 7172 4406 2648 1957

D/% -0.61 -0.88 -1.91 4.46 5.44

z-smjer -0.5mm 7195 7280 4637 2442 1749

0.49 0.61 3.23 -3.67 -5.77

Promatrajući podatke u tablici možemo zaključiti da uslijed pomaka nema većih odstupanja u doznoj pokrivenosti ciljnih volumena < 2%

veći je problem sa primljenom dozom na okolno zdravo tkivo

Rizični organi mogu biti značajno ugroženiji već i kod malih varijacija u pozicioniranju (čak i manjih od 3mm)

Kad se uračunaju maksimalni pomaci razlika u maksimalnoj dozi na medulu može biti više od 8% veća

Razlike u mean dozi na parotide može biti veća od 14% pri pomaku od 0,6cm

• Preciznost pozicioniranja bolesnika od izuzetne je važnosti za ishod terapije zračenjem

• Rutinskim korištenjem kliničkih protokola za pozicioniranje bolesnika mogu se otkriti i otkloniti greške u pozicioniranju i time omogućiti da planirana doza bude i predana bolesniku

• Na taj način se povećava vjerojatnost lokoregionalne kontrole bolesti i osigurava bolja kvaliteta života bolesnika nakon terapije

Hvala na pažnji!

Documents

THE IMPACT OF DAILY SET-UP VARIATION ON HEAD AND NECK ...seetro.org/2015/wp-content/uploads/2015/09/THE-IMPACT-OF-DAIL… · C4 Svjetlosna signalizacija DA/NE C5 Prekid ekspozicije