View
222
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Terapia urgentelor în practica medicală:
Terapie de ultimă generație si/sau maximă eficienta
Cursurile SNEC-2015
Cursuri Prof. Dr. ROMEO T. CRISTINADisc. FARMACOLOGIE / FMV Timisoara
www.veterinarypharmacon.com
Obiectivele cursului:
� de a fi capabili de a categoriza tipurile de soc
� de a intelege principalele mecanisme adaptative la
pierderile de volume lichidiene sau de sânge
� de a intelege principalele aspecte patho-fiziologice
� de a cunoaste tratamentul major al tipurilor de soc
Definitia socului
Dintre numeroasele definitii date socului:
... „este stadiul de depresie profundă aproceselor vitale asociate cu reducereavolumului si a presiunii sanguine cauzat celmai adesea de injurii severe ca accidentele,hemoragiile sau arsurile...” (Webster)
Sch
em
a s
imp
lific
ată
a s
oc
ulu
i
În general Socul are caracteristicele unui:
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
Combinatiile directe sau reperfuzarea pot generasindromul prin antrenarea disfunctiei progresive a maimult de doua organe cu consecinte directe asuprasupravietuirii sau injuriilor organice grave.
Este demonstrat că: MODS apare în >10% din pacientiicu injurii traumatice severe si este cauza primară amortii în indivizii care supravietuiesc >24 h.
În acest sens, reanimarea este unul din mijloacelemedicinei moderne, care cuprinde un grup demetode terapeutice care au ca finalitate restabilirea:
� functională,
� umorală,
� metabolică
în boli de natură:
� medicală
� chirurgicală
� infectioasă
� toxigenă etc.
Principalele tipuri de soc
� Hematogenic
� Vasogenic
� Cardiogenic
� Neurogenic
Identificare tip:
Hematogenic (hipovolemic)�pierderi masive de volum sanguin
Vasogenic� socul septic� socul anafilactic
Cardiogenic� insuficiente intrări / iesiri vasculare�disfuctia de pompa primară� resistentă periferică scăzuta
Neurogenic�pierderea tonusului simpatic
Abdomenul acut DisfagiileAccidentele chirurgicale Dispneile supraacute
Accidentele cu corpi straini EncefalopatiileAnginele severe Endocrinozele severe
Anomaliile cordului EpilepsiaArsurile traumatice Eventratiile
Arteritele EvisceratiileAscitele FlegmoaneleAvulsiile Fracturile
Bolile tubului digestiv la rumegătoare Gastropatiile organiceColapsul circulator Hemoragiile
Corpii străini HerniileDegerăturile Urgentele anesteziologiceTO
P 5
0 a
prin
cip
ale
lor s
urs
e d
e s
oc
-I
Icterele Sindroamele de constipatie/diareeNefropatiile Sindroamele medulare
Neuromielopatiile Sindroamele SNC si SNVNevritele Sindroamele toxice – intoxicatiile
Pancreatita Sindromul de coliciPericarditele traumatice Stopul cardio-respirator
Peritonitele Traumele mecanice / soc traumaticProlapsurile Tromboflebitele
Ranile ochiului TrombozeleReanimarea nou-nascutilor Tulburarile aparatului aerofor
Sialoadenitele UremiaSindroamele anemice Urgentele anesteziologice
Sindroamele carentiale ---
TOP 5
0 a
prin
cip
ale
lor s
urs
e d
e s
oc
-II
Patofiziologia socului cardiogen
A / Socul hipovolemic cauzat de pierderea fluidelor corporale
Locul de pierdere Mecanismul responsabil
Pielea Arsura termică sau chimică
Tractul GI Voma, diareea
Rinichii Diabet, insuficienta adrenală, nefrita, faza poliurică după distructiile acute tubulare
Fluidul intravascular pierdut în spatiul extravascular
B / Socul distributiv (mixt)
Socul distributiv poate fi cauzat de: � Socul anafilactic;� Infectia bacteriana cu eliberare de endotoxine; � Injurii ale măduvei spinarii de asupra T4 (soc neurogenic);
� Ingestia unor toxice / medicamente (ex. nitrati, opioide, blocanti adrenergici).
Socul anafilactic si cel septic adesea au o componentă hipovolemică.
C / Socul cardiogenic si obstructiv
Tip Mecanism Cauze
Obstructiv
Interferarea mecanică cu umplerea ventriculară
Pneumotorax, compresia V. cave, tamponada cardiacă, tumorile atriale sau trombusi
Interferenta cu golirea ventriculară Embolia pulmonară
Cardiogenic
contractibilitate miocardialascăzută
Ischemie miocardială, miocardita, medicameent
Anormalitati de ritm cardiac Tahicardia, bradicardia
Deficiente structurale cardiace
Deficientă acuta mitrala sau, ruptura septuluiinterventricular,
Stadiul pro-inlamator si pro-coagulant al microcirculatiei în starea de soc
Parametrul Modificare Semnificatie
1. Culoarea mucoaselor
RozHematocrit normal și perfuzie sanguină
adecvatăPalidă sau albă Anemie sau soc
Cianotică Hipoxiemie severă
Galbenă (icterică) Bilirubinemie crescută datorită afectării hepatice sau hemolizei
2. Timpul de reumplere capilară
(TRC)
1-2 secunde Perfuzie sanguină normală
Peste 2 secunde Perfuzie sanguină slabă sau vasoconstrictie periferică
Sub 1 secundăStări hiperdinamice; pot fi asociate cu febra, șoc caloric, faza timpurie
compensatorie a socului hipovolemic
Analiza principalilor parametri clinici:
Analiza principalilor parametri clinici cont.:
Parametru Modificare Semnificatia
3.Frecventa cardiacă
Bradicardia
Scăderea debitului cardiac duce la perfuziesanguină scăzută; Frecvența cardiacă scăzutăsi neregulată se poate asocia cu stop cardiaciminent, aritmii severe sau dereglări metabolice(hiperpotasiemie, hipocalcemie)
Tahicardia
Umplere diastolică afectată. Tahicardia sinusalăapare datorită socului hipovolemic sau durerii.Tahicardia neregulată asociată cu deficit depuls de obicei indică o aritmie, si se recomandăEKG-ul
Parametrul Modificare Semnificatie
4. Frecventa si calitatea
pulsului
Puls puternic si sincron cu bătăile cardiace
NormalTrebuie determinate atât pulsul
femural cât si cel digital
Puls neregulat De obicei indică o aritmie cardiacă
Puls săltăret În faza hiperdinamică (compensatorie) a socului
Puls slab sau absent
Debit cardiac scăzut, vasoconstrictie periferică,
scăderea presiunii pulsului, sau tromboze
Analiza principalilor parametri clinici cont.:
Analiza principalilor parametri clinici cont.:
Parametrul Modificare Semnificatie5.
5. Nivelul durerii
Vocalizări, modificari de comportament (evitare,
agresivitate), sau modificări fizice (tahicardie, pupile
dilatate)
Semnele clinice pot fi similare cu cele din faza compensatorie a
socului.Durerea întârzie vindecarea, deci
trebuie tratată
Analiza principalilor parametri clinici cont.:
Parametrul Modificare Semnificatie
6. Starea de
constientă
Alert si responsiv la mediul înconjurător
Stare neurologică si metabolică normală
Depresat (mai putin responsiv la stimuli vizuali si tactili, atitudine somnolentă, dar incă se poate
stimula)
Orice boală sau perfuzie sanguină scăzută. Poate fi usoară,
moderată sau severă
Stare de stupoare / prostratie stimulat doar prin stimuli
durerosi
Dereglări neurologice sau metabolice grave
Comatos (nu răspunde la stimuli) sau în stare de convulsii (de obicei convulsile apar pe
tot corpul, salivație, tremor facial, posibil urinare si defecare involuntară)
Activitate electrică cerebrală anormală datorată unor boli
neurologice primare sau secundar unor dereglări metabolice în boli ca diabetul, sindromul hepato-
encefalic, hipoglicemia, intoxicatii. Anamneza,
antecedentele, medicatia curentă si posibilele expuneri la toxine - important de mentionat
Edem periferic
Socul imagini tipice
Spatiile lichidiene
� Intracelular: 2/3
� Extracelular 1/3
din care:
� Extravascular 15-20% din apa totala sau 15% dingreutatea totală reprezentat de limfa si lichid interstitial
� Vascular (volemia): 7-8% din apa totală, respectiv 5%din greutatea corporală
În 24 de ore "turn overul" este foarte variabil înfuncŃie de specie:
• 143ml / kgc la vacă,
• 150ml / kgc la oaie,
• 73ml / kgc la capră,
• 75ml / kgc la măgar.
În funcŃie de scopul terapeutic urmărit, perfuziilepot fi:
- cu electroliŃi;
- pt. stabilirea echilibrului acido-bazic;
- cu substanŃe energetice şi reconstituante;
- de soluŃii coloidale înlocuitoare de plasmă;
- medicamentoase.
Deshidratarea� Estimarea procentului de deshidratare oferă clinicianului o
idee despre volumul initial de fluide necesare, dar totusi
trebuie considerată ca o estimare deorece deshidratarea
depinde si de alti factori existenti (vârsta, nutritie etc).
Calcularea deficitului de fluide:
Volumul (L) de fluid de înlocuit = Greutate corporală (kg) x % deshidratare
*Se adaugă deficitul și pierderile curente de fluide la necesarul de mentenanță (bazal).
Determinarea gradului de deshidratare
% Deshidratare Semne clinice
Slabă: 5%Pierderea minimă a turgescenței pielii, mucoase semi-uscate, ochi normali
Moderată: 8% Pierderea moderată a turgescenței pielii, mucoase uscate, puls rapid si slab, enoftalmie
Gravă: peste 10%
Pierderea considerabilă a turgescenței pielii, enoftalmie severă, tahicardie, mucoase extrem de uscate, puls foarte slab, hipotensiune, alterarea nivelului de cunostintă
Calculul simplu
al necesarului de
fluideDupă regula 100/50/20
• 100 ml pentru fiecare kg până la 10 Kg• 50 ml/kgc pentru fiecare kgcce depăşeşte 10 kg• 20 ml/kgc pentru fiecare kg ce depăşeşte 20 kg
După regula 4/2/1
• 0-10 kg: 4 ml/kg/h• 10-20 kg: 40 ml/kg/h + 2 ml/kg/h x 10 kg• > 20 kg: 60 ml/kg/h + 1 ml/kg/h x 20 k
Reanimarea
contine in special tehnici terapeutice de reechilibrare: � respiratorie si � circulatorie,
functiile cel mai grav afectate de actiuni patogene � externe sau � interne,
cel mai adesea manifestate prin simptomatologie de tip: � supraacut sau � acut.
Toti pacientii ar trebui examinati pentru
trei tipuri majore de dereglări fluidice:
� modificări de volum (ex. deshidratarea, pierderile de sânge),
� modificări de continut (ex. hiperpotasiemie)
� modificări de distributie (ex. efuziunea pleurală).
Evaluarea:
- istoricului pacientului,
- a problemei actuale,
- constatările examenului fizic si
- cele ale examenelor complementare necesare vordetermina necesitatea nevoii fluidoterapiei.
Selectia fluidelor
determinată de nevoile pacientului, aici incluzându-se:
- volumul,
- rata de administrare si
- compozitia fluidelor necesare.
Terapia trebuie:
� individualizată, „croită” pt. fiecare pacient în parte,
� reevaluată si reformulată în functie de schimbărileapărute.
Nevoile pacientilor pot varia în functie de:
� existenta unei boli acute sau cronice,
� patologie: acido-bazică, oncotică, anormalitățielectrolitice
� alte conditii coexistente.
Parametrii pentru evaluarea si monitorizarea pacientilor care primesc fluidoterapie
Clinic ParaclinicFrecventa si calitatea pulsuluiTimpul de reumplere capilară
Culoare mucoaselor aparenteFrecventa si efortul respirator
Zgomote pulmonareTurgescenta pielii
Greutatea corporalăDebitul urinar
Statusul mentalTemperatura extremităților
HematocritulProteinele totaleLactatul sericGreutatea specifică a uriniiCreatininaElectrolitiiPresiunea sanguinăGazele sanguine venoase sau arterialeSaturatia de oxigen
Fluidoterapia
� începe prin necesarul de mentenantă sau bazal,care se referă la cantitatea de fluid estimat sămentină un echilibru fluidic normal.
� Fluidoterapia de mentenanță este indicatăpacientilor care nu consumă hrană si apă, darnu au reduceri de volum, hipotensiune saupierderi de fluide pe alte căi decât urinarea.
� Fluidele de reînlocuire au rolul de a înlocui fluidelesi electrolitii pierduti de organism pe diverse căi.
� Cristaloidele izotonice poliionice (ex. Ringerlactat) pot fi utilizate atât ca fluide de reînlocuirecât si ca fluide de mentenantă, dar pe termenscurt, pentru că produc imbalanță electrolitică, lapacientii cu probleme renale.
� Administrarea pe timp îndelungat a sol. Ringer lapacientii care necesită fluidoterapie dementenantă duce la hipernatremie sihipopotasiemie
Solutii.jpg
� Pierderile curente se pot reînlocui în 2-3 ore, dardeficitele de volum se înlocuiesc într-un timp maiîndelungat.
� Telul este de aduce animalul la starea înitială în 24de ore.
� Solutiile perfuzabile pentru mentenantă nu se voradministra pentru înlocuirea deficitelor extracelulare(pentru corectarea deshidratării) pentru că potduce la hiponatremie / hiperpotasiemie cândsunt administrate în cantităti mari.
Determinarea căii de administrare a fluidelor
Parametrii pacientului Calea de administrare a fluidelor
Tractul gastrointestinal este functional si nu există contraindicatii (ex. vomă)
P.O.
Deshidratare anticipată /pierdere mică de fluide
S.C. Se utiliează cristaloide izotone.Această cale este mai bună în preventia pierderilor fluidice decât în tratarea lor.
Pacienti internati ce nu consumă apă sau hrană, Pacienti anesteziati, pacienti care necesită
administrare rapidă de fluide - soc, Deshidratare, hipertermie sau hipotensiune.
I.V. sau intraosos
Hipovolemia
Se referă la scăderea volumului de fluide din spațiulintravascular.
Cauze principale pot fi:
• deshidratarea severă,
• pierderea rapidă a fluidelor: pe cale gastro-intestinală,poliurie, sângerări si vasodilatatie.
Pacinetii hipovolemici au semne de perfuzie sanguinăredusă, culoare anormală a mucoaselor, timp dereumplere capilară modificat, puls si frecventă cardiacămodificate, extremităti reci.
Hipovolemia datorată presiunii oncotice scăzuteeste suspectată la pacienții care au:
� proteinele totale sub 35 g/L (3,5 g/dL) sau
� albumina sub 15 g/L (1,5g/dL).
Pacientii în stare de soc pot avea hipovolemie,presiune sanguină scăzută, cresterea lactatuluiseric (la peste 2 mmol/L).
� Când este necesară cresterea volumuluiintravascular fără cresterea nivelului sângeluiintergral, se utilizează solutii:
• cristaloide,
• coloide
• ambele,
• cele mai bune ar fi solutiile cristaloide izotone.
� Dacă e nevoie de electroliti cum ar fi potasiul,administrarea se realizează printrun cateter IVsecundar la o rată de administrare care să nudepăsească 0,5 mmoli/kgc/oră.
Exemple de solutii perfuzabile si medicatie cardiacă
SoluŃie perfuzabilă Tipul solutiei CompoziŃia
Clorură de sodiu 0,9%
Izotonă, reechilibrare acido-bazică
Sodiu 154 mEq/L Clorură 154 mEq/L
http
://ww
w.h
osp
ira.c
om
/en
/ima
ge
s/0409-7972-05_tcm
81-3753.jpg
http://s355685463.onlinehome.fr/images/produits/52_1_2422.jpg
SoluŃie
perfuzabilăTipul solutiei Compozitia
Clorură de
sodiu 7,5%
Hipertonă, reechilibrare acido-bazică
Sodiu 1232 mEq/L Clorură 1232 mEq/L
Solutie
perfuzabilăTipul solutiei Compozitia
RingerIzotonă, reechilibrare acido-bazică
Sodiu 147 mmol/L Potasiu 4.0 mmol/L Calciu 2.3 mmol/LClorură 155.5 mmol/L
Solutie
perfuzabilăTipul solutiei Compozitia
Ringer lactatIzotonă, reechilibrare acido-bazică
Sodiu 130,00 mmol/L Potasiu5,36 mmol/L Calciu 1,84 mmol/L Clorură 111,70 mmol/L Lactat 27,80 mmol/L
http://huynhlepharma.com/upload/lactat_ringer.jpg
SoluŃie perfuzabilă
Tipul soluŃiei CompoziŃia
Glucoză 5%Hipotonă, soluŃie
energeticăGlucoză 50 g/L
Dextroză 5% în
solutie de Clorură
de Sodiu 0,45
Izotonă, solutie energetică
Glucoză 50 g/LClorură de sodiu 4,5 g/L
Dextroză 5%Hipotonă, soluŃie energetică
Dextroză 50 g/L
Solutie perfuzabilă
Tipul solutiei Compozitia
Duphalyte
SoluŃie reconstituantă
Vitamina B1 (Tiamină HCL) 0,10 mg Vitamina B2 (riboflavină fosfat) 0,04 mg Vitamina B6 (Piridoxină HCL) 0.10 mg Vitamina B12 (Cyanocobalamină) 0,05µg Nicotinamidă 1,5 mg Dexapantenol 0,05 mg Clorura de calciu 6H2O 0,23 mg Sulfat de magneziu 7 H2O 0,29 mg Clorură de potasiu 0,20 mg L-arginina hhidroclorhidrică 0.025 mg L-cysteina monohidrat clorhidric 0,01 mg L-glutamat sodic 0,04 mg L-histidina monohidrat clorhidric 0,01 mg L-isoleucină 0,01 mg L-leucină 0,04 mg L-lysine clorhidrică 0,03 mg L-metionină 0.01 mg DL-fenilalanină 0,03 mg L-trionină 0,02 mg DL-triptofan 0,01 mg DL-valină 0,05 mg Dextroza anhidră 45,46 mg
http://www.hipervet.ro/wp-content/uploads/2014/03/214.png
Solutie perfuzabilă
Tipul solutiei Compozitia
Novacoc 250 ml
Solutie reconstituantă
Metamizol sodic 40 mgCafeină 3,5 mgGluconat de Calciu 100,0 mgGluconat de Magneziu 10,0 mgSodiu dihidrogen fosfat dihidrat 4,04 mgAcetilmetionină 40,0 mgMonohidrat de glucoză 181,82 mg
http://www.abadvet.ro/template/template_default/files/product_photo/195_M00322.jpg
Solutie perfuzabilă
Tipul solutiei Compozitia
Dextran 70 6% în soluŃie de 0,9% NaCl
SoluŃie coloidă utilizată pentru extinderea spaŃiului vascular
6% Dextroză0,9% NaCl
Clorură de
Potasiu în
0,9% NaCl
Reechilibrare acido-bazică
40 mEq/L sau 20 mEq/L0,9% NaCl
/en/images/POTASSIUM_CHLORIDE_IN_SODIUM_CHLORIDE_09_tcm81-73306.jpg
http://cdn.clubafaceri.ro/clients/92/53319/60/dextran-70-in-solutie-de-clorura-de-sodiu-23492_big.gif
Aminelesimpatomimetice
Dobutaminaîmbunătățeste
contractilitatea si debitulcardiac prin efectul agonist
β-adrenergic.
Dobutamina esteadministrată în perfuzie IV
continuă în rată de:2.5-20 mcg/kg/min diluat în
dextroză 5%. Dozaj: >15 mcg/kg/min.
Dobutamina crestepreferențial circulatia
miocardică, iar dopaminatinde să crească circulația
renală si mezenterică.
http://www.uky.edu/~mtp/vascul9.gif
http://medforddirect.net/QC/images/products/sm/855499.jpg
Dopamina
Dopamina se administrează ca perfuzie IV continuă înrată de: 2–8 mcg/kgc/min;Dozajul mai mare ex. >10 mcg/kg/min este asociat cuvasoconstrictia si tahicardia.Atentie: Pot provoca perturbări gastrointestinale.
inhibitori de fosfodiesterază III
(FDE III).
http://johnshopkins.6cp.com/eNeonatalReview/images/sep09-img1.jpg
VasodilatatoriiCombinatia:
nitroprusid de sodiu + dobutamină înperfuzie IV continuă.
Eficientă în soc cardiogenic si în edempulmonar sever.
Efect advers: hipotensiune sistemică,se recomandă monitorizarea presiuniisanguine.
Nitroprusidul de sodiu se diluează îndextroză 5% si se administrează în ratăde 1–3 mcg/kg/min, cu cresterea rateide perfuzie la 5–10 min până la efectuldorit. O dozare de: 5–10 mcg/kg/minde obicei este suficientă pentru acontrola semnele clinice.
Pimobendanul
� efect inotrop & vasodilatator (inhibitor de fosfodiesterază III),
� se administrează oral în doză de 0,25mg PO / 12 ore.
Compusii bipiridinici
Milrinona, Amrinona (Inamrinona)
� Sunt inhibitori de fosfodiesterază III (FDE III).
� Medicatia este rezervată în general animalelorcu insuficiență miocardică severă refractară
� Reactiile adverse: tahicardia, tahiaritmii,trombocitopenia, probleme gastrointestinale,hipotensiune.
� Amrinona doză: 1–3 mg/kg, IV, sau perfuzie IVconstant la o rată de: 10–80 mcg/kg/min.
� Milrinona doză: 30–300 mcg/kg (doză de atac),urmată de perfuzie IV continuă, rata: 1–10mcg/kg/min (se începe cu doza minimă și secrește treptat).
Vă multumesc pentru atentie!
Recommended