TALLER SDRA · 2015. 3. 3. · TALLER SDRA Cande de Haro Sergi Vaquer 4 de Febrer de 2015 Jornada...

TALLER SDRA

Cande de Haro Sergi Vaquer

4 de Febrer de 2015

Jornada de Residents de la SOCMIC

•  Dona 78 anys. Pes: 64 kg. Alçada: 160 cm •  Antecedents Patològics:

–  No AMC

–  HTA –  DM Tipus 2 en tractament dietètic

–  DLP

–  AVC recuperat ad integrum

•  Medicació habitual: Lormetazepam, AAS, amlodipino, atorvastatina, bisoprolol, losartan/HCTZ, omeprazol.

•  FFSS conservades, autònoma per ABVD.

CAS CLÍNIC

MOTIU DE CONSULTA A URGÈNCIES: Tos no productiva i dispnea progressiva fins a fer-se de repòs d’una setmana d’evolució. Febre de 40ºC i tremolines. Ha presentat 2 deposicions diarreiques.

EXPLORACIÓ FÍSICA A URGÈNCIES: TA: 70/40 mmHg FC 120bpm Tª37.7ºC SpO2 (AA): 80% AC: tons rítmics, sense bufs ni sorolls sobreafegits. AR: MVC, crepitants a hemitòrax dret. ABD: tou i depressible, no dolorós a la palapació, sense masses ni megàlies.

CAS CLÍNIC

PROVES COMPLEMENTÀRIES: -  Analítica:

-  HG: 38310 leucòcits (98%N, 1.3%L), Hb 130 g/L, Hto 37%, 283000 plaquetes.

-  Bq: glucosa 114mg/dL, Creatinina 1.94 mg/dL, Urea 150mg/dL, Sodi 133 mEq/L, Potassi 3.9 mEq/L, Clor 89 mEq/L, AST 141 U/L, ALT 63 U/L, Bilirrubina total 1.9mg/dL, àcid làctic 29.2 mg/dL.

-  Coagulació: TP 1.21 ratio

-  Gasometria arterial (FiO2 0.35): pH 7.44, pCO2 28, pO2 51, HCO3 21. -  Antigenúria: neumococ positiu.

-  Rx tòrax:

CAS CLÍNIC

Febre + Leucocitosi + Condensació LSD + Antigenúria Positiva neumococ Fracàs multiorgànic:

IRA greu (SpO2 80% aa) Inestabilitat HD (70/40 mmHg, 120x’) Coagulopatia lleu (TP 1.2 ratio) FRA (Cr 1.94 mg/dL, Urea 150 mg/dL, Oligoanúria) Fallida metabòlica (Lactat 29.2 mg/dL + Acidosi Metabòlica) Fallida hepàtica (GOT/GPT 141/63, Bil. 1.9 mg/dL)

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA ???

SHOCK SÈPTIC AMB FRACÀS MULTIORGÀNIC PER NEUMONIA NEUMOCÒCICA

CAS CLÍNIC

•  Oxigenoteràpia. •  Sueroteràpia amb 2500 cc cristaloides en càrregues. •  Recollida de cultius + inici cobertura antibiòtica amb Meropenem.

Evolució tòrpida à Augment progressiu dels requeriments de FiO2 i persistència de la inestabilitat HD à Ingrés a Crítics

TRACTAMENT INICIAL A URGÈNCIES

CAS CLÍNIC

HEMODINÀMIC:

•  Xoc – NA dosis màx 7.14 µg/Kg/min. •  Lactats màx. 38 mg/dl, SVcO2 82%. •  Tractament amb Hidrocortisona. •  Ressucitació amb fluids: 2500cc cristaloides, 500cc coloides. •  Monitorització amb catéter de Swan-Ganz.

RENAL / METABÒLIC:

•  Acidosi metabòlica greu (pH 7.1, HCO3 14). •  Oligoanúria. •  HDFVVC (31ml/kg – 1500 HF / 500 HD).

INFECCIÓS:

•  Canvi ATB a Ceftriaxona + Azitromicina.

EVOLUCIÓ INICIAL A UCI:

CAS CLÍNIC

RESPIRATORI

17h GSA (ingrés UCI VMK 50%): pH 7.31, pCO2 39, pO2 84, HCO3 19.4, EB -5.9

19’30h

Intubació orotraqueal + Ventilació mecànica: GSA (FiO2 100%): pH 7.28, pCO2 43, pO2 88, HCO3 13, EB -13.1

CAS CLÍNIC

QUÈ ÉS EL SDRA?

PROGRAMACIÓ RESPIRADOR

•  Modalitat ventilatòria ? •  Volum corrent ? •  Nivell de PEEP ? •  FiO2 ?

•  Paràmetres de seguretat ?

CAS CLÍNIC

VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA PEEP ÒPTIMA

VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA

ARDS Network. NEJM 2000; 342 (18): 1301-8

VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA

PEEP ÒPTIMA

QUÈ VOL DIR PEEP ÒPTIMA?

•  Millor DO2: Ø  Millor FRC à ê shunt à é CaO2 Ø  Sense repercussió hemodinàmica (mantenir GC)

•  Minimitzant lesió pulmonar:

Ø  ê sobredistensió

ê espai mort No empitjorar la compliance

Ø  Evitar atelectrauma

PEEP ÒPTIMA

PEEP ÒPTIMA

PEEP ÒPTIMA

•  Oxigenació (ARDS Network-ALVEOLI) •  Mecànica pulmonar

•  Corva Pressió-Volum

•  Corva Pressió-Temps o Stress-Index

PEEP ÒPTIMA

ESTRATEGIES PER DETERMINAR PEEP ÒPTIMA

CORVA PEEP - COMPLIANCE

PEEP ÒPTIMA

PEEP ÒPTIMA

CORVA PRESSIÓ-VOLUM i STRESS INDEX

PEEP ÒPTIMA

PEEP ÒPTIMA

TERÀPIES ADJUVANTS

Bloquejants neuromusculars ?? Altres ?? Teràpies posturals ??

CAS CLÍNIC

Diseño: Multicéntrico, Randomizado, Doble ciego Localización: 20 UCIs en Francia. Marzo 2006 – Marzo 2008

Criterios Inclusión: VM por Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica +Presencia de todos los siguientes en <48h:

PaO2/FiO2 < 150 PEEP ≥ 5 cmH2O Vt 6-8 mL/kg peso ideal Infiltrados pulmonares bilaterales Ausencia de evidencia clínica de hipertensión AI (PCP<18 mmHg o por ecocardio)

BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS

BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS

Ratio mortalidad ajustada 90d 0.68 grupo cisatracurio ( CI 95%, 0.48-0.98; p= 0.04) Mortalidad cruda 90d 31.6% grupo cisatracurio(CI 95%, 33.5-48.4; p= 0.08) y 40.7% grupo placebo

TERÀPIES POSTURALS

DECÚBIT LATERAL ESQUERRE

VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 25 ml/cmH2O Resistències 12 cmH2O/L/s

Post-­‐IOT   DLE  

pH   7.28   7.12  

pCO2   40   45.7  

pO2   88   88  

PaFi   88   88  

HCO3   13   13.6  

EB   -­‐13   -­‐13.1  

ETCO2   35   35  

Vd/Vt   0.12   0.22  

CAS CLÍNIC

MANTENIM AL PACIENT EN DLE?

DECÚBIT SUPÍ

Post-­‐IOT   DLE   Decúbit  supí  

pH   7.28   7.12   7.13  

pCO2   40   45.7   47  

pO2   88   88   67  

PaFi   88   88   67  

HCO3   13   13.6   14  

EB   -­‐13   -­‐13.1   -­‐12  

ETCO2   35   35   36  

Vd/Vt   0.12   0.22   0.23  

VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 28 ml/cmH2O Resistències 12 cmH2O/L/s

CAS CLÍNIC

QUÈ FARIEU A CONTINUACIÓ?

DECÚBIT PRONO

CAS CLÍNIC

DECÚBIT PRONO

DECÚBIT PRONO

Post-­‐IOT   DLE   Decúbit  supí  

Decúbit  prono  (1H)  

pH   7.28   7.12   7.13   7.16  

pCO2   40   45.7   47   42  

pO2   88   88.5   67   79.8  

PaFi   88   88   67   79.8  

HCO3   13   13.6   14   14  

EB   -­‐13   -­‐13.1   -­‐12   -­‐12  

ETCO2   -­‐   35   36   36  

Lactats   22   29   30   30  

VC/AC Vc 330 FR 30x’ Vm 9,9Lx’ FiO2 100% PEEP 6 cmH2O Compliance 41 ml/cmH2O Resistències 13 cmH2O/L/s

RESPOSTA AL PRONO

CAS CLÍNIC

PEEP TRIAL

Decúbit  prono     PEEP  TRIAL  1   PEEP  TRIAL  2  

FiO2   80%   100%   100%  

pH   7.20   7.28   7.28  

pCO2   45   46   42  

HCO3   16   20   19  

EB   -­‐9   -­‐4   -­‐6  

ETCO2   34   35   30  

PaFi   113   120   74  

PEEP   6   8   10  

Vd/Vt   0.24   0.24   0.28  

GC   -­‐   5.63   4.99  

PEEP ÒPTIMA?

CAS CLÍNIC

ALGUNA OPCIÓ TERAPÈUTICA MÉS?

TERÀPIES EXTRACORPÒRIES

CAS CLÍNIC

Concepts & Definitions

34  

•  ECLS (Extra-Corporeal Life Support):

–  Supportive therapy to partially or completely unload cardio-pulmonary system until recovery from the underlying disease 1

•  ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation):

–  Artificial mean of providing O2 an remove CO2 in patients with acute respiratory failure (ARF) 1

•  ECCO2R (Extra-Corporeal CO2 Removal)

–  Artificial mean for CO2 removal in patients with ARF 1.- Del Sorbo, et al. Lancet Respir Med 2014

ECMO

The ECLS system

35  

•  Membrane: –  High surface –  Hydrophobic –  Gas permeable –  Biocompatible –  Heparin-coated –  Minimized priming vol.

ECMO

The ECLS system

36  

•  Pump & Tubing: –  Electromagnetic –  Centrifugal

•  Reduced haemolysis –  Biocompatible –  Heparin-coated

ECMO

Cannulas for V-V ECMO and ECCO2R

37  

•  Single lumen •  Double lumen •  Seldinger technique •  Heparin coated •  Echo +/- Fluoroscopy

ECMO

The ECLS system

38  

Gas exchange determinants •  Membrane permeability •  Membrane surface •  Partial pressure gradient •  Blood flow •  Sweep gas

CO2  :  Sweep  gas  <  blood  flow  

O2  :  Sweep  gas  >  blood  flow  

Schm

idt  e

t  al.  ICM  2013    

ECMO

The ECLS system

39  

60%  of  CO  

ECMO

40  

Vascular  port  

Blood  flow  

Type  of  ECLS  

Support  Level  

System  Failure  

ECLS  

Respiratory  

CO2  Removal  

ECCO2R  

Low  

A  -­‐  V   V  -­‐  V  

OxygenaXon    +  CO2  Removal  

ECMO  

High  

V  -­‐  V  

Cardiac  +  Respiratory  

Cardiac  Output    +  OxygenaXon    

+  CO2  Removal  

ECMO  

Very  High  

V  -­‐  A  

Pumped  Pumpless  

The  ECLS  system  

41  

Del  Sorbo

,  et  a

l.  Lancet  Respir  M

ed  2014  

Indications – Recommendations

42  Del  Sorbo,  et  al.  The  Lancet  2013  

ECMO

RESPOSTA GASOMÈTRICA A LA ECMO

Inici  ECMO     ECMO  30’   ECMO  12h   ECMO  48h  

FiO2   100%   60%   45%   35%  

pH   7.28   7.34   7.43   7.50  

pCO2   42   39   31.9   31  

PaFi   74   106   124   154  

HCO3   19   21   22   26  

EB   -­‐6   -­‐3   -­‐2   1.9  

ETCO2   34   27   29   28  

Vm   9.9Lx’   3.8Lx’   3Lx’   3.9Lx’  

Fluxe  ECMO  

2.5Lx’   2.5Lx’   2Lx’   2.1Lx’  

Sweep  gas   1L/min   10L/min   8.5L/min   5L/min  

CAS CLÍNIC

CAS CLÍNIC

0"

2"

4"

6"

8"

10"

12"

14"

16"

0"

50"

100"

150"

200"

250"

300"

2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22" 2" 6" 10" 14" 18" 22"

Norep

inep

hrine"Do

se"&"M

inute"Vo

lume"Ve

n;la;o

n"

PO2"/"FiO2"Ra

;o"

Day"Hours"

Evolu;on"of"Oxigena;on,"Ven;la;on"&"Hemodynamic"Support"

!PO2/FiO2!

!NE!(ug/kg/min)!

!MV!(L/min)!

ECMO!!START!

TRIAL"OFF"

ECMO!!STOP!

300   250   200   150   100   50  

Low  Tidal  Volume  VenQlaQon  

Higher  PEEP  

HFO  

Prone  PosiXoning  

ECMO  

Low  –  Moderate  PEEP  

Neuromuscular  Blockade  

PaO2/FiO2  

Increasing  Severity  of  Lung  Injury  

Mild  ARDS   Moderate  ARDS   Severe  ARDS  

Increasing  In

tensity

 of  IntervenQ

on  

NIV  

ECCO2-­‐R  

iNO  

?  

MISSATGES CLAU

•  VENTILACIÓ MECÀNICA PROTECTORA Vcorrent ≤ 6mL/kg pes ideal Pmeseta < 28cmH20

•  OPTIMITZACIÓ DE LA PEEP

•  SEDOANALGÈSIA + BLOQUEJANTS NEUROMUSCULARS

•  DECÚBIT PRONO •  TERÀPIES EXTRACORPÒRIES

MOLTES GRÀCIES

cdeharo@tauli.cat svaquer@tauli.cat