View
230
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
1/17
BAB 1
PENDAHULUAN
Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan dimana sebagian
serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami herniasi ke bawah.
Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi aliran cairan
serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan spinal cord dan
dapat menyebabkan berbagai ge!ala seperti pusing, kelemahan otot, mati rasa,
masalah penglihatan seperti nistagmus, sakit kepala, dan masalah dengan
keseimbangan dan koordinasi. "e!ala bisa berubah untuk beberapa individual
tergantung pada penumpukan C#$ dan tekanan yang dihasilkan pada !aringan dan
saraf.%,&
'eadaan ini pertama kali diteliti oleh Cleland (%) dan di presentasikan
pertama kali oleh seorang ahli patologi *erman +ans Chiari di raha pada tahun
%-%. ada kelainan ini didapatkan adanya herniasi cerebellar dan batang otak
serta portrusio ke dalam foramen magnum dan medulla spinalis cervical.
erdasarkan dera!at herniasi kelainan ini dibagi kedalam / bentuk yaitu
Malformasi Chiari (MC tipe I0IV, perkembangan ini berdasarkan tingkat
keparahan gangguan dan bagian otak yang menon!ol ke dalam kanal tulang
belakang. 1ang paling umum adalah tipe I, yang mungkin tidak menimbulkan
ge!ala dan sering ditemukan secara tidak senga!a selama pemeriksaan untuk
kondisi yang lain. Tipe II (malformasi Chiari biasanya disertai dengan
myelomeningocele0bentuk spina bifida yang ter!adi ketika kanal spinal dan tulang
belakang tidak menutup sebelum kelahiran, menyebabkan spinal cord menon!ol
melalui sebuah lubang di belakang. +al ini dapat menyebabkan kelumpuhan parsial atau lengkap di bawah pembukaan tulang belakang. Tipe III adalah bentuk
paling serius dari Malformasi Chiari yang dapat menyebabkan cacat neurologis
yang parah. 'ondisi lain kadang0kadang dikaitkan dengan Malformasi Chiari
meliputi hidrosefalus, syringomyelia (kista berisi cairan di spinal cord, dan
kelengkungan spinal. Tipe IV merupakan tipe yang !arang, bagian belakang otak
yang gagal untuk berkembang secara normal atau hanya cerebellar hypoplasia
tanpa melibatkan herniasi ke daerah tulang belakang.%,&
1
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
2/17
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan dimana sebagian
serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami herniasi ke bawah.
Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi aliran cairan
serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan spinal cord dan
dapat menyebabkan berbagai ge!ala seperti pusing, kelemahan otot, mati rasa,
masalah penglihatan seperti nistagmus, sakit kepala, dan masalah dengan
keseimbangan dan koordinasi. "e!ala bisa berubah untuk beberapa individual
tergantung pada penumpukan C#$ dan tekanan yang dihasilkan pada !aringan dan
saraf.%,&
"ambar %. M2I otak potongan sagital, garis kuning menandakan batas bawah dari
fossa posterior.
2.2 Epidemiologi
Insidens yang pasti dari malformasi Chiari tipe I belum diketahui.
$ebelum adanya M2I, malformasi ini !arang terdiagnosis. $aat ini, dilaporkan
3,45 kasus pada semua usia, dan 3,-5 kasus dilaporkan pada penelitian pasien
anak0anak. 'asus malformasi Chiari tipe I lebih banyak ditemukan pada wanita
dengan perbandingan pria 6 wanita 7 & 6 ). Tidak terdapat predileksi pada suatu ras
2
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
3/17
tertentu. Terbanyak ditemukan pada usia %30)3 tahun, oleh karena itu malformasi
Chiari tipe I disebut !uga malformasi Chiari tipe dewasa. &,)
8rekuensi ter!adinya malformasi Chiari tipe II di 9merika $erikat
diperkirakan terdapat % kasus dalam %333 populasi. Malformasi ini
mengakibatkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.
:isfungsi otak belakang merupakan penyebab utama ter!adinya kematian. Tingkat
mortalitas semua pasien malformasi ini pada tahun pertama adalah %;5. eberapa
penulis melaporkan tingkat mortalitas !angka pan!ang mencapai ;35, tanpa
memperdulikan !enis pengobatannya.%
2.3 Sistem S!f P"st
$istem saraf adalah sistem koordinasi (pengaturan tubuh berupa
penghantaran impuls saraf ke susunan saraf pusat, pemrosesan impul saraf dan
perintah untuk memberi tanggapan rangsangan.
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
4/17
oblongata. :i bawah otak dan di belakang batang otak, terdapat serebellum atau
otak kecil. 'orteks serebri tersusun simetris dengan belahan otak kiri dan kanan.
9natomi konvensional membagi korteks serebri men!adi empat, yaitu6 lobus
frontal, lobus parietal, lobus temporal dan lobus oksipital./,;
'orteks serebri pada dasarnya adalah lembaran !aringan saraf, dilipat
dengan cara yang memungkinkan area permukaan besar agar sesuai dalam batas0
batas tengkorak. $etiap belahan otak memiliki luas permukaan sekitar %,) meter
persegi./,;
$umsum tulang belakang merupakan lan!utan ke bawah dari medula
oblongata, yang berfungsi untuk menghantarkan informasi dari dan ke otak.
$umsum tulang belakang ini terletak meman!ang dari ruas tulang leher sampai
dengan coccygea. 8ungsi sumsum tulang belakang adalah menghubungkan sistem
saraf tepi ke otak. Informasi melalui neuron sensori ditransmisikan dengan
bantuan interneuron. $elain itu !uga berperan sebagai pusat dari gerak refleks,
misalnya refleks menarik diri. Irisan melintang menun!ukkan bagian luar
berwarna putih (substansia alba yang banyak mengandung dendrit dam akson,
sedangkan bagian dalam berwana abu0abu (substansia grisea. ada substansia
grisea !uga terdapat >C$ yang berhubungan dengan ventrikel. agian ini
mengandung badan saraf motorik yang mempunyai akson menu!u ke efektor dan
!uga mengandung saraf sensorik./,;
:i dalam sumsum tulang belakang terdapat badan putih yang mengandung
serabut0serabut myelin (akson yang menghantarkan informasi asenden dan
desenden. adan kelabu yang terisi badan sel berperan dalam integrasi stimulus
yang masuk ke sumsum tulang belakang. 2espon dapat ter!adi secara transmisi
asenden. $emua kegiatan motorik disalurkan melalui sumsum tulang belakang danakson perifer./,;
2.# Etiologi
enyebab dari Malformasi Chiari ini masih belum diketahui secara pasti,
diduga adanya gangguan pada masa perkembangan fetus dapat menyebabkan
gangguan pembentukan otak. Malformasi ini bisa disebabkan oleh paparan
terhadap bahan0bahan berbahaya pada masa perkembangan fetus atau
berhubungan dengan masalah genetik atau sindroma yang cenderung familial.4
4
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
5/17
$ebuah hipotesis menyebutkan bahwa dasar dari tulang tengkorak terlalu
kecil sehingga mendorong serebellum ke bawah. Teori lain terfokus pada
pertumbuhan yang berlebih pada regio serebellar. ertumbuhan berlebih ini
menekan serebellum ke bawah ke dalam kanalis spinalis. 9da !uga yang
menyebutkan kegagalan penutupan tabung neural dengan drainase cairan
serebrospinal melalui tabung neural yang terbuka ke dalam cairan amnion terlibat
dalam ter!adinya malformasi ini.,@,
eberapa teori menyebutkan hal0hal yang dapat mengganggu
pertumbuhan normal kepala selama kehamilan berupa 64
%. aparan terhadap bahan0bahan berbahaya
&. 'urangnya vitamin dan nutrisi pada makanan). Infeksi
/. 'onsumsi alkohol dan obat0obat terlarang
Malformasi Chiari tipe II hampir selalu bersamaan dengan
myelomeningocele. enyebab myelomeningocele tidak diketahui secara pasti,
tetapi terdapat peranan genetik. 2esiko ter!adinya rekuren setelah seorang anak
terkena, meningkat hingga )0/5 dan meningkat sampai %35 setelah dua
kehamilan yang abnormal sebelumnya. 8aktor nutrisi dan lingkungan tidak
diragukan lagi peranannya dalam ter!adinya myelomeningocele. 9da bukti kuat
mengenai ibu yang mendapatkan suplemen asam folat selama kehamilan dapat
menurunkan resiko ter!adinya defek tabung neural hingga ;35.%,4,-
Abat0obatan tertentu yang merupakan antagonis asam folat seperti
trimetoprim, dan anti konvulsi karbamaBepin, fenitoin, fenobarbital, dan primidon
meningkatkan resiko ter!adinya myelomeningocele. 9nti konvulsi seperti asam
valproat menyebabkan defek tabung neural pada %0&5 kehamilan !ika obat ini
digunakan selama kehamilan.
-
2.$ Tnd dn %e&l
"e!ala0ge!ala yang umum terdapat pada malformasi Chiari pada bayi dan
anak0anak dapat berupa6-
%. 'eterlambatan pertumbuhan
&. 'esulitan makan dan menelan
5
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
6/17
). 'ekakuan atau nyeri pada leher atau area di belakang kepala
/. Tangisan yang lemah
;. Masalah dalam bernapas
4. $akit kepala
@. enurunan kekuatan lengan
$alah satu ge!ala yang paling umum dari malformasi Chiari adalah sakit
kepala. $akit kepala berawal dari leher atau dasar tengkorak dan bisa men!alar ke
belakang kepala. atuk, bersin, atau membungkuk ke depan bisa memicu
ter!adinya sakit kepala ini. $akit kepala bisa dirasakan selama beberapa menit
sampai beberapa !am. Terdapat !uga rasa nyeri di leher atau lengan bagian atas.
$ering dilaporkan nyeri pada satu sisi sa!a dibandingkan nyeri pada kedua sisi.
'elemahan pada lengan atau tangan, beberapa orang bisa mengalami kesulitanmenelan, suara serak, gangguan penglihatan termasuk pandangan men!adi kabur,
atau penglihatan ganda.@
ada beberapa kasus, malformasi Chiari tipe I tidak menampakkan ge!ala.
"e!ala khas malformasi Chiari tipe I muncul pada dekade ketiga atau keempat
selama kehidupan. "e!ala dari malformasi ini bervariasi, kebanyakan ge!ala yang
timbul adalah akibat penekanan pada nervus kranialis atau batang otak. "e!ala
bisa sa!a samar0samar atau bercampur dengan ge!ala penyakit lain sehingga ter!adi
keterlambatan dalam mendiagnosis penyakit ini.%3
erikut ini adalah beberapa variasi ge!ala pada malformasi Chiari tipe I
yang pernah dilaporkan pada beberapa literatur6@
%. $akit kepala daerah suboksipital
&. "e!ala0ge!ala mata, meliputi nyeri retro0orbital, gangguan penglihatan,
fotofobia, dan diplopia
). "e!ala0ge!ala otoneurologik, meliputi pusing, vertigo, gangguan
pendengaran, dan nistagmus/. "e!ala0ge!ala penekanan otak belakang, meliputi kelemahan,
parestesia, ataksia, kelumpuhan nervus kranialis, disfagia, disfasia,
palpitasi, sinkop, apneu, dan kematian mendadak
;. :isfungsi medulla spinalis, yang muncul pada -/5 pasien dengan
syringomyelia dan 445 pasien tanpa syringomyelia
4. "e!ala0ge!ala syringomyelia, berupa gangguan sensasi sensoris (rasa
nyeri dan suhu dan kontrol motorik, gangguan cara ber!alan
6
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
7/17
"e!ala neurologis dari malformasi Chiari tipe I bisa sa!a tidak tampak
sampai usia dewasa. "e!ala0ge!alanya bisa berupa peningkatan tekanan
intrakranial utamanya sakit kepala, ataksia serebellar yang progresif, spastis
kuadriparesis yang progresif, serta nistagmus.%%
ada malformasi Chiari tipe II terdapat tanda dan ge!ala yang umum
berupa6&
%. 'esulitan menelan (disfagia neurogenik, yang dapat diketahui dengan
adanya kesulitan makan, sianosis selama makan, nasal regurgitasi
&. 9pneu karena adanya gangguan ventilasi
). $tridor, khususnya pada inspirasi oleh karena paresis nervus D, biasa
hanya sementara, tapi bisa berlan!ut men!adi henti napas
/. 9spirasi;. 'elemahan lengan yang bisa men!adi =uadriparesis
4. Apistotonus
@. #istagmus
. Tangisan yang lemah
-. 'elemahan pada wa!ah
Tanda dan ge!ala malformasi Chiari tipe II dapat pula dibedakan pada bayi
dan anak0anak6%
a. ada bayi
%. :istress pernapasan dan gangguan menelan
&. $tridor inspiratoar
). 9pneu episodik
/. Tangisan yang lemah
;. 9spirasi
4. #istagmus
@. #yeri pada ekstremitas
. 'elemahan atau spastik pada ekstremitas
-. erkurangnya refleks muntah
%3. 'elumpuhan nervus VII%%. $koliosis
b. ada anak0anak
%. #istagmus (horiBontal dan rotatoar
&. $pastik kuadriparesis
). 'elemahan ekstremitas atas
/. +iperefleks tendon dalam
;. neumonia sekunder rekuren yang disebabkan oleh aspirasi
4. 2efluks gastroesofageal
@. erkurangnya refleks batuk
ada malformasi Chiari tipe II dengan myelomeningocele, tanda0tanda
serebellar tidak terlihat pada bulan pertama kehidupan. isa terdapat stridor
7
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
8/17
laringeal, paralisis sternokleidomastoideus (menyebabkan keterlambatan gerak
kepala ketika anak ditarik dari posisi tidur ke posisi duduk.%%
2.' Klsifi(si
9da / tipe dari Malformasi Chiari berdasarkan keparahannya, yaitu 6),4,-
%. Tipe I
Malformasi Chiari tipe I merupakan prolapse tonsil cerebellum ke dalam
kanalis spinalis tanpa perpan!angan batang otak. ada tipe I ini herniasi tonsil
kurang menon!ol dan pada tipe ini tanpa dihubungkan dengan
mielomeningokel.
"ambar &. Malformasi Chiari tipe I
&. Tipe II
Malforamasi Chiari tipe II merupakan herniasi tonsil cerebellum dan
vermis melalui foramen magnum kedalam kanalis spinalis. Tipe ini selalu
dihubungkan mielomeningokel, dan biasa terdapat hidrosefalus serta cacat
mental dan spina bifida.
8
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
9/17
"ambar ). Malformasi Chiari Tipe II
). Tipe III
Malformasi Chiari tipe III ini !arang ter!adi. Tipe III ini untuk
menyempurnakan herniasi cerebellum untuk membentuk ensefalokel.
"ambar /. Malformasi Chiari Tipe III
/. Tipe IV
Malformasi Chiari tipe IV merupakan bagian belakang otak yang gagal
untuk berkembang secara normal atau hanya cerebellar hypoplasia tanpa
melibatkan herniasi ke daerah tulang belakang.
9
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
10/17
"ambar ;. Malformasi Chiari Tipe IV
2.) Ptofisiologi
anyak teori telah dikemukakan untuk men!elaskan mengenai malformasi
ini, tapi belum ada satu teoripun yang dapat membuktikan dengan memuaskan.
"angguan pada otak belakang di!elaskan dengan baik oleh teori Mclone dan
'nepper. Teori Mclone dan 'nepper men!elaskan bahwa ter!adinya gangguan
otak belakang pada malformasi Chiari disebabkan oleh berkembangnya
serebellum yang berukuran normal di dalam fossa posterior yang kecil. eberapa
bukti mengungkapakan ter!adi kelainan mesodermal. Tidak berkembangnya
somite oksipital dari mesoderm para0aksial menyebabkan fossa kranialis posterior
men!adi kecil dan sempit. 'egagalan distensi normal dari sistem ventrikular
rhombensefalik primitif menyebabkan hilangnya mesoderm kranial basalis dari
tulang induktif yang diperlukan untuk membentuk fossa posterior. Tentorium
tertinggal di bawah dan inadekuat, fleksura pontin tidak terbentuk. :istensi
normal ventrikel rhombensefalik dapat mempengaruhi perkembangan batang otak.
'egagalan distensi ventrikular dapat menyebabkan disorganisasi nukleus nervus
kranialis. +erniasi tonsillar yang ter!adi merupakan akibat sekunder dari faktor
mekanis.%,)
2.* Dignosis
*ika malformasi Chiari ter!adi dengan kelainan kongenital lain (tampak
se!ak lahir, diagnosis bisa didapat se!ak lahir. 'adang kala diagnosis ditegakkan
setelah onset dari tanda dan ge!ala yang spesifik dan setelah tes diagnostik. Tes
diagnostik yang bisa digunakan untuk mendiagnosis adalah6%,),4
%. $inar D
10
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
11/17
$ebuah tes diagnostik yang menggunakan pancaran energi
elektromagnetik untuk menghasilkan gambaran dari !aringan dalam,
tulang, dan organ ke film. emeriksaan ini dapat dengan mudah terlihat
anomali tulang. 9nomali tulang dasar tengkorak dapat terlihat pada &; E
;35 pasien malformasi ini. emeriksaan ini !uga dapat memperlihatkan
skoliosis, malfungsi shunt ventrikuloperitoneal, pembesaran dari kanalis
spinalis servikal, defek penyatuan midline posterior, !uga abnormalitas
tulang anterior seperti dislokasi C% dan C&. Tingkat kehandalan6
pemeriksaan ini penting dalam mengevaluasi abnormalitas tulang kranial
dan vertebra.%,),4
&. CT0scan
$ebuah tes diagnostik yang menggunakan kombinasi dari sinar D dan
teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross0sectional (disebut
slices, baik horiBontal maupun vertikal dari tubuh. CT0scan menampilkan
gambaran yang lebih detail bagian dari tubuh, termasuk tulang, otot ,
lemak, dan organ. anyak digunakan untuk melihat adanya hidrosefalus,
ektopia tonsillar, tonsil serebellar yang tertancap, serta kecurigaan adanya
malfungsi shunt. CT0scan dapat memperlihatkan foramen magnum yang
abnormal, dasar fossa posterior yang mendatar.%,),4
CT0scan dapat sangat membantu pada pasien yang memiliki
kontraindikasi untuk dilakukan pemeriksaan M2I. CT0scan penting !uga
untuk mendeteksi abnormalitas tulang.%,),4
11
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
12/17
"ambar 4. "ambaran CT0scan potongan aksial, tampak hemisfer serebellar
yang meluas ke anteromedial yang hampir menutupi batang otak (kepala
panah kecil.
). M2I (Magnetic 2esonance Imaging
$ebuah tes diagnostik yang menggunakan gabungan dari magnet besar,
gelombang radio, dan komputer untuk menghasilkan gambaran detail dari
organ, dan struktur dalam tubuh.4
:engan adanya M2I, evaluasi diagnostik malformasi Chiari
mengalami perubahan. M2I ini dapat mendeteksi malformasi Chiari yang
sebelumnya tidak dikenali atau salah diagnosis. osisi tonsillar,
konfigurasi tonsillar, dan abnormalitas lainnya tampak pada potongan
sagital dan aksial. ada pemeriksaan M2I dapat ditemukan6%,),4
a. 'esalahan posisi tonsil serebellar di bawah level foramen magnum
b. enyempitan fossa kranialis posterior
c. Flongasi otak belakang
d. +idrosefalus obstruktif
e. 9bnormalitas lainnya yang menyertai seperti syringomyelia dan
abnormalitas tulang
$alah satu hal yang dapat dinilai pada M2I adalah ektopia tonsillar.
Tingkat ektopia tonsillat diketahui dengan menghitung !arak u!ung tonsillar di
bawah garis yang menghubungkan basion dan opisthion dalam satuan milimeter.
engukuran dilakukan pada potongan sagital T% (gambar %.
meman!ang kurang dari ) mm di bawah garis tersebut dikatakan normal.%,)
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
13/17
%.
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
14/17
2.+ Pentl(snn
engetahuan tentang ge!ala0ge!ala yang berpotensi mengancam !iwa
membawa kepada penanganan bedah dini khususnya pada bayi. enanganan yang
konservatif bisa menyebabkan perubahan yang ireversibel. :iagnosis dini
malformasi ini sangat penting karena merupakan penyebab utama kematian pasien
dengan myelomeningocele.%,%%
*ika manifestasi tidak !elas dan belum pasti, sebaiknya tidak dilakukan
apa0apa. *ika manifestasi sudah nyata dan semakin meningkat, bisa diindikasikan
laminektomi servikal dan pembesaran dari foramen magnum. enanganan yang
dian!urkan adalah operasi untuk menghilangkan tekanan pada area serebellar.ada pembedahan, bagian dasar dari tulang tengkorak dihilangkan pada bagian
oksiput dan arkus dari beberapa vertebra servikal, hal ini menyebabkan
dekompresi pada fossa posterior, aliran cairan serebrospinal kembali men!adi
lancar.@,%3
2.1, P!ognosis
asien malformasi Chiari memiliki prognosis !angka pan!ang yang baik.
enyembuhan total setelah operasi memerlukan waktu beberapa bulan. ada 45
pasien menun!ukkan perbaikan ge!ala sempurna atau hampir sempurna, %&5
memiliki ge!ala sisa yang ringan sampai sedang, dan &35 tidak menun!ukkan
perubahan (biasanya neonatus memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan anak
yang lebih besar. &,@
14
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
15/17
BAB 3
KESI-PULAN
Malformasi Chiari adalah Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan
dimana sebagian serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami
herniasi ke bawah. Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi
aliran cairan serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan
spinal cord.
$alah satu ge!ala yang paling umum dari malformasi Chiari adalah sakit
kepala. $akit kepala berawal dari leher atau dasar tengkorak dan bisa men!alar ke
belakang kepala. atuk, bersin, atau membungkuk ke depan bisa memicu
ter!adinya sakit kepala ini. $akit kepala bisa dirasakan selama beberapa menit
sampai beberapa !am. emeriksaan yang paling baik untuk mendiagnosis
malformasi ini adalah M2I. enanganan yang terbaik adalah dengan pembedahan
untuk dekompresi pada fossa posterior, dan aliran cairan serebrospinal kembalimen!adi lancar.
15
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
16/17
DATA/ PUSTAKA
%. Incesu >. Chiari II malformation. 9vailable from6
http6www.emedicine.comradiobynamechiari0ii0malformation.htm.
9ccessed on *anuary %@ &3%4.
&. "reenberg M$. Chiari malformation. In6 +andbook of neurosurgery.
4th ed. #ew 1ork6 Thieme? &334. p. %3)0-.
). $iddi=i #+. Chiari I malformation. 9vailable from6
http6www.emedicine.comradiotopic%/-.htm. 9ccessed on *anuary
%3 &3%4.
/. "ilroy *. .asic #eurology, $econd ed., Mc "raw +il Inc., ergamon
ress. $ingapore. %--&
;. $chwartB, M$., $talberg, F., and $wash, M. attern of $egmental
Motor Involvement in $yringomyelia6 9 $ingle 8ibre FM" $udy.
*ournal of #eurology, #eurosurgery, and sychiatry %-3? Vol. /)6
%;30%;;.
4. Chiari malformation. 9vailable from6
http6www.chw.orgdisplay8:ocI:&&;3%router.asp. 9ccessed on
*anuary %; &3%4.
@. 8ratt >9, 2osalyn C:. 9rnold0Chiari malformation health article.
9vailable from6 http6www.healthline.comgalecontentarnold0chiari0
malformation0%. 9ccessed on *anuary %) &3%4.
. Townsend CM, et al. $pecialties in general surgery. In6 $abiston
teGtbook of surgery the biological basis of modern surgical practice.
%@th ed. hiladelphia6 Flsevier $aunders? &33/. p. &%@%04.
16
8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari
17/17
-. *ohnston MV, $tephen '. Congenital anomalies of the central nervous
system. In6 2ichard F, 2obert M', +al *, editors. #elson teGtbook
of pediatrics. %@th ed. hiladelphia6 $aunders? &33/. p. %-)0-&.
%3. ale *8. Congenital disorders of the central nervous system. In6 Asborn
>M, et al, editors. ediatrics. hiladelphia6 Flsevier Mosby? &33;. p.
%%4&0@).
%%. 2opper 9+, 2obert +. :evelopmental disease of the nervous system.
In6 9dams and victorHs principles of neurology. th ed. #ew 1ork6
Mc"raw0+ill? &33;. p. 4%0&.
17
Recommended