View
120
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
KUMPULAN QUISIONER TPA
DIARE
KUESIONER UNTUK PEMULUNG/PEKERJA
Nama responden :Umur : Pekerjaan :Jenis kelamin :Alamat :
1. Sudah berapa lama saudara bekerja di TPA tersebut ?Jawab :
2. Apakah rumah saudara di sekitar / dekat TPA ?Jawab :
3. Berapa jarak rumah saudara dengan TPA ?Jawab :
4. Dimana saudara melakukan mandi,cuci,dan BAB ?Jawab :
5. Apakah saat memulung sampah di TPA anda menggunakan sepatu bot? a. Yab. Tidak
6. Apakah anda menggunakan sarung tangan ?a. Yab. Tidak
7. Apakah anda menggunakan masker?a. Yab. Tidak
8. Apakah anda menggunakan pelindung pakaian ?a. Yab. Tidak
9. Apakah anda menggunakan topi?a. Yab. Tidak
10. apakah setelah memulung/bekerja di TPA anda mencuci tangan ?a. Yab. Tidak
11. apakah setelah sebelum/setelah makan dan minum anda mencuci tangan ?a. Yab. Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah sering merasakan sakit perut?a. Ya
b. Tidak13. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami buang air besar
dengan tinja encer?a. Yab. Tidak
14. Apakah frekuensi buang air besar Bapak/Ibu/Saudara lebih dari 4 kali dalam sehari?a. Yab. Tidak
15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan dehidrasi?a. Yab. Tidak
KUESIONER MASYARAKAT SEKITAR
PEMUKIMAN
1. Sudah berapa lama anda tinggal di sekitar TPA ?2. Berapa jarak rumah anda dari TPA ?3. Jenis sumber air yang digunakan ?
a. Paritb. Sungaic. SGL (Sumur gali)d. Kolame. PAH (Penampungan Air Hujan)f. PAM/PDAM
4. Berapa jarak sumber air yang anda gunakan dari TPA ?5. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air?6. Apakah saudara mengkonsumsi tanaman (ubi,sayur,atau buah-buahan ) yang ditanam
di sekitar TPA ?
Jawab :
7. Apakah sayuran yang akan dimasak dicuci dengan bersih?
8. Apakah Anda memasak air dengan benar (sampai mendidih)?
9. Apakah Anda menutup makanan yang sudah diolah?
10. Apakah Anda mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas?
11. Apakah saudara memiliki jamban keluarga?A. YAB. TIDAK
12. Apakah dirumah anda terdapat banyak lalat >6 ekor ?A. YAB. TIDAK
13. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami buang air
baesar dengan tinja encer?
14. Apakah frekuensi buang air besar Bapak/Ibu/Saudara lebih dari 4 kali dalam sehari?
15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan dehidrasi?
CHECKLIST SANITASI TPA
1. Jenis Pengelolaan sampah yang digunakan di TPAa. Sanitary Landfillb. Open dumpingc. Kompostingd. Incineratore. Daur ulang
2. Jumlah pengangkutan sampah setiap haria. ≤ 10 kalib. 11-20 kalic. 21-30 kalid. > 30 kali
No JENIS KEGIATAN ya tidak1. Apakah jarak lokasi TPA dari pemukiman lebih dari 20 km?2. Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah (alat berat)?3. Apakah ada pengolahan lindi di TPA ?4. Apakah ada sumber air bersih di TPA?5. Apakah jumlah air bersih yang tersedia sudah mencukupi kebutuhan?6. Apakah tersedia MCK di Lokasi TPA ?7. Apakah tersedia sabun/antiseptic di kamar mandi?8. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan sampel air terhadap sumber air
bersih disekitar TPA (E.coli)9. Apakah hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa kualitas air memenuhi
syarat mikrobiologi (E.Coli)10. Apakah kepadatan lalat di lokasi TPA rendah (0-3/ekor/blok grill)?11. Apakah ada pengendalian kepadatan lalat di lokasi TPA ?12. Apakah terdapat pohon pelindung di lokasi TPA ?13. Apakah ada saluran drainase untuk menampung air hujan ?14. Adakah sumur control (sumur uji untuk mengendalikan pencemaran air
tanah) ?
ISPA
DAFTAR CHECK LIST
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUANLokasi TPA
Desa :
Kec. :
Kab./Kota :
No PERTANYAAN YA TIDAK
1.Apakah jarak lokasi TPA dengan perkotaan lebih
dari 20 km ?
2.Apakah disekitar lokasi TPA ada pemukiman
penduduk ?
3.Apakah jarak lokasi TPA dengan pemukiman
terdekat lebih dari 2 km ?
4.Apakah terdapat akses jalan raya beraspal
menuju lokasi TPA ?
5.Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah
(alat berat) ?
6.Apakah jarak TPA dengan sumber air yang
dipergunakan lebih dari 2 km ?
7.Apakah ada tempat penghijauan di sekitar lokasi
TPA ?
8. Apakah ada saluran lindi yang memenuhi syarat ?
9. Apakah ada sumber air di lokasi TPA ?
10.Apakah jarak TPA dengan sumber air minum lebih
dari 100 m ?
11. Apakah ada kantor pengelola di lokasi TPA ?
12. Apakah ada P3K di kantor TPA ?
13. Tempat kerja yang bersih dan teratur?
14. Tanda keluar darurat yang berpendar?
15. Apakah tersedianya alarm kebakaran dan alat
pemadam kebakaran yang dilengkapi dengan alat
penutup otomatis?
16.Apakah jalan menuju lokasi TPA mudah diakses
mobil pemadam kebakaran ?
17.Pernahkah dilakukan pengambilan sampel/
pemeriksaan sampel air disekitar lokasi TPA ?
18.Pernahkah dilakukan pengambilan sampel/
pemiraksaan sampel tanah disekitar lokasi TPA ?
19.
Apakah dilakukan inspeksi kondisi TPA secara
umum termasuk keamanan & safety setiap
sebulan sekali ?
20.Apakah dilakukan pemeliharaan dan monitoring
lindi setiap 3 bulan sekali ?
21.Apakah selama ini ada gangguan kesehatan yang
dialami warga?
22.Apakah ada metode yang digunakan dalam system
pengelolaan sampah?
23.Apakah ada asap yang muncul ditumpukkan
sampah dilokasi TPA ?
24. Apakah pemulung di sini menggunakan APD ?
25. Apakah ada hewan ternak dilokasi TPA?
26.Apakah hewan ternak tersebut mengkonsumsi
sampah dilokasi TPA?
IDENTITAS RESPONDEN
No.Responden : (diisi oleh peneliti)
Tanggal Diisi :
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Usia : Tahun
Pendidikan :
1. Tidak pernah bersekolah
2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat)
3. SD
4. SMP
5. SMU
6. Perguruan Tinggi
Informasi yang pernah diperoleh tentang ISPA :
1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb
2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb
3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya
UMUM1. Apakah anda menggunakan APD saat bekerja ?
a. Yab. Tidak
2. Saat bekerja, alas kaki apa yang Anda gunakan untuk melindungi kaki Anda ?a. Sandalb. Sepatuc. Tidak memakai alas kaki
3. Apakah saat bekerja, Anda selalu menggunakan sarung tangan ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak
4. Apaka saat bekerja, Anda selalu menggunakan masker?a. Yab. Kadang – kadangc. Tidak
HIGIENE PERORANGAN1. Apakah Anda selalu mengganti pakaian setelah selesai bekerja?
a. Yab. Kadang - kadang
c. Tidak2. Apakah Anda selalu mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?
a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak
3. Berapa kali Anda mandi dalam sehari ?a. Kurang dari 2 kali (<2x)b. 2 kali (2x)c. Lebih dari 2 kali (>2x)
4. Bagaimana cara Anda mendapatkan makanan ?a. Membelib. Pemberianc. Lain-lain, ........................
GANGGUAN KESEHATAN1. Apakah Anda pernah mengalami gangguan kesehatan ?
a. Yab. Tidak
2. Apakah Anda pernah mengalami demam ?a. Yab. Tidak
3. Apakah Anda pernah mengalami nyeri tenggorokan ?a. Yab. Tidak
4. Apakah Anda pernah mengalami pilek dan hidung mampet ?a. Yab. Tidak
5. Apakah Anda pernah mengalami batuk kering dan gatal?a. Yab. Tidak
6. Apakah Anda pernah mengalami batuk berdahak?a. Yab. Tidak
7. Apakah Anda merasakan sesak dada dan disertai bunyi saat bernafas?a. Yab. Tidak
8. Apakah Anda selalu memeriksakan kesehatan ke puskesmas atau klinik terdekat saat sakit?a. Yab. Kadang - kadangc. Tidak
PENYAKIT KULIT
KUESIONER PENYAKIT KULIT
No. Responden :
Tanggal Wawancara :
Data Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Lama Bekerja :
5. Tingkat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. PT
6. Alamat :
Daftar Pertayaan
1. Apakah Saudara/i memakai sarung tangan saat bekerja?a. Ya b. Tidak
2. Apakah Saudara/i memakai alas kaki tertutup seperti, sepatu saat bekerja?a. Yab. Tidak
3. Apakah Saudara/i memakai masker saat bekerja?a. Yab. Tidak
4. Apakah Saudara/i setelah selesai bekerja saudara ganti pakaian?a. Yab. Tidak
5. Apakah Saudara/i mandi setelah selesai bekerja?a. Ya
b. Tidak6. Apakah Saudara mandi memakai sabun mandi?
a. Yab. Tidak
7. Sejak Saudara/i bekerja, apakah saudara/i pernah mengalami keluhan kesehatan?a. Yab. Tidak
8. Apakah Saudara/i pernah merasakan gejala khas seperti gatal-gatal?a. Yab. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering gatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku bagian luar?a. Yab. Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan gatal pada malam hari?a. Yab. Tidak
11. Apakah pada kulit permukaan tubuh Saudara/i muncul bintik-bintik merah atau bentol-bentol atau nanah?a. Yab. Tidak
12. Apakah terdapat luka terbuka pada bagian permukaan kulit yang gatal?a. Yab. Tidak
13. Apakah terjadi pembengkakan pada permukaan kulit?a. Yab. Tidak
14. Apakah timbul ruam disertai rasa panas?a. Yab. Tidak
15. Apakah ada keluarga yang pernah mengalami infeksi kulit seperti kadas?a. Yab. Tidak
CHECKLIST
No Uraian pertayaan Ya Tidak1. Apakah jarak lokasi TPA dekat dengan pemukiman ?2. Apakah ada apembatas (tembok) antara TPA dan
pemukiman?3. Apakah lokasi TPA dekat dengan pusat kota?4. Apakah lokasi TPA dekat dengan tepi jalan besar?5. Apakah ada penjual makanan di TPA?6. Apakah ada pemulung yang bekerja di TPA?7. Jika iya, apakah pemulung menggunakan APD?8. Apakah tersedia sarana atau sumber air bersihdi lokasi
TPA?9. Apakah tersedia sarana untuk pengolahan sampah (alat
berat)?10. Apakan terdapat banyak lalat disekitar TPA?11. Apakah banyak terdapat genangan air di TPA?12. Apakah terdapat sarana pembuangan air lindi di TPA
tersebut?13. Apakah terdapat sarana saluran pembuangan gas di TPA
tersebut?14. Apakah sampah di TPA dibiarkan menggunung?15. Apakah sampah di TPA diolah dengan metode open
dumping?16. Apakah sampah di TPA diolah dengan metode sanitary
landfill?17. Apakah ada pemilahan dan pengolahan sampah?18. Apakah banyak ditemukan binatang pengganggu
(tikus,kecoa)?19. Apakah ada binatang ternak di TPA?20. Apakah ada alat pemadam kebakaran?
CACINGAN
Kuesioner Penyakit Cacingan
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan(*)
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/PT/dll
dll : ………………….
7. Jumlah anggota keluarga : … orang
8. Pernah opname di rumah sakit : Ya/Tidak
9. Alamat rumah sakit :
10.Menurut diagnose dokter, Bapak/Ibu/Saudara mengalami penyakit apa?
:
Checklist
No. Pertanyaan JawabanYa Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu?
2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah sering merasakan mual?
3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami diare?
4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami diare berdarah?
5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan sakit perut?
6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami sesak nafas?
7 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami kejang-kejang?
8 Apakah terdapat benjolan di organ atau jaringan?9 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan
lemas?10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami
anemia?11 Apakah Bapak/Ibu/Saudara selalu mencuci
sayuran atau bahan makanan sebelum dimasak?12 Apakah Bapak/Ibu/Saudara suka makan daging
setengah matang / mentah?13 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami gatal-gatal
pada bagian anus khususnya pada malam hari?14 Apakah Bapak/Ibu/Saudara menggunakan alas
kaki saat bekerja / keluar rumah?15 Apakah keadaan kuku Bapak/Ibu/Saudara
panjang?16 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami penurunan
nafsu makan?17 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami
rambut jagung(rambut berwarna kuning kemerahan)?
LEPTOSPIROSIS
KUISIONERA. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang Bapak/Ibu/Saudara
alami.
B. Pertanyaan
1. Apakah di daerah Bapak/Ibu/Saudara terdapat banyak tikus yang berlalu lalang di sekitar
tempat tinggal?
2. Apakah sebelumnya pernah ada penyuluhan tentang penyakit menular?
Jika Ya, sebutkan penyakit tersebut?
3. Apakah pernah sebelumnya ada yang menderita penyakit akibat kencing tikus/gigitan
tikus?
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mencuci tangan setelah memegang/menjamah sampah?
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki luka yang tidak ditutup?
6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami gejala-gejala flu selama 3-4 hari setelah
ada kontak dengan kotoran tikus,air seni tikus yang berkecimpung di daerah yang
berair ? (kalau ada, sebutkan gejala-gejala tersebut?)
7. Apakah demamBapak/Ibu/Saudara menghilang setelah 3-6hari ?
8. Jika ya, Sebutkan secara merinci hal yang terjadi setelah mengalami demam selama 3-5
hari ?
Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya!
9. Setelah Bapak/Ibu/Saudara mengalami demam selama 3-5 hari, kegiatan apa saja yang
Bapak/Ibu/Saudara lakukan ? (termasuk dalam kategori bekerja yang keras dan
melelahkan atau hanya bekerja ringan?)
10. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami demam lagi setelah pulih dengan selang waku 3-
4 hari ?
11. Jika ya, Apakah demam yang Bapak/Ibu/Saudara alami disertai dengan penyakit kuning
( mata dan kulit menguning)?
12. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasakan menurunnya napsu makan?
13. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami penyakit seperti gejala meningitis?
FORMULIR CHEKLIST PENYAKIT LEPTOSPIROSIS DI TPA
Lokasi (TPA) :
Kab/Kota :
Hari/Tanggal pengisian :
A. Prosedur Pengisian
1. Mengisikan jawaban dengan memberi tanda (√) pada kolom keterangan.
2. Memberikan keterangan (Ya/Tidak) cukup satu, dan tidak boleh lebih untuk setiap item.
3. Diusahakan untuk mengisi semua item dan jangan ada yang terlewatkan.
4. Mengisikan jawaban sesuai dengan keadaan di area TPA setempat.
B. Item ceklist Penyakit Leptospirosis
No Item CeklistKeterangan
Ya Tidak
1. Tanda keberadaan tikus
a. Ada tikus yang nampak di daerah tersebut?
b. Adakah bangkai tikus di daerah sekitar ?
c. Adakah sarang tikus yang nampak di daerah tersebut?
d. Adakah lubang-lubang yang dibuat sebagi terowongan oleh tikus ?
e. Adakah bekas gigitan pada barng atau suatu benda yang disebabkan oleh tikus?
f. Apakah ditemukan jejak kaki tikus di daerah tersebut ?
g. Apakah ada suara/bunyi tikus yang menandakan adanya tikus ?
h. Apakah ada kotoran dan bau air seni tikus?
i. Apakah di daerah tersebut pernah dilakukan pemberantasan tikus ?
j. Apakah kegiatan pemberantasan tikus tersebut selalu berkala?
2. Sanitasi lingkungan
a. Apakah ada saluran parit di dekat TPA sampah ?
b. Apakah jarak TPA dengan sumber air yang biasa digunakan untuk melakukan kegiatan sehari-hari oleh warga atau penduduk sekitar > 100 meter ?
c. Adakah kontainer terbuka yang digunakan untuk mencuci tangan oleh warga sekitar ?
d. Apakah warga di sekitar TPA sering menggunakan air pada kontainer (penampungan air) terbuka ?
e. Tidak / belum terdapat penutup pada kontainer (penampungan air)
f. Adakah pengolahan leachit pada TPA tersebut?
g. Apakah pemukiman terdekat dengan TPA jaraknya lebih dari > 200 m?
h. Apakah di daerah TPA terdapat banyak genangan air ?
i. Jika di musim penghujan apakah di daerah sekitar TPA atau di TPA sering terjadi banjir ?
j. Apakah pernah ada petugas sanitasi yang memberikan penyuluhan tentang penyakit leptospirosis ?
3. Perilaku masyarakat
a. Apakah ada kebiasaan masyarakat melakukan kerja bakti di sekitar TPA?
b. Apakah masyarakat (pemulung) memperhatikan luka yang di derita?
c. Apakah masyarakat (pemulung) menutup luka jika terjadi kecelakaan kerja (besar/kecil)?
d. Apakah pekerja sering memadatkan tanah sebagai penutup sampah?
e. Apakah masyarakat terbiasa menggunakan APD (sarung tangan) bagi masyarakat atau para pemulung di sekitar TPA?
f. Apakah masyarakat terbiasa menggunakan APD (masker) bagi masyarakat atau para pemulung di sekitar?
g. Apakah masyarakat terbiasa melakukan pembersihan pada selokan sekitar TPA?
h. Apakah masyarakat terbiasa menguras bak mandi / container?
i. Apakah masyarakat terbiasa mencuci tangan menggunakan sabun?
j. Apakah masyarakat terbiasa mencuci tangan setiap selesai beraktivitas?
Recommended