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Profilassi anti-tromboembolica Profilassi anti-tromboembolica
ed antibioticaed antibiotica
Dr. Sergio LongoDr. Sergio Longo
UO Ortopedia e Traumatologia UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di DioOspedale S.Giovanni di Dio
Direttore Dr. A. PetriniDirettore Dr. A. Petrini
Trombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)
Rappresenta l’occlusione trombotica Rappresenta l’occlusione trombotica
parziale o completa (confermata da parziale o completa (confermata da
tecniche di imaging) del sistema venoso tecniche di imaging) del sistema venoso
profondo degli arti inferiori, tale da indurre profondo degli arti inferiori, tale da indurre
sintomatologia dolorosa o gonfioresintomatologia dolorosa o gonfiore
Incidenza trombosi venosa profonda (TVP)Incidenza trombosi venosa profonda (TVP)
SENZA PROFILASSISENZA PROFILASSI
Protesi totale d’anca 50 %Protesi totale d’anca 50 %
Protesi totale di ginocchio 60-80 %Protesi totale di ginocchio 60-80 %
INQUADRAMENTO DEL RISCHIOINQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana)(Linee guida Regione Toscana)
•FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1
Uso di estroprogestiniciUso di estroprogestiniciAllettamento prolungato (> 3 giorni)Allettamento prolungato (> 3 giorni)Presenza di catetere venoso centralePresenza di catetere venoso centraleInfezioni graviInfezioni graviInsufficienza respiratoria o cardiacaInsufficienza respiratoria o cardiacaObesità graveObesità graveSindrome nefrosicaSindrome nefrosicaPresenza di varici arti inferioriPresenza di varici arti inferioriMalattia cronica infiammatoria intestinaleMalattia cronica infiammatoria intestinale
INQUADRAMENTO DEL RISCHIOINQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana)(Linee guida Regione Toscana)
•FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2
Tvp pregressaTvp pregressaDiatesi trombofilica conosciutaDiatesi trombofilica conosciutaGravidanzaGravidanzaParalisi di uno o più artiParalisi di uno o più artiNeoplasie in fase attivaNeoplasie in fase attiva
Trombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)
SINTOMATOLOGIA CLINICASINTOMATOLOGIA CLINICA
Dolore spontaneoDolore spontaneo
Gonfiore Gonfiore
CianosiCianosi
Iperemia dell’arto inferiore interessatoIperemia dell’arto inferiore interessato
Nel 90-95 % dei casi le TVP Nel 90-95 % dei casi le TVP postoperatorie sono asintomatichepostoperatorie sono asintomatiche
INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI
Ecocolordoppler Ecocolordoppler
FlebografiaFlebografia
Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125)Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125)
Scintigrafia con piastrine autologheScintigrafia con piastrine autologhe
marcate con TC 99 marcate con TC 99
EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)
DispneaDispnea
Tosse Tosse
Dolore toracico Dolore toracico
SincopeSincope
Tachipnea (> 20 atti/minuto)Tachipnea (> 20 atti/minuto)
TachicardiaTachicardia
CianosiCianosi
EmottisiEmottisi
DeliquioDeliquio
SINTOMATOLOGIA CLINICASINTOMATOLOGIA CLINICA
EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)
Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva
Embolia polmonare sub-massivaEmbolia polmonare sub-massiva
Embolia polmonare non massivaEmbolia polmonare non massiva
Cuore polmonare acutoCuore polmonare acuto
QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI
EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)
Valutazione clinicaValutazione clinica
Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero)Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero)
Angiografia TC spiraleAngiografia TC spirale
Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare
Ecocolordoppler cardiacoEcocolordoppler cardiaco
Ecocolordoppler venoso arti inferioriEcocolordoppler venoso arti inferiori
DIAGNOSIDIAGNOSI
PROFILASSI DELLA TVPPROFILASSI DELLA TVP
Mezzi fisiciMezzi fisici
Profilassi farmacologicaProfilassi farmacologica
MEZZI FISICIMEZZI FISICI
CPI (CPI (COMPRESSIONE PNEUMATICACOMPRESSIONE PNEUMATICA
INTERMITTENTE INTERMITTENTE))
CALZE ELASTICHECALZE ELASTICHE
Azioni della terapia compressivaAzioni della terapia compressiva
Agisce sul sistema venoso superficiale e Agisce sul sistema venoso superficiale e
profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi
patologici, il volume delle varici superficialipatologici, il volume delle varici superficiali
Diminuisce il volume ematico del 45% in Diminuisce il volume ematico del 45% in
clinostatismo e del 62% in ortostatismoclinostatismo e del 62% in ortostatismo
Aumenta la pressione tissutale favorendo il Aumenta la pressione tissutale favorendo il
riassorbimento dell’edemariassorbimento dell’edema
Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il
fattore VII della coagulazione fattore VII della coagulazione
Controindicazioni della terapia Controindicazioni della terapia compressivacompressiva
Arteriopatia obliterante perifericaArteriopatia obliterante periferica
Allettamento superiore alle 72 oreAllettamento superiore alle 72 ore
Affezioni cutaneeAffezioni cutanee
Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica
Insufficienza cardiaca scompensataInsufficienza cardiaca scompensata
Scarsa tollerabilità da parte dei pazientiScarsa tollerabilità da parte dei pazienti
PROFILASSI FARMACOLOGICAPROFILASSI FARMACOLOGICA
ASAASA
Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali
Eparina non frazionataEparina non frazionata
EBPM EBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina,(enoxaparina, dalteparina, nadroparina,
revibaparina) revibaparina)
FondaparinuxFondaparinux
DabigatranDabigatran
AAcido acetilcido acetilSASAlicilicolicilico
Poco usato per la mancanza di studi Poco usato per la mancanza di studi
scientifici adeguati e minore efficaciascientifici adeguati e minore efficacia
Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali
Poco usati in Italia per minore efficacia Poco usati in Italia per minore efficacia
clinica e maggiori difficoltà di gestione clinica e maggiori difficoltà di gestione
per il monitoraggio dell’INRper il monitoraggio dell’INR
Eparina non frazionataEparina non frazionata
Poco usata perché offre una Poco usata perché offre una
protezione inadeguata a basse dosi e protezione inadeguata a basse dosi e
presenta una minore maneggevolezza presenta una minore maneggevolezza
aggiustando le dosiaggiustando le dosi
Eparine a basso peso molecolareEparine a basso peso molecolare
Farmaco di scelta è l’enoxaparina Farmaco di scelta è l’enoxaparina
4000 u.i./die iniziando la sera prima 4000 u.i./die iniziando la sera prima
dell’interventodell’intervento
FONDAPARINUXFONDAPARINUX
Inibitore del fattore XInibitore del fattore X
Problema sanguinamentoProblema sanguinamento
La prima dose deve essere La prima dose deve essere
somministrata almeno 6 ore dopo lasomministrata almeno 6 ore dopo la
fine Inibitore dell’interventofine Inibitore dell’intervento
DABIGATRANDABIGATRAN
Inibitore diretto della trombinaInibitore diretto della trombina
Somministrazione oraleSomministrazione orale
La prima dose (110 mg) deve essereLa prima dose (110 mg) deve essere
somministrata 1-4 ore dopo lasomministrata 1-4 ore dopo la
fine dell’interventofine dell’intervento
Dal secondo giorno 220 mg per 4-5Dal secondo giorno 220 mg per 4-5
settimanesettimane
RACCOMANDAZIONI FINALIRACCOMANDAZIONI FINALI
Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran
fino alla completa mobilizzazione del fino alla completa mobilizzazione del
paziente (non meno di 4-5 settimane paziente (non meno di 4-5 settimane
dall’operazione)dall’operazione)
PROFILASSI ANTIBIOTICAPROFILASSI ANTIBIOTICA
In Italia 141000 protesi/annoIn Italia 141000 protesi/anno
(pta 65%-ptg 31%) (pta 65%-ptg 31%)
PTA InfezioniPTA Infezioni 1,5-2%1,5-2% dei casidei casi
PTG Infezioni 2,5-5% PTG Infezioni 2,5-5% dei casidei casi
• Generali
• Locali
• Legati all’intervento
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI RISCHIO GENERALIFATTORI DI RISCHIO GENERALI
Sede dell’interventoSede dell’intervento
DiabeteDiabete
PsoriasiPsoriasi
ARAR
FumoFumo
ObesitàObesità
EtàEtà
Infezioni Infezioni
FATTORI LOCALI
• Vasculopatie Periferiche
• Focolai Settici
- Dentari
- Cutanei
- Urinari
FATTORI DI RISCHIO LEGATI
ALL’INTERVENTO
• Presenza di drenaggi
• Accuratezza dei lavaggi
• Necrosi tissutale
• Durata dell’intervento
DIAGNOSI
• Esame obiettivo (tumefazione, febbre, dolore, arrossamento, deiscenza della ferita, secrezioni, tramiti fistolosi)
• Esami strumentali ( RX, Scintigrafia, PET)
• Esami bioumorali (Leucociti, Ves ,Pcr, Fibrinogeno)
• Esami colturali (tamponi, es. liquido articolari)
CLASSIFICAZIONE
• Tempo (precoci, ritardate, tardive)
• Contagio (contaminazione intraopeatoria, diretta postoperatoria, ematogena)
• Germe
PREVENZIONE
• Preparazione del Paziente
• Tecnica chirurgica
• Gestione postoperatoria della ferita
• Profilassi antibiotica
PROFILASSI ANTIBIOTICA
• Scelta del farmaco
• Tempi di somministrazione
• Durata della somministrazione
Scelta del farmaco
L’antibiotico ideale dovrebbe avere:
• Un’eccellente attività in vitro
• Un’efficace penetrazione nei tessuti
• Un’emivita sierica relativamente lunga
• Scarsa tossicità
• Basso costo
STAPHILOCOCCUS AUREUS
ED EPIDERMIDIS
• Amoxicillina/A.Clavulanico 2,2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)
• Ampicillina/Sulbactam 3 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)
• Cefazolina 1gr 3 dosi (una ogni 8 ore)• Cefuroxime 2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)• Vancomicina 1 gr• Teicoplanina 400-800 mg• Gentamicina 80 mg
Tempi di somministrazione
• Prima somministrazione:via endovenosa entro i 60 minuti che precedono l’inizio dell’intervento
• Dosi successive:in base alla farmacocinetica dell’antibiotico sceltoP
Durata della profilassi
Non esiste attualmente evidenza scientifica secondo la quale il prolungamento della terapia antibiotica porta ad una riduzione della percentuale d’infezioni
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
• Lo scopo della profilassi antibiotica in chirurgia è quello di ottenere dei valori sierici e tissutali di antibiotico,al momento dell’incisione e per tutta la durata dell’intervento,idonei ad inibire/uccidere i batteri che possono contaminare il campo operatorio.
• Non esistono evidenze scientifiche per protrarre la profilassi antibiotica oltre le 24 ore.
• Continuare a lungo la profilassi non riduce l’incidenza di infezione e,nel caso che questa si verifichi,sarà provocata con maggiore probabilità da un microorganismo resistente.Inoltre è una pratica irragionevolmente costosa.
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