PRISTUP BOLESNIKU U KOMI -...

1

PRISTUP BOLESNIKU U KOMI

Predavač: Daliborka Kuzmanović, viša med.sestra

e-mail: daliborka.kuzmanovic@sec.ba

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

2

Definicija: Koma je klinički sindrom karakteriziran patološkim

poremećajem svijesti iz kojeg se pacijent ne može probuditi. Svijest se definiše kao prepoznavanje sebe i okoline, te sposobnost adekvatne reakcije na odgovarajuće podražaje. Koma se razlikuje od drugih stanja praćenih poremećajem svijesti, npr. delirija i drugih stanja konfuzije u kojima je pacijent budan ali dezorijentisan. Ovaj klinički sindrom razlikuje se nadalje od stanja sna iz kojeg se pacijent naravno budi. Koma se razlikuje od stanja otežanog buđenja - optundacije, te stanja ekscesivno dubokog i dugog sna iz kojeg pacijent može biti probuđen – hipersomnije.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

3

Patofiziologija: Poremećaj svijesti posljedica je poremećene

interakcije retikularnog sistema aktivacije u CNS-u s cerebralnim hemisferama. Retikularni sistem aktivacije odgovoran je za budnost, a moždane hemisfere odgovorne su za stanje svijesti. Koma je posljedica prekida komunikacije retikularnog sistema aktivacije s hemisferama, difuzne disfunkcije jedne ili obje hemisfere ili poremećaja u svim ovim anatomskim strukturama.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

4

RAS:

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

5

Diferencijalna dijagnoza: Stanja poremećaja svijesti razlikuju se bitno

prema svojoj etiološkoj podlozi, a uslijed toga i različitim terapijskim mogućnostima. Etiologija kome može biti podijeljena u subtentorijalnu, supratentorijalnu ili onu miješane etiologije. Najčešći razlozi komi su difuzni metabolički poremećaji CNS-a, supratentorijalne lezije (20%) su rjeđe, a subtentorijalna oštećenja najrjeđa (10 %). Subtentorijalna oštećenja podrazumijevaju neoplaziju parenhima, apscese, te demijelinizacijska oboljenja. Kompresivne lezije su razlog ovoj vrsti kome.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

6

Poremećaji svijesti i njihova etiologija: Stanje: Uzrok i brzina nastanka:

CVI Intrakranijalno zbivanje, razvija se unutar nekoliko sati

Trauma Razvoj neposredno po povredi ili unutar nekoliko sati

Infekcije Meningitis, encefalitis, sepsa, razvija se unutar nekoliko sati, ili dana

Hipoksija Razni razlozi, razvoj unutar nekoliko minuta

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

7

Poremećaji svijesti i njihova etiologija: CO Blokada vezanja kisika na

hemoglobin (karboksihemoglobin), razvoj unutar nekoliko minuta

Epileptički grčevi

Kratkotrajni postincidentni gubitak svijesti

Lijekovi, alkohol

Različito duboki poremećaj svijesti po ingestiji

Hepatalna Različito duboki poremećaj svijesti u smanjenoj detoksikaciji

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

8

Poremećaji svijesti i njihova etiologija: encefalopatija jetre, razvija se unutar nekoliko dana zbog

zatajenja ovog organa Uremija Različito duboki poremećaj svijesti zbog

smanjene eliminacije dušičnih tvari, te poremećaja metabolizma vode, elektrolita, acidoze, razvija se unutar nekoliko dana ili tjedana zbog zatajenja ekskretorne funkcije bubrega

Hipo i hiper glikemija

Poremećaji glikemije uzrokuju različito duboke poremećaje svijesti ovisno o vrijednosti šećera i dužini trajanja poremećaja, koma se razvija u hipoglikemiji brzo, u minutama, u hiperglikemiji sporije nakon više sati, ili dana trajanja

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

9

Poremećaji svijesti i njihova etiologija:

Hipo i hiper termija Izraziti poremećaji regulacije tjelesne temperature uzrokuju različito duboke poremećaje svijesti, razvija se unutar nekoliko sati

Sinkopa Vrlo kratkotrajan poremećaj svijesti zbog smetnje cirkulacije

Psihijatrijske bolesti

"Imitacija" poremećaja svijesti od histerije do katatonije

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

10

Klinička slika: Sva stanja poremećaja svijesti predstavljaju

hitnost u kojima je brzi dijagnostički postupak od velike važnosti jer pravovremeno zbrinjavanje osnovnog razloga koji je doveo do poremećaja svijesti može rezultirati uspješnim zbrinjavanjem, a kasno pružena pomoć može imati za posljedicu trajni - ireverzibilni poremećaj svijesti. Ključne informacije su podaci o slobodnom ili opstruiranom dišnom putu (koji nalaže hitno oslobađanje dišnog puta u svrhu adekvatne izmjene plinova), prisutnost pulsa i krvnog tlaka, te tjelesna temperatura.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

11

Klinička slika: Pažnju treba obratiti na boju kože (otrovanje

ugljičnim monoksidom), moguće ubode u pregibu ruku ili pak vanjske znakove povreda u traumatiziranog. Položaj bulbusa, njihova pokretljivost, oblik zjenica (široke, uske), anizokorija, daljnji su klinički znaci koji ukazuju na lokaciju zbivanja.Kvaliteta disanja npr. Cheyne-Stokes - ovo disanje ukazuje na smetnje moždane prokrvljenosti, a rigiditet muskulature ili čak grčevi dalje ukazuju na centralni nervni sistem kao izvor patološkog zbivanja..

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

12

Klinička slika:

Kome koje su posljedica metaboličkih poremećaja karakterizirane su simetričnim neurološkim ispadima i različitim stadijima poremećaja svijesti, prema Glasgow coma scor-u (GCS). Karakteristika supratentorijalnih poremećaja svijesti su Cheyne-Stokes-ovo disanje, iregulariteti pupila, a motorni odgovor prema različitim stimulsima je odsutan ili poremećen.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

13

Klinička slika: Subtentorijalne kompresivne lezije u kliničkoj

slici uz poremećaj svijesti često imaju mučninu i povraćanje, nistagmus, trunkalnu ataksiju. Česti su poremećaji bulbomotorike, te asimetrični ispadi kranijalnih živaca.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

14

Klinička slika:

Poremećaji svijesti mogu biti različite dubine stoga je uobičajeno opisivati ih prema stepenu poremećaja. Za ovu svrhu koristi se Glasgow coma scor (GCS) kao bodovni sustav, a za samo oštećenje mozga češće Rancho Los Amigos Scale.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

15

Glasgow coma score:

Karakteristika: Bodovi:

Otvaranje očiju

Spontano 4

Na zvuk 3

Na bol 2

Nema 1

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

16

Glasgow coma score:

Motorička aktivnost:

Na zahtjev 6

Na bolni nadražaj 5

Nedostatak fleksije 4

Poremećena fleksija 3

Ekstenzija(decerebracija) 2

Nema 1

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

17

Glasgow coma score:

Verbalni govor:

Orjentiran 5

Konfuzan 4

Neodgovarajuće riječi 3

Neadekvatni zvukovi 2

Nema 1

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

18

Prognoza: Ishod bolesnika s komom ovisan je o osnovnom

zbivanju. Najbolja prognoza za oporavak poremećaja svijesti postoji u metaboličkim poremećajima i u otrovanjima koja su dovela do kome. Korekcija hiper i hipoglikemije, te renalnih ili hepatalnih poremećaja, najčešće dovodi do oporavka stanja svijesti. Brzina oporavka svijesti u slučajevima akutnih otrovanja, te hipo i hiper glikemija ovisna je o brzini i uspješnosti korekcije metaboličkog poremećaja, ali sa druge strane i o nadzoru komplikacija koje se nerijetko javljaju u ovim zbivanjima.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

19

Prognoza: Najlošiju prognozu po život imaju kome koje

su posljedica subarahnoidalnih krvarenja i cerebrovaskularnih zbivanja u užem smislu. Oporavak svijesti u slučaju traume moguć je čak i nekoliko tjedana po inzultu (u pravilu ne nakon tri mjeseca).

Ireverzibilni poremećaji svijesti s progresijom završavaju u moždanoj smrti. Ovo stanje karakterizirano je gubitkom svih vitalnih funkcija koje osim svijesti obuhvaćaju prije svega gubitak kontrole disanja i cirkulacije

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

20

Liječenje: Trajni nadzor pacijenta u komi je obligatan

zbog prevencije daljnjih pogoršanja funkcije centralnog nervnog sistema. Kontrola respiracije s adekvatnom oksigenacijom, nadzor cirkulacije i tjelesne temperature neophodni su u svrhu adekvatnog zbrinjavanja. Primjena kisika i krvožilni pristup trebaju omogućiti stabilnu oksigenaciju i cirkulaciju. Hipoglikemija nalaže primjenu koncentrirane otopine glukoze u bolusu uz nastavak infuzije.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

21

Liječenje: Hiperglikemija nalaže obilnu, adekvatnu rehidrataciju

uz dovoljnu primjenu inzulina. Dekompenzacija šećerne bolesti sa visokom hiperglikemijom najbolje će reagirati na kontinuiranu primjenu inzulina uz nadoknadu volumena. Hiperosmolarna koma u dijabetičara, česta u starijih osoba, nalaže nadoknadu velikog volumena, u početku hipotonične otopine soli, u pravilu uz manju potrebu za inzulinom. Pridruženi edem mozga nalaže antiedematozno liječenje. diuretici uzlaznog kraka Henlleove petlje povećavaju diurezu, prema nekima djeluju na smanjivanje edema.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

22

Liječenje: Hiperventilacija s posljedičnom hipokapnijom može imati

također pozitivan učinak. Primjena plazmaekspandera, osobito u slučaju održane renalne funkcije može također utjecati na smanjivanje edema. Važno je naglasiti značaj kontrole biokemijskih parametara osobito koncentracije natrija u krvi. Prebrza regulacija hiponatremije nije poželjna, preporuča se normalizacija natremije u vremenu, u kojem je hiponatremija nastala.

Posljednjih godina navode se obećavajući farmakološki učinci kalcijskih antagonista, te drugih lijekova, no oni još nisu došli u svakodnevnu kliničku praksu.

Socijalno edukativni centar www.sec.ba

23

HVALA NA PAŽNJI!