Prim er Santral S inir Sistemi L enf oma ları

Primer Santral Sinir Sistemi

Lenfomaları

Dr. Fahri ŞAHİNEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hematoloji Bilim Dalı

Primer SSS Lenfoması

Sistemik tutulum olmaksızın parankimal, orbital, meningeal veya spinal tutulum gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin Lenfoma tipidir

Epidemiyoloji

Önceleri nadir (immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1)

Son 30 yılda dramatik artış (yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4-7’ si)

Median başlangıç yaşı 55 insidans yaşla artmaktadır

Tanı yöntemlerindeki gelişme İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık

kullanılması HIV de artış (her 6.5sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)

>4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS Lenfoması görülme olasılığı >% 10-20

İmmün süpressif olmayan kişilerde 5-6. dekatta görülürken immün süpressif kişilerde yaşamın 3-4. dekatında görülür

Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır

T hücreli lenfomalar, tüm SSS lenfomalarının % 2 sinden daha az bölümünü oluşturur

Histoloji: İntermediata ve yüksek grade

Yerleşim yeri Parankimal (>%90)

Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), ancak infratentorial

de olabilir Periventriküler yerleşim eğilimi vardır

Leptomeningeal Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez

Sadece oküler tutulum ~%10 Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL) %15-40 ında serebrumda multifokal lezyonlar

ortaya çıkabilir %10-30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif

bulunur

Sekonder tutulumdan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır

Hastaların % 5 inden daha azında gizli sistemik NHL tutulumu görülür

Klinik Hastalar intrakranial kitlenin

yerleşim yerine bağlı semptomlar ile hekime başvurur

Hastaların yaklaşık yarısında fokal serebral defisit görülür

Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları sıktır

Klinik

Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi) tüm olguların >%50

Mental fonksiyonlarda değişim (hafıza kaybı,

konfüzyon) ~%33 Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33 Nöbet şeklinde başlangıç <%10 (serebral

kortexten çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar)

Bulanık görme (oküler lenfoma)

Tanı

Radyoloji BT genellikle lezyonu gösterir(~%90) MR, BT nin göremediği lezyonları da

saptayabilir

BT Genellikle soliter,

derin beyaz cevherde, ventiküllere yakın non-hemorajik lezyon

Sıklıkla düzensiz sınırlıdır ve çevrelerinde ödem vardır

Çevresindeki ödem tipik olarak metastatik beyin tm veya gliomlardan daha azdır

MR T1 ağırlıklı MR

kesitlerinde tümör beyin dokusuna izointens iken Gadolinium verilmesini takiben yoğun ve diffüz tutulum görülür

Leptomeningeal tutulumlar da MR ile açığa çıkabilir

Kontrastlı kranial MR BOS un sitolojik incelemesi Oftalmolojik muayane Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi Boyun, toraks ve abdominal BT / PET Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp

varsa endike)

HIV

Doku tanısı

LP tek başına bazen tanı koydurucu olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir (sterotaksik)

Cerrahi nin yeri sadece tanısal amaçlıdır

Patoloji Neoplastik lenfositlerin

yoğun, monoklonal proliferasyonundan oluşan vazosentrik alanlar

Çoğunluğu diffüz büyük B hücreler veya immünoblastik hücreler

Kappa, lambda h.z. veya bcl-6, bcl-2 gibi moleküler markırların klonalitesinin gösterilmesi

Prognostik Faktörler

Yaş >60*,** ECOG >1*,** LDH yüksekliği* BOS protein yüksekliği* Derin lokalizasyon*

*Ferreri AJ et al.2003 (378 pts) **Abrey LE et al.2006 (338pts)

Tedavi

Tedavisiz: median sürvi 1.5 ay Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay Radyoterapi+steroid: median sürvi

~12 ay (Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within

months)

Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30-41 ay

Yüksek doz mtx (>3g/m2) (en etkili)

CHOP protokolü: (C ve H,) SSS penetrasyonu sınırlı olduğundan etkisi azdır

Tedavi

RT

Ekstranodal Evre IE NHL da RT %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar

RT Ekstranodal Evre IE NHL da RT

%90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar

Pr. SSS lenfomasında Yanıt iyi Relaps sık Sürvi oranı düşük

RTOG 93-10 (DeAngelis et al.)

98 patients, median age 56.5 yrs Methotrexate 2.5 gm/m2,

vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C

58% CR, 36% PR --> 94% overall RR

Median PFS 24.0 mos, OS 36.9 mos

EORTC Lymphoma Group 20962 (Poortmans et al.)

52 patients, median age 51 yrs MTX 3 gm/m2, teniposide,

carmustine, solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then WBXRT (40 Gy)

Overall response rate: 81% Median OS: 46 months

MSKCC (Abrey et al.): JCO 2000, 18: 3144-3150

52 patients, median age 65 yrs HD MTX 3.5 gm/m2, vincristine,

procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then 45 Gy WBXRT, then HD Ara-C

CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%) Overall RR 94% by end of all therapy Median OS: 60 mos

PCNSL Treatment Issues Some controversy over role of XRT –

used as up-front therapy after chemo or reserved until time of relapse

Most do recommend XRT after chemo Older patients (>60) probably should

not get WBXRT with HD MTX Salvage options include WBXRT,

chemotherapy, rituxan, temozolomide

Kraniospinal RT

Relaps hastalarda meningeal tutulum tespit edilmesi

Otopsi serilerinde leptomeningeal infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile kraniospinal RT uygulanabilir