View
225
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
1/22
MAHDA RIZKI LIANA0807101010065
PEMBIMBING :
dr.Dahril, Sp.U
Kandung Kemih Neurogenik
(Neurogenic Bladder)
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
2/22
Fungsi kandung kemih normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara
sistem saraf otonom dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks
fungsi detrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian
sakral (Purnomo, 2003).
Istilah neurogenik bladder tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik melainkan
lebih menunjukkan suatu gangguan fungsi urologi akibat kelainan neurologis.
sehingga penyebab neurogenik dari gangguan kandung kencing dapat diakibatkan
oleh lesi pada berbagai derajat (Luthfie, 2008).
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
3/22
Vesika dan uretra berasal dari jaringan sekitar sinus urogenitalis. Sehingga lapisan
otot polos keduanya sama. Lapisan dalam merupakan lapisan longitudinal dan
lapisan luar membentuk anyaman sirkuler yang mengelilingi uretra. Anyaman
sirkuler ini yang berperan pada keadaan istirahat atau tekanan penutupan dalam
uretra
Anyaman otot vesika ini menjadi satu lapisan dengan kelanjutan serabut-serabutnya
di dinding uretra yang dikenal sebagai muskulus sfingter vesicae internus atau
muskulus lisosfingtermuskulus sfingter uretra eksternus atau muskulus rabdosfingter yang merupakan lapisan
otot polos dan terletak lebih ke distal. Muskulus rabdosfingter merupakan bagian dari
otot-otot dasar panggul sehingga kekuatannya dapat ditingkatkan dengan latihan-latihan
dasar panggul. (Hampel, 2003)
Anatomi dan fisiologi
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
4/22
M. Rabdosfingter
Uretra terbukaUretra tertutup
M. lisosfingter
Jar. Spongius
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
5/22
Lower Urinary Tract terdiri dari 3 persarafan:
1. Simpatis (T11-L2): n.hipogastrik
2. Parasimpatis (S2-S4): n.pelvikus
3. Somatik (S2-S4): n.pudendus
Fase pengisian:Korteks/subkorteks menginhibisi pons (Pontine Micturation Center)stimulasi simpatis supresi parasimpatis rangsangan simpatis dr T11-L2diteruskan ke n.hipogastrik pelepasan norepinefrin relaksasi detrusordan kontraksi sfingter interna pengisian urin (vol dewasa 300-450 cc).
Fase pengosongan:
Buli terisi penuh timbul regangan rangsangan saraf aferen aktivasipusat miksi pons(PMC) stimulasi parasimpatis pelepasan acetilkolinpada muskarinik receptor dan nitric oxide di proksimal uretra kontraksidetrusor dan relaksasi sfingter interna/eksterna.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
6/22
Fisiologi proses miksi
Smiths general urology
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
7/22
Definisi dan Etiologi
Menurut American Urological Association Neurogenic Bladder adalah
hilangnya fungsi kandung kemih yang normal akibat kerusakan pada
sistem sarafnya. Neurogenic Bladder bisa terjadi akibat penyakit, cedera
atau cacat bawaan pada otak, medula spinalis atau saraf yang menuju ke
kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih maupun keduanya
(Gerald et al.,2003)
Neurogenic Bladder
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
8/22
Di Amerika serikat, neurogenic bladder mengenai 40 -90% penderita multiple
sclerosis (50-90% detrusor hyperrefleks , 20-30% detrusor arefleks), 37-72%
Parkinson , 15% penderita stroke.
Spinal cord injuries 70-84% nya menderita neurogenic bladder.
Neurogenic bladder pada spina bififa yaitu mengenai 1 per 1000 bayi lahir hidup
lebih dari 10 miliar dolar dikeluarkan untuk mengatasi masalah ini.
Parkinson 35-70%
stroke 15%
detrusor hiperrefleks
70-80%
detrsor Arefleks
20-30%
Multipel sklerosis
60-90%
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
9/22
Storage phase Voiding phase
Bladder function Bladder function
Detrusor activity:
Normal/stable
Overactive: hiperrefleks/unstable
Detrusor activity
Normal
Underactive
Acontractile
Bladder sensation:
Normal
Hypersensitive
Hyposensitive
Absent
Uretheral function
Normal
Obstructive: dissynergia/mechanical
Bladder capacity and complience:
Normal
High
Low
Uretheral function
Normal
Incompetent
International Continence Society
Klasifikasi Neurogenic Bladder
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
10/22
2. Menurut Bors and comar
Sensory neuron lesion, Motor neuron lesion, Upper motor neuron lesion, Lower motor
neuron lesion dan Mixed upper and lower motor neuron lesion
3. Bradley classification:
Loop 1:
Mencakup lesi antara korteks dan pons seperti pada tumor otak, cedera cerebrovaskular
dan cerebral atrofi. Lesi pada loop 1 menimbulkan detrusor hiperrefleks.
Loop 2:
Mencakup lesi antara jaras intraspinal dan pons dapat menimbulkan detrusor arefleks dan
retensi urin.
Loop 3:
Mencakup Jaras afferent perifer detrusor hingga bersinaps pada motor neuron n.pudendus.
lesi pada loop 3 menyebabkan terjadinya detrusor-sfingter dissinergi atau relaksasi sfingter
involunter.
Loop 4 :
Loop 4a : mencakup jaras afferen suprasakral dan jaras efferen n.pudendal ke sfingter
eksterna
Loop 4b : jaras afferen sfingter ekstrena hingga nukleus n.pudendal (Onufs nucleus).
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
11/22
4. Klasifikasi Nesbit,Lapides,dan baum:
a) Sensory neurogenic bladder:Timbul disebabkan oleh penyakit yang secara selektif mencederai jaras sensoris antara bladder dan spinal
cord atau jaras afferent ke otak.
Lesi terletak pada radiks posterior sakralis dan kolumna posterior medulla spinalis segmen sakral.
b) Motor neurongenic bladder:
Akibat yang timbul dari penyakit yang merusak inervasi motorik parasimpatis pada kandung kemih.
c) Uninhibited neurogenic bladder
Merupakan akibat dari lesi pada traktus kortikospinal yang menyebabkan gangguan fungsi inhibisi pada
muskulus detrusor.
d) Refleks neurogenic bladder
Tipe ini umumnya terjadi pada cidera yang menyebabkan terputusnya pusat serebral dan pontinemicturition centre(PMC) dengan medulla spinalis.
e) Autonomous neurogenic bladder
Terjadi pada cidera yang mengakibatkan terpisahnya motor neuron dan sensory neuron bladder dari sacral
spinal cord.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
12/22
5. Klasifikasi Krane:
a) Detrusor hiperrefleks:umumnya dikaitkan dengan lesi supraspinal.
b)Detrusor arefleks:dapat merupakan bentuk dekompensasi detrusor atau akibat dari
beberapa kondisi yang menimbulkan inhibisi pada pmc.
6. Klasifikasi Wain,benson and raezer (fungsional kandung kemih):
a) Failure to empty: kegagalan yang terjadi pada fase miksi akibat kontraksi detrusor
yang tidak adekuat. kegagalan relaksasi sfingter atau kombinasi keduanya.
b) Failure to store: kegagalan pada fase penyimpanan yang terjadi akibat hiperaktif
detrusor,daya renggang rendah dan kegagalan sfingter berkontraksi.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
13/22
Patofisiologi Kandung Kemih Neurogenik
Lesi supra pons
Kerusakan supra pons akan menimbulkan hilangnya inhibisi dan
keadaan hiperrefleks.
kerusakan korteks/subkorteks inhibisi PMC hiperstimulasi
parasimpatis hiperrefleks kontraksi detrusor dan relaksasi
sfingter uretra inkontinensia.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
14/22
Lesi antara pons dan dan sakral medula spinalis
Akan timbul DDS. Pada DDS terjadi kontraksi secara bersamaan
detrusor dan sfingter uretra tekanan yang tinggi intra bladdder-
memicu timbulnya refluks yg dpt memicu kerusakan ginjal dan
urosepsis.
Bila kerusakan hanya mengenai nucleus detrusor maka akan terjadi
flasid m.detrusor arefleks sementara sfingter uretra ekstena yg di
persarafi n.pudendus berkontraksi timbulnya retensi urin
Bila kerusakan mengenai inti n.pudendus maka akan terjadi
kelemahan atau flaccid sfingter eksterna sementara detrusor
berkonstraksi inkontinensia urin
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
15/22
Lesi Lower motor neuron (Lesi pada radiks S2-S4)
Lesi pada radiks sakral penurunan sensibilitas
kandung kemih terhadap impuls regang.
Persarafan simpatis intact detrusor relaksasi dan
sfingter interna kontraksi.namun keruskan padan.pudendus sfingter eksterna flaksid sehingga
Mekanisme untuk mempertahankan kontinens
selama kenaikan tekanan intra abdominal yang
mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering
timbul pada batuk atau bersin
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
16/22
Secara umum gejala klinis neurogenic bladder terdiri dari urgensi, frekuensi,
retensi dan inkontinens.
Hiperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi,
urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan (localising
value) karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras darisuprapons maupun suprasakral.
Pada lesi neurologis antara pons dan medula spinalis bagian sakral terutama pada
DDS dapat menimbulkan berbagai derajat retensi. Retensi dapat juga timbul akibat
kelemahan kontraksi detrusor seperti pada lesi LMN. Pada pria adalah pentinguntuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis seperti hipertrofi prostat atau
striktur (Wyndaele, 2008).
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
17/22
Pemeriksaan fisik dan penunjang
a. Penilaian saluran kemih bagian atas
untuk menilai fungsi ginjal,deteksi hidronefrosis dan kemungkinan refluksvesikoureteral. Pemeriksaan radiologis: urografi intravena dan voidingcystourethrogram
b. Penilaian pengosongan kandung kemih
Penilaian sisa urine dapat dengan katerisasi pada saat pertama pemeriksaanmaupun dengan menggunakan USG. Residu urine lebih dari 100 mldikatakan bermakna.
c. Deteksi hiperrefleksia detrusor
Pemeriksaan CMG dan EMG dari sfingter uretra eksterna akan membantumenentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu DDS yang signifikan.Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan baik denganmenggunakan filling cystometogram.pada penderita dengan hiperrefleksiakandung kemih terjadi peningkatan tekanan yang spontan pada pengisian.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
18/22
d. Pemeriksaan neurologis
meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal untuk mengetahui ada
tidaknya sacral sparing. Terdapat beberapa macam tes seperti
refleks anus, refleks bulbokavernosus dan tes air es untuk
memeriksa aktifitas refleks pada segmen sakral medula spinalis.
Adanya tonus anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus
positif menandakan utuhnya konus dan lengkung refleks lokal.
Didapatkannya kontraksi volunter sfingter anal menunjukkan
utuhnya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia hal ini
mungkin menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
19/22
Kegagalan menyimpan:
1. Intervensi behavioralBerkemih terjadwal sebelum kandung
kemih terisi penuh.
Bladder training: kateterisasi
intermiten, restriksi cairan,crede
manuver dan medikamentosa.
2. Intervensi farmakologis
Obat yang dapat memblok reseptor
asetilkolin (propantelin,antidepresan
trisiklik,dll) dan obat antispasmodik(oksibutinin).
3. Intervensi operasi
Sistoplasti dan ostomi
Kegagalan mengosongkan:
1. Intervensi behavioralBerkemih terjadwal + upaya
peningkatan tekanan intraabdominal
dengan valsava manuver + kateterisasi
intermiten tiap 4-6 jam untuk nilai urin
sisa.
2. Intervensi farmakologis
Obat yang bersifat kolinergik (betanekol
klorida). Pada DDS digunakan pemblok
alfa adrenergik (prazosin, trazosin,,dll)untuk menurunkan aktivitas sfingter
3. Intervensi operasi
Sfingterotomi transurethral
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
20/22
Pasien neurogenic bladder sangat jarang atau bahkan tidak dapatpulih dari gangguan ini sehingga tujuan dari terapi yang diberikan
adalah untuk mengendalikan efek dan meningkatkan kualitas hidup.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
21/22
Kandung Kemih Neurogenik adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan
ketidakmampuan untuk mengontrol kandung kemih akibat kerusakan pada susunan
saraf.
Upaya konservatif terbaik yang dapat dilakukan yaitu pelatihan kandung kemih. Bila
penanganan neurogenik bladder tidak dilakukan secara tepat maka dapat
menyebabkan gagal ginjal akibat tekanan yang dihasilkan oleh ekspansi kandung
kemih yang berlebihan dan infeksi saluran kemih.
7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx
22/22
TERIMAKASIH
Recommended