PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx

7/29/2019 PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx

1/22

MAHDA RIZKI LIANA0807101010065

PEMBIMBING :

dr.Dahril, Sp.U

Kandung Kemih Neurogenik

(Neurogenic Bladder)


2/22

Fungsi kandung kemih normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara

sistem saraf otonom dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks

fungsi detrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian

sakral (Purnomo, 2003).

Istilah neurogenik bladder tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik melainkan

lebih menunjukkan suatu gangguan fungsi urologi akibat kelainan neurologis.

sehingga penyebab neurogenik dari gangguan kandung kencing dapat diakibatkan

oleh lesi pada berbagai derajat (Luthfie, 2008).


3/22

Vesika dan uretra berasal dari jaringan sekitar sinus urogenitalis. Sehingga lapisan

otot polos keduanya sama. Lapisan dalam merupakan lapisan longitudinal dan

lapisan luar membentuk anyaman sirkuler yang mengelilingi uretra. Anyaman

sirkuler ini yang berperan pada keadaan istirahat atau tekanan penutupan dalam

uretra

Anyaman otot vesika ini menjadi satu lapisan dengan kelanjutan serabut-serabutnya

di dinding uretra yang dikenal sebagai muskulus sfingter vesicae internus atau

muskulus lisosfingtermuskulus sfingter uretra eksternus atau muskulus rabdosfingter yang merupakan lapisan

otot polos dan terletak lebih ke distal. Muskulus rabdosfingter merupakan bagian dari

otot-otot dasar panggul sehingga kekuatannya dapat ditingkatkan dengan latihan-latihan

dasar panggul. (Hampel, 2003)

Anatomi dan fisiologi


4/22

M. Rabdosfingter

Uretra terbukaUretra tertutup

M. lisosfingter

Jar. Spongius


5/22

Lower Urinary Tract terdiri dari 3 persarafan:

1. Simpatis (T11-L2): n.hipogastrik

2. Parasimpatis (S2-S4): n.pelvikus

3. Somatik (S2-S4): n.pudendus

Fase pengisian:Korteks/subkorteks menginhibisi pons (Pontine Micturation Center)stimulasi simpatis supresi parasimpatis rangsangan simpatis dr T11-L2diteruskan ke n.hipogastrik pelepasan norepinefrin relaksasi detrusordan kontraksi sfingter interna pengisian urin (vol dewasa 300-450 cc).

Fase pengosongan:

Buli terisi penuh timbul regangan rangsangan saraf aferen aktivasipusat miksi pons(PMC) stimulasi parasimpatis pelepasan acetilkolinpada muskarinik receptor dan nitric oxide di proksimal uretra kontraksidetrusor dan relaksasi sfingter interna/eksterna.


6/22

Fisiologi proses miksi

Smiths general urology


7/22

Definisi dan Etiologi

Menurut American Urological Association Neurogenic Bladder adalah

hilangnya fungsi kandung kemih yang normal akibat kerusakan pada

sistem sarafnya. Neurogenic Bladder bisa terjadi akibat penyakit, cedera

atau cacat bawaan pada otak, medula spinalis atau saraf yang menuju ke

kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih maupun keduanya

(Gerald et al.,2003)

Neurogenic Bladder


8/22

Di Amerika serikat, neurogenic bladder mengenai 40 -90% penderita multiple

sclerosis (50-90% detrusor hyperrefleks , 20-30% detrusor arefleks), 37-72%

Parkinson , 15% penderita stroke.

Spinal cord injuries 70-84% nya menderita neurogenic bladder.

Neurogenic bladder pada spina bififa yaitu mengenai 1 per 1000 bayi lahir hidup

lebih dari 10 miliar dolar dikeluarkan untuk mengatasi masalah ini.

Parkinson 35-70%

stroke 15%

detrusor hiperrefleks

70-80%

detrsor Arefleks

20-30%

Multipel sklerosis

60-90%


9/22

Storage phase Voiding phase

Bladder function Bladder function

Detrusor activity:

Normal/stable

Overactive: hiperrefleks/unstable

Detrusor activity

Normal

Underactive

Acontractile

Bladder sensation:

Normal

Hypersensitive

Hyposensitive

Absent

Uretheral function

Normal

Obstructive: dissynergia/mechanical

Bladder capacity and complience:

Normal

High

Low

Uretheral function

Normal

Incompetent

International Continence Society

Klasifikasi Neurogenic Bladder


10/22

2. Menurut Bors and comar

Sensory neuron lesion, Motor neuron lesion, Upper motor neuron lesion, Lower motor

neuron lesion dan Mixed upper and lower motor neuron lesion

3. Bradley classification:

Loop 1:

Mencakup lesi antara korteks dan pons seperti pada tumor otak, cedera cerebrovaskular

dan cerebral atrofi. Lesi pada loop 1 menimbulkan detrusor hiperrefleks.

Loop 2:

Mencakup lesi antara jaras intraspinal dan pons dapat menimbulkan detrusor arefleks dan

retensi urin.

Loop 3:

Mencakup Jaras afferent perifer detrusor hingga bersinaps pada motor neuron n.pudendus.

lesi pada loop 3 menyebabkan terjadinya detrusor-sfingter dissinergi atau relaksasi sfingter

involunter.

Loop 4 :

Loop 4a : mencakup jaras afferen suprasakral dan jaras efferen n.pudendal ke sfingter

eksterna

Loop 4b : jaras afferen sfingter ekstrena hingga nukleus n.pudendal (Onufs nucleus).


11/22

4. Klasifikasi Nesbit,Lapides,dan baum:

a) Sensory neurogenic bladder:Timbul disebabkan oleh penyakit yang secara selektif mencederai jaras sensoris antara bladder dan spinal

cord atau jaras afferent ke otak.

Lesi terletak pada radiks posterior sakralis dan kolumna posterior medulla spinalis segmen sakral.

b) Motor neurongenic bladder:

Akibat yang timbul dari penyakit yang merusak inervasi motorik parasimpatis pada kandung kemih.

c) Uninhibited neurogenic bladder

Merupakan akibat dari lesi pada traktus kortikospinal yang menyebabkan gangguan fungsi inhibisi pada

muskulus detrusor.

d) Refleks neurogenic bladder

Tipe ini umumnya terjadi pada cidera yang menyebabkan terputusnya pusat serebral dan pontinemicturition centre(PMC) dengan medulla spinalis.

e) Autonomous neurogenic bladder

Terjadi pada cidera yang mengakibatkan terpisahnya motor neuron dan sensory neuron bladder dari sacral

spinal cord.


12/22

5. Klasifikasi Krane:

a) Detrusor hiperrefleks:umumnya dikaitkan dengan lesi supraspinal.

b)Detrusor arefleks:dapat merupakan bentuk dekompensasi detrusor atau akibat dari

beberapa kondisi yang menimbulkan inhibisi pada pmc.

6. Klasifikasi Wain,benson and raezer (fungsional kandung kemih):

a) Failure to empty: kegagalan yang terjadi pada fase miksi akibat kontraksi detrusor

yang tidak adekuat. kegagalan relaksasi sfingter atau kombinasi keduanya.

b) Failure to store: kegagalan pada fase penyimpanan yang terjadi akibat hiperaktif

detrusor,daya renggang rendah dan kegagalan sfingter berkontraksi.


13/22

Patofisiologi Kandung Kemih Neurogenik

Lesi supra pons

Kerusakan supra pons akan menimbulkan hilangnya inhibisi dan

keadaan hiperrefleks.

kerusakan korteks/subkorteks inhibisi PMC hiperstimulasi

parasimpatis hiperrefleks kontraksi detrusor dan relaksasi

sfingter uretra inkontinensia.


14/22

Lesi antara pons dan dan sakral medula spinalis

Akan timbul DDS. Pada DDS terjadi kontraksi secara bersamaan

detrusor dan sfingter uretra tekanan yang tinggi intra bladdder-

memicu timbulnya refluks yg dpt memicu kerusakan ginjal dan

urosepsis.

Bila kerusakan hanya mengenai nucleus detrusor maka akan terjadi

flasid m.detrusor arefleks sementara sfingter uretra ekstena yg di

persarafi n.pudendus berkontraksi timbulnya retensi urin

Bila kerusakan mengenai inti n.pudendus maka akan terjadi

kelemahan atau flaccid sfingter eksterna sementara detrusor

berkonstraksi inkontinensia urin


15/22

Lesi Lower motor neuron (Lesi pada radiks S2-S4)

Lesi pada radiks sakral penurunan sensibilitas

kandung kemih terhadap impuls regang.

Persarafan simpatis intact detrusor relaksasi dan

sfingter interna kontraksi.namun keruskan padan.pudendus sfingter eksterna flaksid sehingga

Mekanisme untuk mempertahankan kontinens

selama kenaikan tekanan intra abdominal yang

mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering

timbul pada batuk atau bersin


16/22

Secara umum gejala klinis neurogenic bladder terdiri dari urgensi, frekuensi,

retensi dan inkontinens.

Hiperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi,

urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan (localising

value) karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras darisuprapons maupun suprasakral.

Pada lesi neurologis antara pons dan medula spinalis bagian sakral terutama pada

DDS dapat menimbulkan berbagai derajat retensi. Retensi dapat juga timbul akibat

kelemahan kontraksi detrusor seperti pada lesi LMN. Pada pria adalah pentinguntuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis seperti hipertrofi prostat atau

striktur (Wyndaele, 2008).


17/22

Pemeriksaan fisik dan penunjang

a. Penilaian saluran kemih bagian atas

untuk menilai fungsi ginjal,deteksi hidronefrosis dan kemungkinan refluksvesikoureteral. Pemeriksaan radiologis: urografi intravena dan voidingcystourethrogram

b. Penilaian pengosongan kandung kemih

Penilaian sisa urine dapat dengan katerisasi pada saat pertama pemeriksaanmaupun dengan menggunakan USG. Residu urine lebih dari 100 mldikatakan bermakna.

c. Deteksi hiperrefleksia detrusor

Pemeriksaan CMG dan EMG dari sfingter uretra eksterna akan membantumenentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu DDS yang signifikan.Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan baik denganmenggunakan filling cystometogram.pada penderita dengan hiperrefleksiakandung kemih terjadi peningkatan tekanan yang spontan pada pengisian.


18/22

d. Pemeriksaan neurologis

meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal untuk mengetahui ada

tidaknya sacral sparing. Terdapat beberapa macam tes seperti

refleks anus, refleks bulbokavernosus dan tes air es untuk

memeriksa aktifitas refleks pada segmen sakral medula spinalis.

Adanya tonus anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus

positif menandakan utuhnya konus dan lengkung refleks lokal.

Didapatkannya kontraksi volunter sfingter anal menunjukkan

utuhnya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia hal ini

mungkin menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit.


19/22

Kegagalan menyimpan:

1. Intervensi behavioralBerkemih terjadwal sebelum kandung

kemih terisi penuh.

Bladder training: kateterisasi

intermiten, restriksi cairan,crede

manuver dan medikamentosa.

2. Intervensi farmakologis

Obat yang dapat memblok reseptor

asetilkolin (propantelin,antidepresan

trisiklik,dll) dan obat antispasmodik(oksibutinin).

3. Intervensi operasi

Sistoplasti dan ostomi

Kegagalan mengosongkan:

1. Intervensi behavioralBerkemih terjadwal + upaya

peningkatan tekanan intraabdominal

dengan valsava manuver + kateterisasi

intermiten tiap 4-6 jam untuk nilai urin

sisa.

2. Intervensi farmakologis

Obat yang bersifat kolinergik (betanekol

klorida). Pada DDS digunakan pemblok

alfa adrenergik (prazosin, trazosin,,dll)untuk menurunkan aktivitas sfingter

3. Intervensi operasi

Sfingterotomi transurethral


20/22

Pasien neurogenic bladder sangat jarang atau bahkan tidak dapatpulih dari gangguan ini sehingga tujuan dari terapi yang diberikan

adalah untuk mengendalikan efek dan meningkatkan kualitas hidup.


21/22

Kandung Kemih Neurogenik adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan

ketidakmampuan untuk mengontrol kandung kemih akibat kerusakan pada susunan

saraf.

Upaya konservatif terbaik yang dapat dilakukan yaitu pelatihan kandung kemih. Bila

penanganan neurogenik bladder tidak dilakukan secara tepat maka dapat

menyebabkan gagal ginjal akibat tekanan yang dihasilkan oleh ekspansi kandung

kemih yang berlebihan dan infeksi saluran kemih.


22/22

TERIMAKASIH

Documents

PRESENTASI REFRAT BEDAH.pptx