View
118
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
FORMULARIOReporte de Cuasi-Accidente
Revisión 017-10-2013
DAÑO PROBABLE: DAÑO A PERSONAS DAÑO MATERIAL DAÑO AMBIENTAL
INFORMACIÓN DEL CUASI-ACCIDENTE
FECHA DEL EVENTO HORA EVENTO
LUGAR DEL EVENTO
QUIÉN O QUÉ PUDO DAÑARSE
GRAVEDAD POTENCIAL ALTA MEDIA BAJA
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS
CAUSAS DIRECTAS (Condición o Conducta) CAUSAS BASALES (Factor Personal o Trabajo)
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN PLAZO/ ESTADO
ELABORADA POR:
CARGO: ________________FIRMA
Recommended