FORMULARIOReporte de Cuasi-Accidente

Revisión 017-10-2013

DAÑO PROBABLE: DAÑO A PERSONAS DAÑO MATERIAL DAÑO AMBIENTAL

INFORMACIÓN DEL CUASI-ACCIDENTE

FECHA DEL EVENTO HORA EVENTO

LUGAR DEL EVENTO

QUIÉN O QUÉ PUDO DAÑARSE

GRAVEDAD POTENCIAL ALTA MEDIA BAJA

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS

CAUSAS DIRECTAS (Condición o Conducta) CAUSAS BASALES (Factor Personal o Trabajo)

MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN PLAZO/ ESTADO

ELABORADA POR:

CARGO: ________________FIRMA