Percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle ANEMIE · • Basso indice di produzione...

Percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle

ANEMIE

Ospedale San Paolo

Dott. Lara Rebella

Ospedale San Paolo

S.C. Medicina Interna, Savona

PERCHE’ un PDTA

Nasce dall’esigenza di ottimizzare le risorse umane e materiali:

• Turnover di risorse umane ridotto• Turnover di risorse umane ridotto• Materiali e giornate di degenza sempre più costose• Numeri di posti letto sempre più limitati

BASATO SU STRUMENTI DI APPROVATA EFFICACIA

• Si inserisce nel processo di spostamento dell’asse di cura dall’Ospedale (riservato a casi complessi e complicati con compromissione della funzione d’organo) al territorio

• Funziona nell’interesse dei pazienti (riduzione di • Funziona nell’interesse dei pazienti (riduzione di ospedalizzazioni e complicanze nosocomiali) e di tutti i cittadini (risparmio di denaro pubblico)

DRG 395 ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI NEI PZ >17 AA (ECCETTO URGENZE) è UNO DEI 43 DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

PESO MEDIO 0,8552

CONSIDERATO INAPPROPRIATO ECCETTO I CASI DI URGENZA

IL DM 29 NOVEMBRE 2001 «DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA» DEFINISCE «INAPPROPRIATI» I ESSENZIALI DI ASSISTENZA» DEFINISCE «INAPPROPRIATI» I CASI TRATTATI IN REGIME DI RICOVERO ORDINARIO CHE LE STRUTTURE SANITARIE POTREBBERO TRATTARE IN UN ALTRO SETTING ASSISTENZIALE CON IDENTICO BENEFICIO PER IL PAZIENTE MA MINOR IMPIEGO DI RISORSE

I DATI DEL NOSTRO REPARTO: primi 6 mesi del 2018

• DRG 395 32• DRG 395 32

• DEGENZA MEDIA 7,4 GG

• Età MEDIA 78AA

ALTRE S.C. DI MEDICINA INTERNA

DRG 395

• 4° DRG• Circa 1400 casi totali

DEGENZA MEDIA : 9,5 giorni

ETA’ MEDIA : 76 aa

LE ANEMIE

ANEMIA: riduzione della concentrazione di emoglobina

I sintomi correlati hanno quale fattore eziopatogenetico la diminuzione della concentrazione di O2 e la conseguente ipossia tissutale multidistrettuale.

Hb < 12 g/dl nella donna Hb < 13 g/dl nell’uomo

Si distingue in:Lieve Hb > 10 g/dlModerata Hb compresa tra 8 e 10 g/dlSevera Hb < 8 g/dl

DIAGNOSI: l’emocromo

• Valutazione numero di globuli rossi, valore di Hb

• ematocrito

• MCV (volume corpuscolare medio per definire macro/microcitemia)

• MCH (contenuto emoglobinicocorpuscolare medio per • MCH (contenuto emoglobinicocorpuscolare medio per definire ipo/normocromia)

• Reticolociti

• valutazione delle caratteristiche morfologiche degli eritrociti (striscio di sangue periferico-�facoltativo)

• MCV: Hct/ GR (v.n. tra 80-100)

• MCH: Hb/GR (v.n. 27-31)

•• Indice Retic: retic%xHt pz/Ht normale

• HT : % del volume sanguigno occupata dagli eritrociti (v.n. 36-45)

SINTOMI E SEGNI

• Pallore (da ricercare a livello delle mucose)

• Caduta dei capelli• Fragilità delle unghie• Glossite

• Tinniti auricolari• Scotomi• Difficoltà di

concentrazione• Irritabilità

• Glossite• Dermatite• Ulcere arti inferiori• Cefalea• vertigini

• Irritabilità• Insonnia• Dolori muscolari• Parestesie• Disfagia• Dispnea, cardiopalmo• Edemi

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE IPOPROLIFERATIVE

• Difetto di produzione midollare

• Basso indice di produzione reticolocitaria

• La morfologia eritrocitaria resta per lo più normale (anemia normocitica normocromica)

• Rappresentano il 75% di tutti i casi di anemia

Appartengono a questo gruppo:

1. anemia da insufficienza renale

2. anemia da malattia infiammatoria/infezione acuta e cronicacronica

3. anemia sideropenica in fase precoce

4. anemia da deficit endocrini e nutrizionali (ipotiroidismo, malnutrizione proteica)

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE DA ALTERATA MATURAZIONEMCV

Microcitiche:1. Alterata maturazione

Macrocitiche:1. Alterata maturazione 1. Alterata maturazione

citoplasmatica

2. Sideropenia grave

1. Alterata maturazione nucleare

2. Deficit folati, B12 e danno da farmaci

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE DA PERDITA EMATICA/EMOLISI

• Di solito la perdita ematica è evidente• Cause più frequenti sono secondarie ad emolisi • La vita media degli eritrociti è 120 gg, quando essa si riduce si

parla di emolisi che può essere compensata o scompensata.• Segni di emolisi: aumento bilirubina indiretta, aumento • Segni di emolisi: aumento bilirubina indiretta, aumento

bilinogeno fecale e urobilinuria, aumento LDH, riduzione aptoglobina

• Indice reticolocitario aumentato• Studio del midollo raramente indicato• Anemia normocitica/macrocitica• La produzione reticolocitaria dipende dalla risposta midollare

ANEMIA EMORRAGICA• Ginecologiche

• Gastroenterologiche

• Traumi

• Altro

ANEMIA EMOLITICA• Immunoemolitiche

• Sferocitosi

• Emoglobinuria parossistica notturna

• Drepanocitosi

• Da difetti metabolici

• Da cause meccaniche (protesi valvolari)

• Emolisi microangiopatica

APPROCCIO DIAGNOSTICO Anemia

MCV ridotto?

NO: anemia normo/

SI: anemia microcitica

SideremiaTransferrinemia

FerritinemiaElettroforesi Hb

normo/ macrocitica

Reticolocitielevati?

NO: Anemia ipoproliferativa/

eritropoiesi inefficace

SI: anemia emolitica/emorragica

LDHAptoglobinaBilirubinaCoombs

Per la corretta gestione dell’anemia è inoltre importante valutare la presentazione clinica : presentazione clinica :

ACUTA o CRONICA

ANEMIA ACUTA

EMORRAGIA

• volemia ridotta

• perdita ematica cospicua

EMOLISI

avremo i sintomi di anemia acuta con sub/ittero, urine scure, ↑ urobilinogeno, emoglobinuria, emosideruria, ↑ bilirubina indiretta, emosideruria, ↑ bilirubina indiretta, ↑ LDH e reticolociti,

↓ aptoglobina.

L’anemia acuta è sempre meritevole di ricovero

ANEMIA CRONICA

Causa conosciuta

• Patologia oncologica

• Patologia ematologica

• Patologia nefro-urologica

• Patologia

Causa sconosciuta

• Eseguire: ferritina, B12, acido folico, creatinina, LDH, aptoglobina, elettroforesi proteine

• Patologia gastroenterologica

• Patologia ginecologica

elettroforesi proteine sieriche, elettroforesi Hb, bilirubina tot e frazionata

• Valutare GB e PLT

• Valutazione ematologica

L’anemia cronica non sempre è meritevole di ricovero potendo essere gestita in ambito

ambulatoriale o in DH

Figure mediche che per prime possono intercettare il paziente anemico

• Medico di medicina generale

• Medico di Pronto Soccorso• Medico di Pronto Soccorso

• Specialisti ambulatoriali

Il paziente anemico dal MMG/specialista ambulatoriale

Il medico di medicina generale spesso è il primo a porre diagnosi di anemia

Paziente anemico

Ricovero SI Ricovero NO

a. croniche severe sintomatiche con

comorbidità

a. croniche senza comorbidità

• Il MMG deciderà dunque di ricoverare il paziente instabile (presenta sintomi e/o comorbidità)

• Nel caso il paziente non venga ricoverato (paziente • Nel caso il paziente non venga ricoverato (paziente stabile) si avvierà a percorso diagnostico/terapeutico adeguato (gestione ambulatoriale o DH)

Il paziente anemico in PS

Paziente anemico

Ricovero SI Ricovero NO

a. acutea. croniche

senza comorbidità

a. cronica severa instabile o

comorbidità

Quindi?

…stiamo lavorando per voi…

Gruppo di lavoro interdisciplinareGruppo di lavoro interdisciplinare

Percorso ambulatoriale/DH

Chi fa cosa, come e quando..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE