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Semeiotica II – Ematologia 18/03/2013 Prof.ssa Gerli [Silvia Diotti]

LE ANEMIE EMOLITICHE

Le ANEMIE EMOLITICHE, a meno che ci siano deficit associati (come ad esempio deficit di vit. B12 o di Fe), sono an. normocitiche caratterizzate da una ridotta sopravvivenza degli eritrociti (vita media < 120 gg). Di solito sono accompagnate da un aumento del n° dei reticolociti perché il midollo osseo (MO) ha una buona capacità di compenso e, se possiede i fattori per fare nuovi eritrociti, è in grado di aumentare la sua attività fino a 8 volte. CAPACITA’ DI COMPENSO: Se il MO è in possesso di tutti i fattori per produrre nuovi GR la vita di media di questi può arrivare anche a 20gg senza che ci sia comparsa di anemia; in questo caso, non si parla di an. emolitica ma di MALATTIA EMOLITICA perché ci saranno tutti i segni dell’emolisi ma non ci sarà l’anemia. Se invece la vita media dei GR è inferiore ai 20gg si ha la comparsa dell’ANEMIA.

Approccio ad un pz. con an. emolitica:

Anamnesi Ricerca dei segni dell’emolisi (indizi clinici e di laboratorio)

Davanti ad un pz con sospetta an. emolitica ci si devono porre tre domande:

1. L’anemia è veramente emolitica? Questa domanda ne sottintende subito un’altra L’anemia è acuta o cronica? Questo perché i segni clinici nei due casi saranno completamente diversi.

2. L’emolisi è extravascolare o intravascolare? 3. Quale è l’eziologia dell’anemia?

In maniera più generica si può utilizzare il termine di S. EMOLITICHE perché varie patologie sono comprese in questo capitolo e vari sono gli aspetti clinici che si possono osservare. Segni clinici

ITTERO: generalmente maschera il pallore che il pz. può avere perché l’emolisi determina un aumento della bilirubina indiretta in circolo.

FORME CRONICHE: in queste forme si ha quasi sempre un’emolisi extravascolare (i suoi eritrociti hanno alterazioni tali per cui, quando arrivano a livello splenico o epatico, vengono distrutti). Come conseguenza si avranno: Splenomegalia: solitamente si tratta di forme congenite per cui la milza,

continuamente sottoposta ad un aumentato lavoro di rimozione dei GR, diventa ipertrofica.

Colelitiasi: il pz., avendo un’emolisi cronica, presenta un aumento di vario grado della bilirubina che si deposita a livello della colecisti dove si possono formare calcoli.

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Il riscontro di colelitiasi in un pz. giovane, anche in assenza di segni clinici eclatanti, impone di escludere una situazione emolitica.

Alterazioni scheletriche Distrofie cutanee

Anche in corso di S. emolitiche croniche ci possono anche essere CRISI DI AN. ACUTA.

Queste possono presentarsi in pz. con: CRISI APLASTICHE da transitorio deficit midollare (ad es. in seguito ad un’infezione

virale come quella da Parvovirus B19 che dà APLASIA SELETTIVA DELLA SERIE ROSSA). In questo caso si hanno:

o brusca riduzione dei reticolociti perché il MO non produce più la serie rossa; o bilirubina stabile o diminuita

CRISI EMOLITICHE ACUTE, in cui si avranno: o importante aumento della bilirubina rispetto ai valori di base del pz. o reticolocitosi

CRISI MEGALOBLASTICHE, per carenza di ac. folico nei pz. emolitici. Se a questi pz. non viene somministrato periodicamente ac. folico o non viene fatta una profilassi con folati, essi possono sviluppare, su una crisi emolitica cronica, un’anemia megaloblastica per deficit di ac. folico.

FORME ACUTE: sono caratterizzate da un’emolisi intravascolare.

I GR subiscono un danno a livello della circolazione e vengono rotti, pertanto i segni clinici sono tipici e comprendono: malessere generale (se l’emolisi è massiva possono essere persi molti g di Hb e il pz.

può essere in uno stato di shock con oliguria ed anuria) brividi febbre cefalea dolori addominali e lombari

Emolisi intravascolare ed extravascolare Fisiologicamente, dopo 120gg, gli eritrociti vengono distrutti a livello del sistema reticolo endoteliale (SRE). L’emolisi è regolata da fattori:

Globulari stato della membrana: se la membrana è integra e non ci sono alterazioni del

citoscheletro e della componente lipidica il GR vive 120gg. metabolismo energetico struttura dell’Hb Ogni volta che si presentano una o più di queste alterazioni si ha un’anemia emolitica o una malattia emolitica.

Extraglobulari plasmatici: sono importanti sia la presenza nel plasma di Ab (ANEMIE EMOLITICHE

IMMUNI) sia l’assetto lipidico (un’alterazione della componente lipidica plasmatica causa ad es. un’alterazione dei lipidi di membrana che comporta un’alterazione degli eritrociti con aumento dell’emolisi)

circolatori: pz. portatori di protesi valvolari, pz. che sottopongono i proprio eritrociti a microtraumi (maratoneti, suonatori di bongo) e pz. in cui si crea a livello del

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circolo una situazione tale per cui i GR subiscono un trauma, si può avere una riduzione della sopravvivenza degli eritrociti (MICROANGIOPATIE)

stato funzionale del SRE: pz. con ad es. una splenomegalia possono avere un’anemia a causa dell’aumentata distruzione dei GR

In condizioni fisiologiche il 90% dei GR viene distrutto nel SRE il 10% dei GR viene distrutto a livello intravascolare. EMOLISI EXTRAVASCOLARE L’eritrocito, arrivato alla fine della sua vita, viene captato dal macrofago e, per quanto riguarda i suoi costituenti, si ha che:

l’Hb viene scissa il Fe è riversato all’esterno tramite la ferroportina, regolata dall’epcidina, e rientra in

circolo legato alla Tf le globine entrano nel pool degli aminoacidi dall’eme si origina la bilirubina indiretta che va al fegato, dove viene coniugata, ed entra

nel circolo enteroepatico per essere poi eliminata attraverso il rene.

EMOLISI INTRAVASCOLARE In questo caso:

I tetrameri di Hb sono liberi in circolo e vengono poi scissi in dimeri. Parte dell’Hb viene eliminata direttamente dal promontorio renale e nelle urine si

troveranno emosiderina, metaemoglobina ed emoglobina. Parte dell’Hb libera si lega all’aptoglobina e i complessi aptoglobina-Hb arrivano al fegato

dove l’Hb viene metabolizzata. Parte dell’Hb si trasforma in metaemoglobina (l’eme torna poi in circolo e diventa

bilirubina mentre le globine entrano nel pool degli aminoacidi).

Osservando le differenze tra i due tipi di emolisi ci si può quindi già rendere conto di come anche gli esami di laboratorio risulteranno differenti nei due casi.

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Esami di laboratorio 1. Segni correlati ad un’aumentata distruzione dei GR:

o aumento della bilirubina indiretta o diminuzione della sopravvivenza dei GR1 o segni di emolisi intravascolare (evento molto più raro e grave):

♦ emoglobinemia, aumento dell’Hb libera [v.n. Hb libera <300 µg/dL] ♦ emoglobinuria (si differenzia dall’ematuria tramite l’osservazione del

sedimento urinario dopo centrifugazione: nell’emoglobinuria il campione è più limpido, quasi trasparente, e non si ha sedimentazione dei GR)

♦ emosiderinuria, evento legato all’emoglobinuria in quanto l’Hb si trova in circolo legata alla sua prot. di trasporto, l’emosiderina. Quando l’Hb passa il filtro renale si deposita nelle cell. per poi passare nelle urine quando si ha una sfaldamento epiteliale; pertanto nelle urine oltre all’Hb si rileva anche l’emosiderina

♦ metaemalbuminemia, il sangue assume una colorazione color caffè a causa del legame dell’Hb con l’albumina aptoglobina diminuita o assente (si dosa l’aptoglobina libera non quella legata all’Hb; l’Hb si lega all’aptoglobina presente e quando è tutta saturata non si riesce più a dosare l’aptoglobina) N.B. Non si ha mai un aumento compensatorio di aptoglobina

Domanda: Tutte le volte che c’è emolisi troveremo un’aptoglobina bassa? Tutte le volte che c’è un’aptoglobina bassa possiamo pensare che il pz. abbia avuto un’emolisi intravascolare? Abbiamo detto che non si ha mai un aumento compensatorio dell’aptoglobina pertanto, quando c’è emolisi intravascolare, l’Hb libera si lega all’aptoglobina e il complesso va al fegato. Però si possono avere pz. con CIRROSI, in cui il fegato non sintetizza aptoglobina e quindi i livelli di questa sono diminuiti ma non si ha emolisi intravascolare EMOLISI INTRAVASCOLARE e FLOGOSI, in cui l’aptoglobina è normale o lievemente aumentata perché l’aptoglobina costituisce anche uno degli indici di fase acuta. In conclusione l’aptoglobina è un buon indice di emolisi intravascolare solo se non ci sono associati processi infiammatori acuti e se il fegato funziona bene.

2. Segni legati ad un’iperproduzione midollare compensativa:

o reticolocitosi o eritroblastosi periferica (se si ha un’emolisi massiva) o iperplasia eritroide del MO

1 La sopravvivenza degli eritrociti viene studiata tramite immissione nel soggetto di GR marcati con Cromo51. A questo punto si fanno prelievi seriati fino a quando la radioattività ha raggiunto il 50% e, in questo modo, tramite dei calcoli matematici si è in grado di stabilire la sopravvivenza dei GR. Lo studio dell’emocateresi non si utilizza quasi più (soprattutto non si attua se il pz. ha una grave an. emolitica) e ad oggi la sua utilità è limitata alla valutazione del principale sito di distruzione dei GR (milza o fegato). Se il principale sito di distruzione è a livello splenico il pz. dovrà essere sottoposto ad una splenectomia.

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3. Test per la diagnosi (tramite la ricerca di segni presenti solo in particolari varietà di an. emolitiche e perciò utili per la diagnosi):

o esame dello striscio di sangue periferico ♦ sferociti sferocitosi ♦ bite cells emolisi intravascolare ♦ ellissociti ellissociti ♦ schistociti microangiopatia

o test di Coombs, nel caso di emolisi acuta viene utilizzato per fare diagnosi di emolisi autoimmune Esempio: se arriva in PS un pz. con 4mg/dL Hb, ittero e il quadro clinico dell’emolisi intravascolare acuta la prima cosa da richiedere insieme agli esami di routine è il test di Coombs. Questo perché se l’emolisi è autoimmune dovremo attuare un particolare piano terapeutico.

o dosaggio degli enzimi eritrocitari o sickling o test di falcizzazione, serve per stabilire se è presente an. falciforme o ricerca degli Ag di membrana CD55-CD59 (che hanno oggi sostituito il test di Ham) o resistenze osmotiche2 - test al glicerolo o test dell’autoemolisi3 o elettroforesi dell’Hb, dà informazioni sulla presenza di Hb patologica o ricerca dei Corpi di Heinz (catene globiniche precipitate in presenza di un danno

ossidativo) Eziologia Possiamo distinguere le anemie emolitiche in due grosse categorie:

Da difetto INTRAGLOBULARE, forma prevalentemente ereditaria e caratterizzata da emolisi extravascolare, in cui è il GR ad essere alterato. Sono presenti varie modificazioni che portano a diverse patologie: ANOMALIE DI MEMBRANA

o sferocitosi ereditaria o ellissocitosi ereditaria o stomatocitosi o emoglobinuria parossistica notturna - EPN (forma acquisita) o abetalipoproteinemia (acantocitosi) o in sindromi ostruttive epatiche (acquisita)

2 Significato delle Resistenze osmotiche: in un soggetto normale, se facciamo delle provette con della soluzione fisiologica diluita, aggiungiamo una quantità standard di sangue e facciamo centrifugare, il 50% dell’emolisi compare a 0.400- 0.450 di NaCl. In un pz. con sferocitosi ereditaria (SE) l’emolisi compare molto prima (già a 0.85, che è poco al di sotto della fisiologica). Questo perché lo sferocito ha già meno membrana rispetto al suo volume, pertanto, in una soluzione fisiologica si gonfia e si rompe rapidamente. L’inverso accade per le S. talassemiche, in cui si ha un eccesso di membrana, per cui gli eritrociti sono più resistenti, possono incorporare più soluzione ipotonica e l’emolisi avverrà al di sotto di 0.400.

3 Al test dell’autoemolisi, in un pz. con SE, dopo 24-48h si ha un’elevata emolisi, che è parzialmente corretta dall’aggiunta di glucosio.

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DEFICIT ENZIMATICI o alterazione della via glicolitica (deficit di PK) A.E. CRONICA o alterazione della via dei pentosi (a.e. da carenza di G-6-PD) A.E. ACUTA

ANOMALIE DELLA STRUTTURA DELL’Hb

o drepanocitosi o Hb instabile o Hb anomale

Da difetto EXTRAGLOBULARE, forme acquisite ed acute, in cui il GR è normale e c’è qualcosa a

livello plasmatico o del circolo che induce una ridotta sopravvivenza eritrocitaria. da cause immunologiche (test di Coombs positivo) da cause meccaniche (portatori di protesi valvolare, forme microangiopatiche,

traumatismi degli eritrociti in circolo) da microrganismi (es. da malaria) da agenti chimici, fisici e veleni

L’aspetto morfologico è molto importante per identificare quali esami andare a fare.

AN. EMOLITICHE DA DIFETTO INTRAGLOBULARE

SFEROCITOSI EREDITARIA - SE

La sferocitosi ereditaria è un’alterazione della membrana determinata da una precoce distruzione dei GR a livello splenico. Ha una frequenza di circa 1:5000. Circa un 80% riconosce un’ereditarietà Autosomica dominante (AD) mentre per il 20% è Autosomica recessiva (AR).

Nella patogenesi di questo tipo di anemia hanno un ruolo centrale la presenza di un difetto di membrana e la milza. La membrana del GR è costituita dal citoscheletro, al di sopra del quale c’è un doppio strato lipidico. Il citoscheletro è formato da varie proteine di cui le più importanti sono:

spectrina anchirina prot. di banda 3

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Queste prot. hanno dei legami molto stretti con il doppio strato lipidico pertanto un’alterazione a carico delle prot. di membrana, e quindi del citoscheletro, determina un’alterazione della membrana che farà si che il GR, quando soggiorna a livello del microcircolo splenico venga distrutto prematuramente. Sono state fatte 2 ipotesi relative alla causa di questi difetti di membrana:

1. difetto verticale, difetto di adesione tra i lipidi ed il citoscheletro sottostante. Ci può ad es. essere un difetto della spectrina che porta ad un decollabimento dello strato proteico con lo strato lipidico, che porta alla perdita da parte del GR dello strato lipidico. E’ la situazione tipica che si riscontra nella sferocitosi.

2. difetto orizzontale, le molecole di spectrina presentano dei legami tra di loro, i rapporti si possono alterare ed il citoscheletro non è più stabile. In questo caso non ci sarà tanto una deformazione sferica quanto più l’assunzione di una forma ovalare da parte del GR.

Catena delle modificazioni a carico dei GR nelle due ipotesi:

DIFETTO VERTICALE DIFETTO ORIZZONTALE 1. Difetto a carico della spectrina,

dell’anchirina o della prot. di banda 3 2. Destabilizzazione del bilayer lipidico con

disaccoppiamento della membrana e del citoscheletro

3. Perdita di lipidi sotto forma di micro vescicole

4. Perdita di aree di superficie che porta alla sferocitosi

1. Perdita di integrità del citoscheletro 2. Destabilizzazione del citoscheletro e della

membrana, che possono portare a due quadri con differente severità: mite: difettosa ripresa della forma che

porta all’ellissocitosi severo: frammentazione

Casi possibili:

Deficit di spectrina si ha una ridotta densità del citoscheletro questo comporta il disaccoppiamento tra il doppio strato lipidico ed il citoscheletro seguito da un rilascio di microvescicole contenenti lipidi e alcune proteine di banda 3.

Deplezione della prot. di banda 3 contatti prot. di banda 3-citoscheletro indeboliti portano ad una perdita di prot. di banda 3 dalle cellule, insieme con i lipidi di contorno.

Deficit di prot. di banda 3 formazione di domini di membrana liberi dalla prot. di banda 3 il disaccoppiamento fra doppio strato lipidico e citoscheletro porta ad un rilascio di lipidi di membrana in forma di micro vescicole.

In tutti e tre i casi il risultato finale consiste nella perdita di materiale di membrana, il quale, a sua volta, conduce a perdita di superficie di membrana e sferocitosi. (Per quanto riguarda la sferocitosi il difetto a carico della spectrina può essere variabile e pertanto ci possono essere modificazioni differenti a carico del GR. Nella sferocitosi si ha anche una maggiore difficoltà nel passaggio degli sferociti a livello del microcircolo)

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- Schema riepilogativo -

Clinica

anemia ittero (da valutare sempre alla luce del giorno) splenomegalia (all’ecografista viene chiesta la misurazione dei diametri splenici) colelitiasi alterazioni scheletriche, deformazioni ossee causate dalla grande espansione midollare

(Sono tipiche dei pz. con le forme più gravi di sferocitosi e colpiscono soprattutto il massiccio facciale; compaiono già dopo pochi mesi dalla nascita, quando le ossa sono ancora plastiche.)

ulcere agli arti inferiori (Per quanto riguarda il quadro clinico è importante la storia familiare del pz.) Quadro ematologico

Diminuzione dei livelli di Hb, Ht e del n° dei GR (a seconda della gravità del quadro clinico il pz. potrà avere o meno l’anemia, la quale, se presente, potrà essere di varia entità)

Presenza di sferociti nello striscio di sangue periferico (30-40%) MCV normale (a meno che non ci sia una carenza di vit. B12 o di ac. folico) MCHC lievemente elevato (35-38%) [v.n. 32-35%] Aumento del n° dei reticolociti Aumento della bilirubina indiretta Diminuzione delle resistenze osmotiche (hanno una sensibilità del 68%, che non è molto alta, per cui

sono state sostituite dal test di lisi in glicerolo a pH acido, che ha una sensibilità maggiore) Test di lisi in glicerolo a pH acido - pH 6.85 (sensibilità del 95%)

Questo test serve anche per fare lo screening di pz. con TALASSEMIA ma in questo caso il pH è a 7.4 (Se nella sferocitosi il test in glicerolo venisse fatto a pH 7.4 anziché a pH acido non si riuscirebbe a fare lo screening per la ricerca della sferocitosi)

Aumento dell’autoemolisi (test meno sensibile) Riduzione della vita media dei GR 51Cr

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Se il pz. ha una condizione di emolisi molto importante e una milza così importante da aumentare ancora di più la distruzione dei GR, allora il pz. può essere splenectomizzato e, dopo la splenectomia, la vita media delle emazie può quasi normalizzarsi. Anche dopo splenectomia rimangono gli sferociti.

Iperplasia eritroblastica del midollo Diagnosi

Esami di 1° livello: emocromo reticolociti morfologia delle emazie bilirubina (prevalentemente indiretta) test di fragilità osmotica - test al glicerolo

Esami di 2° livello: analisi delle prot. di membrana mediante tecniche elettroforetiche studio molecolare del difetto genetico Di recente è entrato in uso l’EMA-binding test, in cui si utilizza un’eosina-5’-

maleimide. L’eosina si lega alle normali componenti proteiche di membrana del GR come la spectrina e l’anchirina ma, nel soggetto carente, non si ha il legame in quanto queste proteine mancano o sono deficitarie. Questo test ha elevate specificità e sensibilità. (sensib. 93% e specif. 98%)

Osserviamo un emocromo di un pz. con SE

WBC 4.6 RET 142.8 RBC 3.39 RET ‰ 4.22 HGB 10.8 MRV 87.8 HTC 29.4 MSCV 70.2 MCV 86.9 RDW 16.8 MCH 31.9 PLT 150

MCHC 36.7 MPV 8.6

Il pz. presenta: ANEMIA MODERATA, ha 10.8 di Hb RETICOLOCITOSI, presenta RET e RET ‰ aumentati SFEROCITOSI, presenta un MSCV (Vol. dei GR sfericizzati) aumentato

In condizioni normali si ha sempre MSCV > MCV poiché i GR normali posti in soluz. ipotonica si gonfiano. Nella sferocitosi MCV > MSCV almeno del 10%. Questo è un indizio che il pz. ha in circolo degli sferociti, che possono essere dovuti sia ad una sferocitosi ereditaria che ad un’an. emolitica immune. La relazione MSCV-MCV non è diagnostica ma fornisce un indizio.

Allo striscio del SP sono osservabili: sferociti GR a fungo, permettono l’ipotesi diagnostica di difetto di prot. di banda 3 reticolociti ovalociti o ellissociti

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EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA - EPN

L’EPN è una malattia clonale, si ha cioè un danno a livello della cell. staminale (non è colpita solo la serie rossa ma sono interessate anche la serie bianca e quella piastrinica). E’ un’an. emolitica da difetto intraglobulare di membrana che si presenta come una forma somatica acquisita.

In questa patologia si ha un disordine a carico della cell. staminale, perciò la membrana di GR, GB e Pst diventa abnormemente sensibile all’azione del complemento l’emolisi è mediata dal complemento. Il danno a carico della cell. staminale è determinato dalla mutazione del gene PIG-A4 (fosfatidil-inositolo-glicano di classe A) che si trova sul cromosoma X (Xp22) questo comporta un difetto del legame della N-acetil glucosamina con il fosfatidil-inositolo (legame glicosilfosfatidilinositolico). Si viene a creare una carenza delle prot. di membrana ad esso ancorate (DAF e MIRL) che controllano l’attività litica del complemento nei cfr. della membrana del GR (e quindi proteggono quest’ultimo dall’attacco del complemento) si ha lisi del GR Sono stati descritti eritrociti con diversa sensibilità nei cfr. del complemento:

I. Tipo I = normale sensibilità alla lisi da complemento Il tipo I identifica cell. staminali normali con normali livelli di GPI

II. Tipo II = modesta sensibilità alla lisi da complemento (cell. staminale EPN) III. Tipo III = alta sensibilità alla lisi da complemento (cell. staminale EPN)

Le cell. staminale di tipo II e III generano cell. (eritrociti, leucociti e piastrine) rispettivamente con carenza parziale e completa di GPI

Le manifestazioni principali dell’EPN sono:

emolisi intravascolare, perché l’eritrocito viene attaccato dal complemento in circolo leucopenia, per alterazione conseguente all’attacco mediato dal complemento piastrinopenia, per alterazione conseguente all’attacco mediato dal complemento

Le alterazioni nelle cell. dei pz. con EPN sono determinate da:

carenza di : AchE (acetilcolinesterasi di membrana) FAL DAF (CD55) (Decay Accelerating Factor inibisce l’assemblaggio della C3

convertasi o del complesso terminale del complemento) assenza di:

HRF (Homologus Restriction Factor inibisce il legame di C9 a C8) MIRL (CD59) (Membrane Inhibitor of Reactive Lysis blocca il legame di C7 e

C8 a C5b e C6) A livello della membrana dell’eritrocito normale il GPI, sintetizzato normalmente, fa da ancoraggio a CD55 (DAF) e CD59 (MIRL). L’ancoraggio permette la protezione dell’eritrocito dal complemento.

4 A livello di questo gene sono state identificate una ventina di mutazioni

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Negli eritrociti EPN si ha una sintesi anomala di questa ancora, per cui DAF e MIRL non si ancorano al GPI e la cell. è sensibile all’azione del complemento. La perdita di DAF e MIRL permette al C3 di legarsi con GPI e, di conseguenza, l’attivazione della via alternativa del complemento e con conseguente emolisi intravascolare. L’emolisi intravascolare porta ad una CRISI EMOLITICA ACUTA.

I segni tipici della CRISI EMOLITICA ACUTA sono: ♦ dolori addominali e lombari ♦ emoglobinemia ed emoglobinuria, determinate dalla rottura dei GR in circolo ♦ danno renale, che si instaurerà nel tempo ♦ maggiore suscettibilità alle infezioni, determinata da una leucopenia più o meno marcata ♦ diatesi emorragica, determinata dalla piastrinopenia ♦ trombosi venosa o diatesi trombotica (e, in casi più rari, arteriosa), sempre dovuta alla piastrinopenia.

La trombosi è causata dal fatto che, con l’emolisi, i GR riversano nel sangue il loro contenuto, tra cui c’è anche l’ADP. L’ADP attiva le piastrine e questo spiega i fenomeni trombotici che possono avere questi pz.

♦ il pz. va in carenza di ferro e la perdita di ferro a sua volta determinerà una riduzione della produzione di eritrociti e quindi un aggravamento dell’anemia.

Bisogna fare attenzione nella somministrazione del Fe a questi pz. in quanto rispondo e producono GR ma, insieme a questi producono anche il clone EPN ed è proprio la produzione del clone EPN che perpetua l’emolisi.

Esiste un’associazione tra EPN, aplasia midollare, alcune S. mielodisplastiche e la leucemia.

Clinica In genere la diagnosi non è facile, ed è possibile che venga ritardata di alcuni anni.

L’EPN colpisce prevalentemente giovani adulti, senza preferenze per il sesso. Si ha una storia di pallore ed astenia che durano da mesi o anni. Occasionali si hanno episodi di urine scure al mattino (questo evento avviene solo nei pz.

che hanno delle crisi emoglobinuriche, il 50% circa). Obiettività

subittero o ittero pallore

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Quadro ematologico anemia di vario grado, che può richiedere una tp. trasfusionale (attenzione all’accumulo di Fe)

Domanda della prof: se dovessimo trasfondere un pz. con EPN useremmo la stessa sacca che daremmo ad un pz. con un’ulcera gastrica? Risposta: no, ad un pz. con EPN va somministrata una sacca con emazie lavate in quanto il plasma per questi pz. è dannoso e in una sacca normale può sempre rimanerne un po’. La pericolosità del plasma sta nel fatto che esso contiene il complemento; con una normale sacca trasfusionale si potrebbe quindi scatenare una crisi emolitica in un pz. EPN.

aumento del n° dei reticolociti (che invece diminuisce se c’è aplasia) aumento della bilirubina indiretta emoglobinemia durante la crisi diminuzione dell’aptoglobina sideremia bassa emosiderinuria leucopenia piastrinopenia dimunzione del CD55 (DAF) assenza del CD59 (MIRL)5

Decorso clinico E’ variabile e si possono avere:

IPEREMOLISI: emolisi cronica intravascolare con esacerbazioni improvvise (la crisi è scatenata da sonno, infezioni, stress, tp. marziale, trasfusioni). Manca il compenso midollare anemia

INSUFFICIENZA MIDOLLARE: segni di ipoplasia granulo-megacariocitica leucopenia e piastrinopenia

INFEZIONI: neutropenia ed anomalie funzionali dei neutrofili TROMBOSI VENOSE: aumentata tendenza delle piastrine all’attivazione determinata dal

complemento e dalla liberazione di ADP dai GR. Le trombosi sono in sedi anomale (es. trombosi della v. porta)

DANNO RENALE: in conseguenza dell’emolisi cronica e quindi dell’emoglobinuria cronica. IPERTENSIONE POLMONARE - DISTONIA DEI MUSCOLI LISCI - DANNO D’ORGANO: in

conseguenza della riduzione dell’NO determinata dall’emolisi intravascolare. (Viene a mancare/diminuire l’azione vasodilatatoria che è normalmente esercitata dall’NO, con compromissione della regolazione del tono muscolare e vasale e vasocostrizione locale.) Come conseguenza dell’emolisi si ha la produzione di un’arginasi che trasforma l’arginina in ornitina ed urea, e impedisce che l’arginina produca gli effetti clinici (tramite l’attività6 dell’ossido nitrico). (L’arginasi è un enzima contenente manganese, appartenente alla classe delle idrolasi, che catalizza la reazione di idrolisi

arginina + H2O → ornitina + urea

ultima reazione del ciclo dell'urea.)

5 La ricerca di CD55 e CD59 non si fa sempre sugli eritrociti; nel caso in cui il pz. sia stato trasfuso viene fatto sui GB.

6 Non sono sicura della parola perché non riuscivo a sentire bene dalla registrazione.

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DEFICIT DI PK

An. emolitica congenita, non sferocitica di grado variabile. E’ determinata da un difetto enzimatico a carico della via glicolitica. (Pz. con deficit a carico di PK, aldolasi, piruvato chinasi o fosfoglicerato-mutasi non hanno quadri clinici sovrapponibili. Es. un pz. con deficit di PK e di fosfofruttochinasi hanno quadri clinici differenti: la situazione migliore è quella del pz. con deficit di PK perché:

il pz. con un difetto di PK è in grado di produrre 2.3-DPG che permette alla curva di dissociazione di spostarsi a dx, cedendo più ossigeno ai tessuti, facendo sopportare meglio l’anemia al pz. stesso.

Il pz. con deficit di fosfofruttochinasi, invece, non è in grado di produrre 2.3-DPG perché questo tipo di deficit è più a monte, rispetto a quello di PK, sulla via glicolitica.)

Come detto prima un deficit a carico della via glicolitica dà prevalentemente luogo ad un’a.e. cronica. La frequenza di questa patologia in Europa è di 5:10000 casi.

Clinica

anemia ittero splenomegalia colelitiasi

Quadro ematologico

diminuzione dei livelli di Hb MCV normale aumento dei reticolociti aumento della bilirubina indiretta resistenze osmotiche normali aumento dell’autoemolisi (non corretta con il glucosio) diminuzione della vita media delle emazie 51Cr

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Diagnosi dosaggio dell’enzima caratterizzazione biochimica e molecolare dell’enzima

Caso clinico (La risposta al caso clinico e la spiegazione delle slide sottostanti proseguono nella lezione successiva) Sig.ra Lavinia 51aa, in PS per febbre (con puntate max. di 38°C), dolori in regione addominale e lombare da 2 gg. Dal giorno precedente astenia marcata e ittero ingravescente. Urine scure al mattino. In PS ha avuto un episodio lipotimico. La pz. porta con sé gli esami ematici del mese precedente da cui si rileva che aveva una situazione di an. lieve (Hb 11.9 g/dL) Vengono svolti:

E.O. itterica - toni cardiaci tachicardici (fc 120/min) - soffio sistolico - addome trattabile Eco addome: presenza di fango biliare (calcolosi) Esami ematici: Hb 4.9 g/dL (perdita di 7g/dL di Hb risp. agli esami precedenti) Ret. 106 ‰ (147.34x109/L) Ht 13.5% Bilirub. tot. 7.47 mg/dL GR 1.39x109/L Bilirub. indir. 5.95 mg/dL

MCV 97.1 fL LDH 107 U/L (altissime) GB 11.20x109/L (aumentati ma compatibili con il quadro clinico) GOT 189 U/L (elevate) Pst 192x109/L GPT (AST) 40 U/L (normali)

Si hanno GOT elevate ma le AST sono normali: in un’epatite cronica aumentano (anche) le AST. Questo profilo delle AST e GOT, l’aumento dell’LDH e la bibirib. indir. suggeriscono che la pz. abbia un inizio di emolisi. Visto il quadro della pz. e verificato che questa situazione non era presente un mese fa il primo test da richiedere è il TEST DI COOMBS DIRETTO per escludere un’emolisi autoimmune. Il Coombs risulta negativo Domande da fare alla pz.

Ci sono stati episodi simili in passato? (Possibili risposte della pz.) no/sì

Origini della sua famiglia? padre sardo e madre siciliana

Esiste familiarità per episodi simili? nessuno/padre/ fratello

Ha assunto ff. prima della comparsa dei sintomi? (es. aspirina, antibiotici) no

Ha mangiato cibi particolari o fave nei giorni precedenti all’esordio dei sintomi? Ha mangiato la pasta con le fave

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DEFICIT DI G-6-PD

Presenta un’ereditarietà X-linked (la donna eterozigote ha due popolazioni di GR) e ci sono numerose varianti di questa patologia (>400):

G-6-PD B = “ENZIMA NORMALE” è la tipologia più comune G-6-PD A+ = in cui l’attività enzimatica è ridotta, è prevalente nei neri G-6-PD A- = in cui l’attività enzimatica è del 5-15% G-6-PD Med = in cui l’attività è dello 0-4% rispetto al normale; è la variante più

diffusa nel bacino del Mediterraneo ed è responsabile del FAVISMO Quadri clinici

an. emolitica acuta da fave da ff. (ASA, primachina, vit. K, Caf, nitrofurantoina etc.) da altre cause (epatite virale, polmonite, infezioni)

an. emolitica cronica non sferocitica ittero neonatale

Quadro ematologico Normale al di fuori della crisi emolitica Test specifici:

dosaggio dell’enzima nei reticolociti ricerca dei corpi di Heinz test di stabilità del GSH

Analisi molecolare

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CRISI EMOLITICA DA DEFICIT DI G-6-PD

FASE ACUTA FASE DI RISOLUZIONE Clinica:

esordio brusco malessere generale dolori addominali e lombari febbre urine scure pallore ittero insufficienza renale

Laboratorio: anemia (corpi di Heinz) leucocitosi bilirubina aumentata Hbemia Hp assente Hburia aumento dei livelli di azotemia e

creatininemia

graduale ma rapida urine chiare in pochi giorni l’ittero non regredisce in 1-2

settimane Laboratorio:

crisi reticolocitaria aumento eritrocitario del G-6-PD (per

la presenza di cell. giovani)