Percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle

ANEMIE

Ospedale San Paolo

Dott. Lara Rebella

Ospedale San Paolo

S.C. Medicina Interna, Savona

PERCHE’ un PDTA

Nasce dall’esigenza di ottimizzare le risorse umane e materiali:

• Turnover di risorse umane ridotto• Turnover di risorse umane ridotto• Materiali e giornate di degenza sempre più costose• Numeri di posti letto sempre più limitati

BASATO SU STRUMENTI DI APPROVATA EFFICACIA

• Si inserisce nel processo di spostamento dell’asse di cura dall’Ospedale (riservato a casi complessi e complicati con compromissione della funzione d’organo) al territorio

• Funziona nell’interesse dei pazienti (riduzione di • Funziona nell’interesse dei pazienti (riduzione di ospedalizzazioni e complicanze nosocomiali) e di tutti i cittadini (risparmio di denaro pubblico)

DRG 395 ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI NEI PZ >17 AA (ECCETTO URGENZE) è UNO DEI 43 DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

PESO MEDIO 0,8552

CONSIDERATO INAPPROPRIATO ECCETTO I CASI DI URGENZA

IL DM 29 NOVEMBRE 2001 «DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA» DEFINISCE «INAPPROPRIATI» I ESSENZIALI DI ASSISTENZA» DEFINISCE «INAPPROPRIATI» I CASI TRATTATI IN REGIME DI RICOVERO ORDINARIO CHE LE STRUTTURE SANITARIE POTREBBERO TRATTARE IN UN ALTRO SETTING ASSISTENZIALE CON IDENTICO BENEFICIO PER IL PAZIENTE MA MINOR IMPIEGO DI RISORSE

I DATI DEL NOSTRO REPARTO: primi 6 mesi del 2018

• DRG 395 32• DRG 395 32

• DEGENZA MEDIA 7,4 GG

• Età MEDIA 78AA

ALTRE S.C. DI MEDICINA INTERNA

DRG 395

• 4° DRG• Circa 1400 casi totali

DEGENZA MEDIA : 9,5 giorni

ETA’ MEDIA : 76 aa

LE ANEMIE

ANEMIA: riduzione della concentrazione di emoglobina

I sintomi correlati hanno quale fattore eziopatogenetico la diminuzione della concentrazione di O2 e la conseguente ipossia tissutale multidistrettuale.

Hb < 12 g/dl nella donna Hb < 13 g/dl nell’uomo

Si distingue in:Lieve Hb > 10 g/dlModerata Hb compresa tra 8 e 10 g/dlSevera Hb < 8 g/dl

DIAGNOSI: l’emocromo

• Valutazione numero di globuli rossi, valore di Hb

• ematocrito

• MCV (volume corpuscolare medio per definire macro/microcitemia)

• MCH (contenuto emoglobinicocorpuscolare medio per • MCH (contenuto emoglobinicocorpuscolare medio per definire ipo/normocromia)

• Reticolociti

• valutazione delle caratteristiche morfologiche degli eritrociti (striscio di sangue periferico-�facoltativo)

• MCV: Hct/ GR (v.n. tra 80-100)

• MCH: Hb/GR (v.n. 27-31)

•• Indice Retic: retic%xHt pz/Ht normale

• HT : % del volume sanguigno occupata dagli eritrociti (v.n. 36-45)

SINTOMI E SEGNI

• Pallore (da ricercare a livello delle mucose)

• Caduta dei capelli• Fragilità delle unghie• Glossite

• Tinniti auricolari• Scotomi• Difficoltà di

concentrazione• Irritabilità

• Glossite• Dermatite• Ulcere arti inferiori• Cefalea• vertigini

• Irritabilità• Insonnia• Dolori muscolari• Parestesie• Disfagia• Dispnea, cardiopalmo• Edemi

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE IPOPROLIFERATIVE

• Difetto di produzione midollare

• Basso indice di produzione reticolocitaria

• La morfologia eritrocitaria resta per lo più normale (anemia normocitica normocromica)

• Rappresentano il 75% di tutti i casi di anemia

Appartengono a questo gruppo:

1. anemia da insufficienza renale

2. anemia da malattia infiammatoria/infezione acuta e cronicacronica

3. anemia sideropenica in fase precoce

4. anemia da deficit endocrini e nutrizionali (ipotiroidismo, malnutrizione proteica)

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE DA ALTERATA MATURAZIONEMCV

Microcitiche:1. Alterata maturazione

Macrocitiche:1. Alterata maturazione 1. Alterata maturazione

citoplasmatica

2. Sideropenia grave

1. Alterata maturazione nucleare

2. Deficit folati, B12 e danno da farmaci

CLASSIFICAZIONE

• Difetto di produzione midollare (ipoproliferazione)

• Difetto di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace)

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria(perdita ematica/emolisi)

ANEMIE DA PERDITA EMATICA/EMOLISI

• Di solito la perdita ematica è evidente• Cause più frequenti sono secondarie ad emolisi • La vita media degli eritrociti è 120 gg, quando essa si riduce si

parla di emolisi che può essere compensata o scompensata.• Segni di emolisi: aumento bilirubina indiretta, aumento • Segni di emolisi: aumento bilirubina indiretta, aumento

bilinogeno fecale e urobilinuria, aumento LDH, riduzione aptoglobina

• Indice reticolocitario aumentato• Studio del midollo raramente indicato• Anemia normocitica/macrocitica• La produzione reticolocitaria dipende dalla risposta midollare

ANEMIA EMORRAGICA• Ginecologiche

• Gastroenterologiche

• Traumi

• Altro

ANEMIA EMOLITICA• Immunoemolitiche

• Sferocitosi

• Emoglobinuria parossistica notturna

• Drepanocitosi

• Da difetti metabolici

• Da cause meccaniche (protesi valvolari)

• Emolisi microangiopatica

APPROCCIO DIAGNOSTICO Anemia

MCV ridotto?

NO: anemia normo/

SI: anemia microcitica

SideremiaTransferrinemia

FerritinemiaElettroforesi Hb

normo/ macrocitica

Reticolocitielevati?

NO: Anemia ipoproliferativa/

eritropoiesi inefficace

SI: anemia emolitica/emorragica

LDHAptoglobinaBilirubinaCoombs

Per la corretta gestione dell’anemia è inoltre importante valutare la presentazione clinica : presentazione clinica :

ACUTA o CRONICA

ANEMIA ACUTA

EMORRAGIA

• volemia ridotta

• perdita ematica cospicua

EMOLISI

avremo i sintomi di anemia acuta con sub/ittero, urine scure, ↑ urobilinogeno, emoglobinuria, emosideruria, ↑ bilirubina indiretta, emosideruria, ↑ bilirubina indiretta, ↑ LDH e reticolociti,

↓ aptoglobina.

L’anemia acuta è sempre meritevole di ricovero

ANEMIA CRONICA

Causa conosciuta

• Patologia oncologica

• Patologia ematologica

• Patologia nefro-urologica

• Patologia

Causa sconosciuta

• Eseguire: ferritina, B12, acido folico, creatinina, LDH, aptoglobina, elettroforesi proteine

• Patologia gastroenterologica

• Patologia ginecologica

elettroforesi proteine sieriche, elettroforesi Hb, bilirubina tot e frazionata

• Valutare GB e PLT

• Valutazione ematologica

L’anemia cronica non sempre è meritevole di ricovero potendo essere gestita in ambito

ambulatoriale o in DH

Figure mediche che per prime possono intercettare il paziente anemico

• Medico di medicina generale

• Medico di Pronto Soccorso• Medico di Pronto Soccorso

• Specialisti ambulatoriali

Il paziente anemico dal MMG/specialista ambulatoriale

Il medico di medicina generale spesso è il primo a porre diagnosi di anemia

Paziente anemico

Ricovero SI Ricovero NO

a. croniche severe sintomatiche con

comorbidità

a. croniche senza comorbidità

• Il MMG deciderà dunque di ricoverare il paziente instabile (presenta sintomi e/o comorbidità)

• Nel caso il paziente non venga ricoverato (paziente • Nel caso il paziente non venga ricoverato (paziente stabile) si avvierà a percorso diagnostico/terapeutico adeguato (gestione ambulatoriale o DH)

Il paziente anemico in PS

Paziente anemico

Ricovero SI Ricovero NO

a. acutea. croniche

senza comorbidità

a. cronica severa instabile o

comorbidità

Quindi?

…stiamo lavorando per voi…

Gruppo di lavoro interdisciplinareGruppo di lavoro interdisciplinare

Percorso ambulatoriale/DH

Chi fa cosa, come e quando..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE