OSTEOPOROSI OSTEOPOROSIS - sunhope.it - Fisiatria.pdf · Maggi et al , Osteop. Intern 2006 ......

LEZIONI DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE

Francesca GimiglianoSeconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Riabilitazione

scaricato da www.sunhope.it

OSTEOPOROSI

malattia dello scheletro caratterizzata dalla compromissione della resistenza

aumento del rischio di fratture

OSTEOPOROSI

malattia di notevole rilevanza socialedisabilità complessapresa in carico globaleprogetto riabilitativo

(finalizzato ad outcome globale funzionale/sociale)

programma riabilitativo individuale specifico(comprendente obiettivi a breve, medio e lungo termine)

lavoro in team

OSTEOPOROSIS

PUB MEDscaricato da www.sunhope.it

OSTEOPOROSIS & REHABILITATION

PUB MEDscaricato da www.sunhope.it

OSTEOPOROSI

0-59 100,0 95,8 91,5 86,3 79,8 72,9 66,5 61,6 57,7 54,2

60-79 100,0 104,2 106,6 110,3 119,3 126,2 131,5 128,3 117,3 104,4

80-99 100,0 116,0 127,3 137,7 141,0 154,6 162,4 174,4 196,1 215,5

60+ 100,0 106,5 110,6 115,6 123,6 131,8 137,7 137,5 132,8 126,2

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Invecchiamento della popolazione italiana

Prevalenza di Osteopenia ed OsteoporosiPopolazione femminile in ItaliaStudio E.S.O.P.O. (n > 16.000)

Maggi et al , Osteop. Intern 2006

55.7 39.9 4.4

41.9 46.4 11.7

24.4 47.6 28.0

15.0 43.1 41.9

0% 20% 40% 60% 80% 100%

normal osteopenia osteoporosis

035 Donne,

età in anni

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Cooper et al. Calcif Tissue Int. 1992 Aug;51(2):100-4Cooper et al. J Bone Miner Res. 1992 Feb;7(2):221-7

Fratture da fragilità: incidenzaIncidenza per 100.000 soggetti

scaricato da www.sunhope.itBorgstrom et al. Bone 2007

Fratture da osteoporosi

Fratture daosteoporosi a

Infarto delmiocardio b

Ictus c Cancro dellamammella d

vertebrali

femore

altri sitidegli arti

Riggs BL et al., Bone 1995; Am Cancer Society, 1996

superiore del femore in Italia nel 2001 (in >65 anni)55% fratture laterali & 45% fratture mediali

prossimale del femore

20-30% dei pazienti muore1

22% dei pazienti si trasferisce in casa di riposo2

24% dei pazienti recupera la piena mobilità2

1Cooper C et al., Am J Epidemiol 1993; 137:1001-10052March L et al., Report of Northern Sydney Area Health Service 1996

Incidenza di fratture vertebrali in Europa

Tra i 155 Milioni di uomini e donne di età compresa tra 50 e 79 anni in Europa*

1 400 000 fratture vertebrali ogni anno3835 fratture vertebrali ogni giorno160 fratture vertebrali ogni ora3 fratture vertebrali ogni minuto

Felsenberg et al. J Bone Miner Res 17: 716-724 (2002)

* in 19 participating EVOS/EPOS countries

Qualità di Vita e fratture vertebrali

Oleksik et al, J Bone Miner Res 15:1384 92 (2000)

Age >71

Age 65 71

Age <65

*Age p = 0.020

*Fracture p <0.001

Danno e disabilità nelle fratture da fragilità

RISCHIO DI MENOMAZIONE

Fx femore Fx vertebrali Fx radio

MOVIMENTI

piegarsi 2,7 3,1 1,2

sollevare 1,1 3,4 1,3

afferrare 1,5 0,7 1,8

camminare 3,6 2,7 1,6

salire le scale 2,6 2,2 1,8

scendere le scale 4,1 4,2 2,5

entrare e uscire dalla macchina

1,3 2,1 1,3

ATTIVITÀ

infilare le calze 1,6 1,7 1,1

cucinare 11,1 6,9 10,2

fare shopping 4,6 5,2 3,3

fare i lavori domestici 2,8 2,1 1,6

Incremento di mortalità dovuta a frattura nella popolazione femminile

Fx Rachide Fx Femore prossimale

Center JR et al, Lancet 1999

60-69 70-79 >80

FEMMINEEc

interventimultidisciplinari

e interdisciplinari

genesi multifattoriale

Osteoporosi

T.E.A.M.

PAZIENTE

Fisiatra

Medico MG Reumatologo

Fisioterapista

Radiologo

Ortopedico

Tecnico ortopedico

Terapista occupazionale

RIABILITAZIONE

PREVENZIONECLINICA

TERAPIA

Fisiatra

Prevenzione

Primariaprima frattura

Secondaria: prevenire ulteriori fratture e danni secondari

Variazioni età-correlate delle

corticale spongioso

% per decade

%perdita 30-80anni

% per decade

%perdita 30-80anni

modulo elastico

- 1,5% -8% -12,8% -64%

resistenza -2,1% -11% -13,5% -68%

durezza -6,8% -34% -14,0% -70%

Bouxsein ,2003

Struttura/geometriaPerdita di massa ossea e di trabecole orizzontali

Donna SanaDonna osteoporotica(con frattura vertebrale)

Borah, et al. Anat. Rec. 2001

La BMD è un buon indicatore del maggior rischio di fratture

-5 -4 -3 -2 -1 0

T score

Watts, ASBMR 2001

BMD > 1,4 g/cm2 : 1%

BMD< 0,6 g/cm2: 55%

Modificazioni del materiale osseo con il tempo

Cristalli minerali

Cross-links collagene

Osso "giovane" Osso "vecchio"

Riducibile

Non riducibile

Micro-crack

Cross-hatching

Diffuse damage

Preservazione proprietà meccaniche

Rimodellamento

Il Rimodellamento come mezzo per fornire uno scheletro robusto e leggero

Tuttavia la vita ha fornito diversi motivi per indirizzare

Si è reso necessario uno scheletro in grado di riparare e, a sua volta, di rimodellarsi

Vantaggio biologico evolutivo

Scheletro più leggero

Maggiore efficienza in velocità, endurance e consumo energetico

Minore resistenza ai carichi abitudinari

Accumulo di danni da fatica

rimodellamento

Fattori influenti sulla resistenza meccanica

Struttura

MASSAMacroarchitettura

DimensioniForma

MicroarchitetturaDimensioni trabecolari Connessioni

Proprietà del materiale

MineraleDensitàDimensioni dei cristalli

Collagene cross-links

Bone turnover / osteogenesiAdattato da Chesnut et al. J Bone Miner Res 2001

Microfratture

Macrofratture

prevenzione delle fratture da osteoporosi

Fragilità ossea

cadutaFattori

protettivi

Frattura

modalitàforza

Prevenzione primaria

Miglioramento del bone peakGenetica

Alimentazione

Attività fisica

Riduzione del bone lossGenetica

Alimentazione

Attività fisica

Farmaci

Carico gravitario

Attività muscolare

Modellamento

Rimodellamento

Background

forma, geometria e microarchitettura interna Wolff, 1892

in esperimenti su animali Rubin 1985, Turner 1994,Raab-Cullen 1994

Il carico meccanico stimola la trasformazione delle LC in OB

Pead 1988, Boppart 1998Incremento livelli di c-fos e mRNA in osso sottoposto a carico meccanico

Raab-Cullen 1994I livelli di PG sono proporzionali al carico

Jones 1991, Reich 1993

Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Background

2500 microstrain

Al di sotto di 200 microstrain vi è stimolazione del riassorbimento osseo (porotizzazione della compatta ed espansione midollare, perdita trabecolare)

Al di sopra di 2500 microstrain si stimola il modeling con espansione periostale e ridotto riassorbimento endostale

Studi su animali

incremento della resistenza al carico in rottura: 64-87%incremento di BMC: 5-12%

incrementando il BMC

incremento di resistenza al carico in rottura del 7-12% per ogni 1% di incremento di BMC

Robling et al.Med Sci.Sport Exerc., 2002Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Studi su animali

la neo-apposizione periostale è più marcata se il carico ciclico è applicato con periodi di riposo

22% di incremento di spessore vs 3,8 in ulne di ratti

Fenomeno di desensibilizzazione?

Srinivasan et al. JBMR, 2002Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Studi su animali

Stimolazione meccanica ciclica ad alta frequenza ( 30HZ)

Basso strain

Pause di 10 sec

Incremento osso trabecolare

Rubin et al, Nature 2001Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Nutrizione ed esercizio fisicoStudi su animali

Galline di 1 anno

Gruppo che effettuava esercizio su pedana mobile per 5gg/sett per 5 sett nei confronti di un gruppo sedentario

Due sottogruppi: dieta calcica normale, dieta dimezzata

Il sottogruppo a dieta a basso tenore calcico aveva una BMC inferiore che però ritornava normale alla ripresa della dieta normo-calcica

Il gruppo che eseguiva esercizio aveva una resistenza al carico tibiale del 12-14% maggiore che persisteva anche al follow-up

Smith e Gilligan, Bone 1996Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Prevenzione primariaAttività fisica

Attività sportiva asimmetrica causa BMD

Correlazione positiva tra livelli di attività fisica e BMD in diversi siti scheletrici in soggetti in accrescimento

Slemenda 1991

compatto Bertram 1992

Le attività sportive con carico in stazione eretta si associano a modificazioni della geometria

Petterson, 2000

Esercizio fisico e BMD in età evolutiva

RCT su 89 bambini in età prepubere (45 gruppo trattato, 44 gruppo controllo)Programma di salti per 3 gg/sett (100 salti da un gradino di 61cm) per 7 mesiNessuna differenza nei parametri antropometrici

femorale maggiore del 4,5% (p<0.001) e vertebrale del 3,1 rispetto ai controlli.A 14 mesi la differenza nel collo femore era ancora del 4%, mentre non vi era differenza per la BMC vertebrale

Fuchs et al. JBMR 2001Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

In giovani tennisteDue gruppi: inizio attività sportiva non ancora menarcate (gruppo a) e ad 1 anno dal menarca (gruppo b)

Omero arto impegnato: BMC maggiore del 19,6% nel gruppo a e del 9,4% nel gruppo b

Maggiore massa e diametro omerale

Kontulainen, JBMR 2002, Bass JBMR 2002Miglioramento del bone peakscaricato da www.sunhope.it

Prevenzione primariaAttività fisica - Eventi avversi

di oligo-amenorrea (47% e 30%)Le atlete hanno minore massa ossea rispetto alle ginnaste Atlete: carichi 3-5 volte il p.c.a 1-2 Hz per 3600-5400 cicli per periodo di eserciziGinnaste: carichi 10-14 volte il p.c. per 1-2Hz per 60-90 cicli con periodi di riposo tra le sequenze di carico

per carchi non oltre i 100 cicli

Robinson et al. JBMR 1996Helge et al. Med Sci.Sport Exerc., 2002

Prevenzione primariaAttività fisica - Eventi avversi

Nuotatori possono avere minore BMD rispetto a controlli per la lunga permanenza in acqua per gli allenamenti (circa 25 ore settimanali)

Attività fisica

Riduzione del bone lossscaricato da www.sunhope.it

La sottrazione dal carico ha effetti devastanti

Atrofia trabecolare e corticale

-2% a settimana di BMD spinale in soggetti allettati nel post-operatorio

microgravità

incrementare la massa ossea anche in tarda età

Anziane istituzionalizzate (media 81 anni)

36 mesi

Incremento BMC del radio del 3,29% rispetto ad una perdita del 2,29 del gruppo controllo

Smith et al Med Sci.Sport Exerc 1981Riduzione del bone loss

Donne anziane (media 69 anni)

Rinforzo muscolare, training di deambulazione,

/sett per 32 sett

Incremento BMD collo femorale ed equilibrio

Jessup et al Biol Res Nurs 2003Riduzione del bone loss

regolare: METANALISI Programmi controllati e regolari di attività fisica (in media 30 min/ 3 volte/ sett mostrano di prevenire o almeno ridurre le perdite di massa

vertebrale che femorale

Wolff et al. Osteoporosis Intern. 1999Riduzione del bone loss

Dati riguardanti 61.200 donne in post-menopausa (40-77 anni)

Soggetti che camminavano > 4h / sett: 41% in

Fescanich et al JAMA 2002Riduzione del bone loss

che il corpo possiede in stazione eretta non vieneassorbita cadendo

MECCANISMI DI ASSORBIMENTO DI ENERGIA

coordinamento motorioreazione muscolare

effetto cuscinetto di muscoli e adipe

Prevenzione primaria della frattura

La senescenza

osteopenia

sarcopenia

SarcopeniaPerdita di massa, di forza e potenza muscolare con

Più marcata nei muscoli antigravitari degli arti inferiori e del troncoIstologicamente caratterizzata da deplezione miofibrille tipo II, raggruppamento e necrosi fibrillare

Uomo di 25 aa

Uomo di 63 aa

Sarcopenia età-correlata

Progressiva atrofia dei muscoli

20 30 40 50 60 70 80 90Age (yr)

Impatto funzionale della sarcopenia

Resting

Disability

Reserve

Age, Inactivity, or Disease

PhysiologicalCapacity

Adattato da Young, 1997

Impatto funzionale della sarcopenia

forza potenza Endurance muscolare

Difficoltà compiti stazione eretta

Rischio cadue e fratture affaticabilità

Attività fisicadisabilità

Fratture di femoreMeccanismi protettivi

RCT su 1801 anziani a rischio con età media di 82 anni

negli anziani a rischio di frattura di femore, il rischio può essere ridotto

Pekka, Kanus NEJM, 2000

Prevenzione secondaria

Il trattamento delle fratture da fragilità

Fratture vertebrali sintomatiche

Obiettivi del trattamento:

Ridurre il dolore

Limitare la deformità

Riposo a lettoProblemi cardio-respiratoriProblemi trombo-emboliciProblemi urinariPiaghe da decubitoPerdita dello schema posturaleIpercalcemia e IpercalciuriaRiduzione della forza muscolareRiduzione propriocettivitàRigidità articolareOsteoporosi(1% a settimana)

nefrolitiasi

Applicazione di corsetti

Corsetto lombare

Corsetto a tre punti di

appoggio

Corsetto ad appoggi iliaci e sottoascellari

Corsetti - problematiche

Riducono ma non annullano la mobilità intervertebraleIn caso di schiacciamento a cuneo limitano solo lievemente il peggioramentoNon devono essere utilizzati a scopo di prevenzione di nuove fratture

Corsetti

Uso:Durante il giorno: sempreDurante la notte: facoltativo

Durata del trattamento:Dipende dalla durata del doloreRimozione graduale alla scomparsa del dolore

Prevenzione primaria e secondaria

Prevenzione della caduta

Caduta

in maniera non intenzionale, la perdita della stazione eretta in

HW. Lach,1991; B.E. Maky,1994; D.M. Buchner,1997

Epidemiologia> 65 anni: 33%> 80 anni: 50%1a causa di morte accidentale (> 65 anni)7a causa di morte in genere (> 65 anni)75% delle morti da caduta si ha in pazienti> 65 aa

Caduta = frattura nel 5% degli anziani

Classificazioni

Frequenza

Cause predisponenti

Malattie predisponenti

Circostanze

Perdita di coscienza

Conseguenze

singola, multipla

fattori intrinseci (correlati alle persone), fattori estrinseci (ambientali)

croniche (M. di Parkinson), acute intercorrenti (delirio)

in casa, fuori casa

nessuna, con perdita di coscienza prima (causa) o dopo (conseguenza) la caduta

nessuna, trauma fisico, paura di cadute ricorrenti, inabilità nel sollevarsi dal suolo

Approccio clinicoClassificazione delle caduta (compresa la

Definire presenza della paura di cadere e della restrizione conseguente della vita

deambulazioneValutare i fattori di rischio e le malattie coesistentiAttuare le norme preventiveSeguire nel tempo il pz. e rivalutare il problema

Valutazione clinica del paziente che cade

Generale:

Esame neurologico:

BMICondizione cardio-vascolareROM arti inferiori/forza muscolareIpotensione ortostatica

CognizioneVisione con/senza correzionePropriocezione arti inf.Test vestibolari

Valutazione equilibrio/deambulazione

Unipedal stance time

Get up and go test

Berg Balance test

Tinetti test

Valutazione strumentale

Unipedal stance time

Il paziente viene invitato ad assumere una posizione monopodalica: si calcola il tempo di resistenza in tale posizioneNormale:> 30 sec

Univariate analyses of UST versus falls

USTParameter Fallers n(%) Non fallers

n(%) Significance

< 30 sec UST 19 (95%) 14 (42.4%)

R.R. 11.6, 95% CI 1.7, 80*

30 sec UST 1 (5%) 19 (57.6%)

Negative predictive value, 95%#

Mean (SD) UST (sec) 9.6 (11.6) 31.3 (16.3) P<.00001

*Risk of falling with UST of <30 sec#Percentage of subjects with UST 30 sec who did not fall

Hurvitz et al. A.P.M.R.,2000

Get up and go test

Si calcola il tempo richiesto perché il paziente si alzi dalla sedia, cammini per 3 metri, si giri e torni indietro per risedersi

Si valuta la capacità del paziente di camminare e conversare contemporaneamente

Berg Balance test

14 compiti differentiOgnuno valutato da 0 a 4 (normale)

Tinetti Balance Scale9 items Highest score 16 < 10 = high risk of falling

Aspects of balance measured are:standing and sitting balancesit to stand, stand to sitturn 360 degreesnudge on sternumturn headlean backunilateral stancereach object from high shelfpick up object from floor

Valutazione posturograficaStatica Dinamica

J.M. Hausdorff et al. APMR 2001

Fattori di rischio

Intrinseci

Estrinseci

Analisi dei fattori di rischio

Alterazione età-correlate (muscoli, articolazioni, organi sensoriali)

Turbe cognitive

Malattie intercorrenti

Uso di farmaci

Azione cronica

Azione transitoriaintrinseci

Input sensoriali appropriati

Integrazione centrale corretta

Risposta motoria valida

Equilibrio/deambulazione

Alterazione età-correlataVisione

Accomodazione diminuita

Acuità visiva diminuita

Adattamento al buio diminuito

Visione periferica diminuita

Tolleranza alla luce diminuita

Sensibilità al contrasto diminuita

Alterazione età-correlataSistema audio-vestibolare

Discriminazione del linguaggio diminuita

Soglia toni puri aumentata (più colpiti i suoni ad alta frequenza)

Eccitabilità vestibolare profonda diminuita

Alterazione età-correlataSistema nervoso

Tempo di reazione diminuito

Senso di posizione diminuito

Oscillazioni posturali aumentate

Riflessi di raddrizzamento alterati

Andatura senile

Maschi: a base allargataFemmine: a base più stretta, dondolanteAndatura rallentataFase di doppio appoggio aumentata

Disturbi cognitivi

Stato confusionale

Alterazioni della capacità di giudizio

Disattenzione

Agitazione

Malattie intercorrentiNeurologiche

Accidenti cerebro-vascolariParkinsonismiSindromi delirantiMielopatieConvulsioniInsufficienza vertebro-basilareIpersensibilità del seno carotideoDisturbi cerebellariNeuropatie perifericheSDAT

Cardio-vascolare

Gastro-intestinale

Metaboliche

IMA, ipotensione ortostatica, aritmie

emorragie, diarrea, sincope da defecazione, sincope post-prandiale

ipotiroidismo, ipoglicemia, anemia, ipokalemia, disidratazione, iponatremia

App. uro-genitale

Muscolo-scheletriche

Disordini psicologici

Farmaci

sincope disminzionale, nicturia, incontinenza

artrosi, miopatia prossimale, sindrome da immobilizzazione

ansia, depressione

benzodiazepine, fenotiazidici, triciclici, alcuni antiipertensivi, diuretici, narcotici

Fattori estrinseciImplicati nel 33% -50% delle caduteFili elettriciDisordineIlluminazione inadeguataSedie basse (o morbide)TappetiSuperfici scivoloseSoglia rialzataScale (soprattutto primo e ultimo scalino)Scarpe improprie

Sedi preferenziali (in casa)

mettersi a letto)

Cucina

Prevenzione

Fattori estrinseci

Fattori intrinseci

Fattori estrinseci

Illuminazione

Tappeti

Sedie e tavoli

Mobilio

Temperatura ambientale

ampia, ben diffusa, con interruttori facilmente accessibili

eliminare i bordi

possibilmente con braccioli, alta e con appoggio nucale

nessun ostacolo esterno

ideale 22-23°

Fattori estrinseci

Cucina

ripiani non troppo alti, pavimenti non bagnati, controllo fuoriuscita di gas (pz. con ipoosmia) tavoli e sedie adatte

uso di scarpe da doccia o bagno, tappetini antisdrucciolo in genere, maniglia di sostegno, water modificato, buona illuminazione, armadietti a giusta altezza

appoggi posti a 3-6 cm dalla parete, segnale di fine ed inizio delle scale, presenza di pianerottoli di riposo, pavimento antiscivolo, buona illuminazione

Fattori intrinseci

Modificabili

Poco o per nulla modificabili

Modificabili

Correzione deficit visiviEliminazione farmaci pericolosiMiglioramento condizione muscolo-scheletricaMiglioramento tremori parkinsoniani

Strategia di caviglia in risposta a piccole

perturbazioni

Strategia di anca in risposta a rilevanti

perturbazioni

Elderly fallersElderly non-fallersYoung adults

D.C. Kerrigan et al., A.P.M.R., 2001scaricato da www.sunhope.it

Miglioramento performance muscolo-scheletrica

Esercizi per il ROMStretching flessori di ancaJogging

D.C. Kerrigan et al., A.P.M.R. 2001

Poco o per nulla modificabili

Modificazioni irreversibili della senilità

Turbe cognitive gravi

Neuropatie periferiche

Prevenzione della cadutaWarm up:Esercizi di ROM in catena cinetica

muovendo la caviglia, con entrambi i piediSollevamento in posizione bipodalica digitigrada e taligrada (un set di 10 con incremento di 1 set di 10 dopo 5 sessioni per un totale di tre set)Esercizi in inversione ed eversione bipodalica dei piedi (10 ripetizioni per direzione con incremento di 2 set di 10 ripetizioni dopo 5 sessioni)

J.K.Richardson et al. A.P.M.R. Feb. 2001

Prevenzione della cadutaSollevemento in posizione digitigrada e taligrada con appoggio monopodalico (5 ripetizioni con incremento a 10 dopo 5 serie e quindi di 2 set da 10 dopo 10 sessioni)Inversione ed eversione in appoggio monopodalico (5 ripetizioni con incremento a 10 dopo 5 sessioni)

monopodalico (3 prove per ogni piede)

J.K.Richardson et al. A.P.M.R. Feb. 2001

Prevenzione della cadutaApproccio posturale globale

Tai chi chuan

Esercizio base: serie di movimenti aggraziati fluidi in sequenza continua con

spostamento del carico da piede a piede e abbassamento del centro di gravità

Armonia corpo-mente

Older people in residential care can reduce their incidence of falls if they take a vitamin D supplement for 2 years even if they are not initially classically vitamin D deficient.

J AmGeriatr Soc , 2005

Metanalisiriduzione del rischio di caduta in anziani

Tinetti, NEJM, 2003scaricato da www.sunhope.it

scendeva le scale con grande attenzione perché credeva che la vecchiaia cominciasse con la prima caduta e la

Gabriel Garcia Marquez

grazie

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