osteop clasificacion

29An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3

RESUMEN

El hecho de que existan mltiples factores quepueden intervenir en la etiopatogenia de la OP, y el desu poca expresividad clnica hasta que no se producenlas complicaciones las fracturas plantea un proble-ma prctico en la consulta diaria a la hora de identifi-car a las personas con riesgo de padecer OP y a la horade concretar nuestra actuacin. Estos aspectos, juntocon las dificultades para el acceso desde la atencinprimaria a una prueba complementaria que confirme eldiagnstico as como la sobrecarga de tareas en nues-tra consulta hace que muchas veces pase desapercibi-da esta enfermedad. De modo que, en el apartado deorientacin diagnstica de la OP tratamos de clarificary cohesionar este abordaje, dando unas lneas guamuy tiles para sospechar la enfermedad y unas pau-tas de actuacin que van a permitir centrar el diagns-tico de una forma eficaz y certera.

Palabras clave. Osteoporosis. Epidemiologa. Fac-tores de riesgo. Fracturas. Diagnstico.

ABSTRACT

The fact that there are multiple factors that canintervene in the ethiopathology of osteoporosis,together with its scarce clinical expression untilcomplications fractures are produced, poses apractical problem in medical practice when it comes toidentifying those persons at risk of osteoporosis.These aspects, together with the difficulties inobtaining access to a complementary test that wouldconfirm the diagnosis and the overload of tasks in ourclinic, mean that the disease often passes unnoticed.Hence, in the section on diagnostic orientation ofosteoporosis we attempt to clarify and give cohesionto this approach, offering highly useful guidelines forsuspecting the presence of the disease and patterns ofaction that will make it possible to diagnose in a moreefficient and accurate way.

Key words. Osteoporosis. Epidemiology. Riskfactors. Fractures. Diagnosis.

Clasificacin de la osteoporosis. Factores de riesgo. Clnica y diagnsticodiferencialClassification of osteoporosis. Risk factors. Clinical manifestationsand differential diagnosis

M.T. Hermoso de Mendoza

Correspondencia:M.T. Hermoso de Mendoza MacuaCentro de Salud AzpilagaaC/ Luis Morondo, 131006 PamplonaTfno. 948 290480Fax 948 290477E-mail: [email protected]

Medico de Familia. Atencin Primaria. C.S. Azpi-lagaa. Pamplona

An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26 (Supl. 3): 29-52.


30 An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3

DEFINICINLa osteoporosis (OP) se define como

una enfermedad generalizada del sistemaesqueltico caracterizada por la prdidade masa sea y por el deterioro de lamicroarquitectura del tejido seo, quecompromete la resistencia sea y que con-diciona como consecuencia una mayor fra-gilidad sea y una mayor susceptibilidad alas fracturas1. Es una definicin propuestapor el National Institute of Health (NIH) que,actualiza a la previamente establecida porconsenso en 1993 en Hong-Kong2.

Cuando la masa sea del adulto alcanzasu valor mximo aproximadamente a los 35aos, la tasa de sntesis y de reabsorcinsea es equivalente. Este equilibrio normalentre la sntesis y reabsorcin sea mantie-ne constante la masa esqueltica. A partirde los 40 aos se observa una lenta reduc-cin de la densidad de masa sea en ambossexos (aproximadamente 0,3-0,5% al ao).Se desconocen las razones por las que seproduce esta prdida sea con la edad, ypor qu se inicia a una edad ms tempranaen las mujeres y sigue un curso ms acele-rado incluso antes de la menopausia. Sinembargo, un individuo que no alcance unpico de masa sea ptimo durante la infan-cia y adolescencia puede padecer osteopo-rosis sin que se produzca una prdida ace-lerada de masa sea3.

La definicin de OP del NIH integra doscaractersticas: la cantidad de masa sea(componente cuantitativo) y el conceptoresistencia-fragilidad sea (componentecualitativo).

La densidad de masa sea (DMO) seexpresa en gramos de mineral por unidadde superficie (cm2). La DMO puede esti-marse por una amplia variedad de tcni-cas4,5 entre las que se considera a la DEXAcomo patrn oro6.

La calidad sea se refiere a la microar-quitectura del tejido seo que, slo esposible objetivar mediante tcnicas cruen-tas como la biopsia sea lo cual, no es apli-cable a la prctica clnica. Es por este moti-vo y por el hecho de que la DMO represen-ta un 70% de la resistencia del hueso por loque, en la prctica habitual aunque no seadel todo correcto, tendemos a equiparar laresistencia sea con la DMO puesto que la

disminucin de la misma se asocia fuerte-mente a la aparicin de fracturas3,7. Perotambin radica en este aspecto la explica-cin de las diferencias en la incidencia defracturas en pacientes con la misma DMO.

De todo lo anterior se deduce unaimportante limitacin prctica, tanto paradiagnosticar la OP, como para estimar ade-cuadamente el riesgo de que se compliquecon fracturas.

En 1994, la OMS estableci las categor-as o criterios diagnsticos de la OP sobrela base de criterios epidemiolgicos quetienen en cuenta la evolucin de los valo-res de la masa sea con la edad (evaluadoscon densitometra sea como densidadmineral sea) y la prevalencia e incidenciade las fracturas osteoporticas en mujeresposmenopusicas de raza blanca8. As, sedefinen cuatro categoras:

Normal: cuando la DMO es superior a1 DE en la escala T.

Osteopenia: cuando la DMO se sitaentre 1 y 2,5 DE en la escala T.

Osteoporosis: cuando la DMO es infe-rior a 2,5 DE en la escala T.

Osteoporosis grave o establecida:cuando al criterio de osteoporosis seaade la presencia de fracturas.

La escala T toma como referencia laDMO de la poblacin joven cuando sealcanza el pico mximo de masa sea.

La puntuacin en la escala Z relacionalos valores de DMO del sujeto con loscorrespondientes a su mismo grupo de edady sexo. El valor Z cobra un especial inters ala hora de establecer criterios teraputicos,sobre todo en edades avanzadas.

Hasta la fecha, esta clasificacin densi-tomtrica se considera universalmenteaceptada como criterio diagnstico, a pesarde que es una clasificacin que planteavarias limitaciones (de manera estricta,slo es adecuada para mujeres postmeno-pusicas de raza blanca; no tiene en cuentael componente cualitativo del hueso; suaplicacin principal es en columna verte-bral y cadera y pueden existir interferenciasen la medicin por patologa degenerativa ocalcificaciones paravertebrales9,10). Es muyprobable que en un plazo no muy lejanoasistamos a un cambio de esta definicin.


CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS. FACTORES DE RIESGO

EPIDEMIOLOGALa OP es la enfermedad metablica

sea ms frecuente; sin embargo, su pre-valencia real es difcil de establecer, ya quees una enfermedad asintomtica hasta laaparicin de complicaciones, lo que hacedifcil la identificacin de las personas quepadecen la enfermedad. Habitualmente seusan indicadores indirectos, como son lasfracturas osteoporticas, para aproximar-nos a la prevalencia de la OP11.

Segn criterios de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS), la prevalenciase estima en un 30% de las mujeres cauc-sicas y en un 8% de los varones caucsicosmayores de 50 aos, y asciende hasta un50% en mujeres de ms de 70 aos.

En el estudio de prevalencia densito-mtrica (DEXA) de OP en la poblacinfemenina espaola publicado por Daz-Curiel y col12 se presentan las siguientescifras: de 50 a 59 aos un 9% OP lumbar y1% de OP femoral; de 60 a 69 aos un 24%OP lumbar y 5,7% de OP femoral; de 70 a79 aos un 40% OP lumbar y un 24% OPfemoral.

Las cifras presentadas por los mismosautores para los varones de 70-79 aos sonde 11,3% en columna lumbar y de 2,6% encadera13.

La incidencia de OP es mayor en lasmujeres que en los varones, debido a queen los varones la masa sea es mayor, a laausencia de un equivalente de la menopau-sia, a una menor tendencia a caerse y a unaesperanza de vida ms corta. En consonan-cia con este hecho, la incidencia global defracturas osteoporticas es mucho mayoren las mujeres que en los varones, y estadiferencia se hace especialmente llamativaen el caso de las fracturas de hueso trabe-cular. La mujer presenta fracturas de huesotrabecular en una proporcin 8/1 respectoal varn, frente a las fracturas de hueso cor-tical donde la proporcin se reduce 2/1 tam-bin a favor de la mujer. En los primeros 4-8aos tras la menopausia se producen conms frecuencia las fracturas vertebrales yde radio (Colles). Posteriormente, hacia los70-75 aos aparecen las fracturas de caderaque se relacionan ms con la prdida dehueso cortical y con otros factores que pre-disponen a las cadas14,15.

Debido fundamentalmente a que laDMO disminuye con la edad, la incidenciade fracturas aumenta exponencialmente yllega a ser un problema alarmante en lapoblacin senil, un sector demogrficocon clara tendencia ascendente. En Espa-a, se estima, que la OP afecta actualmen-te a 3,5 millones de personas y cada ao seproducen ms de 100.000 fracturas osteo-porticas. Constituye pues, un problemade salud pblica de gran magnitud por suprevalencia, por la morbimortalidad queocasiona y por el consumo de recursossanitarios que conlleva16,17.

CLASIFICACIN DE LAOSTEOPOROSIS

Osteoporosis primarias18,19

Constituye el grupo ms amplio e inclu-ye los casos de OP en los que no se identi-fica ninguna enfermedad que la justifiquedirectamente. Se distinguen:

OP idioptica juvenil y OP deladulto joven

Afecta a nios o adultos jvenes deambos sexos con funcin gonadal normal.

La OP idioptica juvenil es un trastornoraro, que se inicia generalmente entre los 8y los 14 aos. Se manifiesta por la apari-cin brusca de dolor seo y de fracturascon traumatismos mnimos. El trastornoremite por s solo en muchos casos y larecuperacin ocurre de forma espontneaen un plazo de 4 5 aos.

La OP idioptica del adulto joven seobserva en varones jvenes y mujeres pre-menopusicas en las que no se objetivaningn factor etiolgico. El comienzo deltrastorno en algunas mujeres aparece conel embarazo o poco despus. Estas muje-res presentan disminuciones de la DMOdel hueso trabecular que puede permane-cer baja durante muchos aos. Los estr-genos no son eficaces en este tipo de OP.La evolucin es variable y a pesar de quelos episodios de fracturas recidivantes soncaractersticos, no se produce un deterio-ro progresivo en todos los enfermos.



Osteoporosis postmenopusica.Tipo I

Ocurre en un subgrupo de mujeres pos-menopusicas de 51 a 75 aos y se caracte-riza por una prdida acelerada y despro-porcionada de hueso trabecular (alta remo-delacin sea). Las fracturas de los cuerposvertebrales y de la porcin distal del radioson complicaciones frecuentes. Se observadisminucin de la actividad PTH para com-pensar el aumento de la reabsorcin sea.El tratamiento antirreabsortivo es eficazpara frenar la prdida sea.

Osteoporosis senil. Tipo II

Se detecta en algunas mujeres y varonesde ms de 70 aos como consecuencia deun dficit de la funcin de los osteoblastos(bajo remodelado seo). Otros factoresetiopatognicos son: sedentarismo-inmovi-lizacin, peor absorcin intestinal de calcio,menor insolacin y trastornos nutricionalesque ocasionan dficit de vitamina D e hiper-paratiroidismo secundario. Se asocia confracturas de cuello femoral, porcin proxi-mal del humero y pelvis, por afectarse tantoel hueso cortical como el trabecular. El tra-tamiento antirreabsortivo es menos eficazen este tipo de OP, tal y como cabe esperarpor su mecanismo patognico.

Osteoporosis secundariasSe clasifican en este grupo todos aque-

llos casos de OP que son una consecuen-cia o bien una manifestacin acompaantede otras enfermedades o de su tratamien-to. La mayora de estas causas se recogenen la tabla 1 y como puede apreciarse sonnumerosas y muy diversas. Algunas deellas se tratan en el captulo correspon-diente a este tema. La importancia de iden-tificarlas adecuadamente radica en queesto nos permite llevar a cabo una terapiaetiolgica. Adems, estas entidades pato-lgicas, por lo tanto, hemos de tenerlas encuenta como factores de riesgo de OP.

FACTORES DE RIESGO DEOSTEOPOROSIS

Por medio de estudios epidemiolgicosse han identificado mltiples marcadores yfactores de riesgo que conllevan una

mayor probabilidad de desarrollar OP3, 18.Tienen baja sensibilidad y baja especifici-dad pero han de ser tenidos en cuentapara poder abordar adecuadamente la pre-vencin, el diagnstico y el tratamiento dela OP15,20. Diversos autores han intentadodesarrollar mtodos para identificar losfactores de riesgo de baja masa sea ymedir el carcter predictivo de OP de cadafactor para facilitar la sospecha diagnsti-ca de esta enfermedad. Sin embargo, nodisponemos de ningn cuestionario valida-do para uso clnico. Aunque sabemos quelos factores con mayor peso especficoson: ms de 10 aos de menopausia, ante-cedente de fractura previa, historia fami-liar de OP y la edad. Una relacin exhausti-va de estos factores de riesgo se recogenen la tabla 215.

MenopausiaSupone la condicin de riesgo ms

importante para esta enfermedad21. En elmundo occidental se mantiene la edadmedia de presentacin de la menopausia alos 49 aos mientras que, la esperanza devida ha aumentado hasta superar los 80aos. Esto condiciona que la mujer pasems de la tercera parte de su vida enmenopausia. Circunstancia que justificaque la prevalencia de la OP haya aumenta-do de forma notable en los ltimos aos.La deprivacin estrognica supone unafalta de freno a la accin de los osteoclas-tos y esto conlleva una prdida aceleraday desproporcionada de hueso trabecular(alto remodelado seo). Esta accin, juntocon el hecho de que el pico de masa seaen la mujer es ms precoz y de menorcuanta que en el varn justifica, en granmedida, que la OP sea mucho ms frecuen-te en el sexo femenino. El riesgo es mayorcuanto ms precoz es la edad de la meno-pausia, y mucho ms intenso cuando ladeprivacin hormonal es brusca, comoocurre en la menopausia quirrgica.

EdadEs un factor de riesgo independiente

para desarrollar una OP, pero est intensa-mente relacionado con la menopausia enla mujer. En el hombre la edad es un factorde riesgo ms especfico y de hecho, en



Tabla 1. Causas de osteoporosis secundaria.1- Enfermedades endocrinolgicas

a) Estados hipogonadalesInsensibilidad a los andrgenosTrastornos de la conducta alimentariaAmenorrea de las atletasHiperprolactinemiaPanhipopituitarismoMenopausia precozSndromes de Turner o Klinefelter

b) Patologas endocrinasAcromegaliaInsuficiencia suprarrenalEnfermedad de CushingDiabetes mellitus tipo 1Hiperparatiroidismo primario y secundarioSecrecin tumoral de PTH related peptideHipertiroidismoDficit nutricionales (Calcio, vitamina D, Magnesio, etc.)

2- Enfermedades gastrointestinalesEnfermedad celiacaGastrectomaMalabsorcinEnfermedad inflamatoria intestinalCirrosis biliar primariaEnfermedad heptica graveInsuficiencia pancretica exocrina

3- Trastornos genticosHemocromatosisHipofosfatasiaOsteognesis imperfectaSndrome de Ehlers-DanlosSndrome de MarfanSndrome de MenkesSndrome de Riley-DayPorfiriasEnfermedades de depsito

4- Trastornos hematolgicosMieloma mltipleLeucemias y linfomasMastocitosis sistmicaAnemia perniciosa

5- Enfermedades reumticasArtritis reumatoideEspondilitis anquilosante

6- Transplante de rganosTransplante de mdula.Transplante de rin, hgado, corazn o pulmn.

7- DrogasAnticoagulantes: heparina y cumarnicosAnticomicialesCiclosporina y tacrolimusDrogas citotxicasGlucocorticoides y ACTHAgonistas de la hormona liberadora de gonadotropinasMetotrexate

8- MiscelneaAlcoholismoAmiloidosisSarcoidosisFibrosis qusticaInsuficiencia cardaca congestivaEnfisemaEnfermedad renal terminalHipercalciuria idiopticaEsclerosis mltipleNutricin parenteralAnorexia nerviosa



Tabla 2. Factores de riesgo de OP.1. Factores genticos o constitucionales

Edad. Sexo: mujer. Historia personal de fractura por fragilidad despus de los 45 aos. Raza caucsica y/o asitica. Antecedente familiar de OP y/o fractura de cadera.

2. Estilo de vida y nutricin Baja ingesta de calcio en la dieta. Dficit de vitamina D: defecto nutricional, cuadro de malabsorcin, falta de insolacin. IMC bajo: 1 paquete cigarrillos/da o, >15 paquetes/ao.

- Ingesta excesiva de alcohol. Sedentarismo o inmovilizacin prolongada. Nutricin no equilibrada: exceso de protenas, dieta vegetariana, exceso de caf.

3. Dficit de hormonas sexuales Menarqia tarda ( >15 aos). Amenorrea prolongada: superior a 1 ao. Nuliparidad de causa hormonal. No lactar o lactar ms de 6 meses. Nuliparidad de causa hormonal. Menopausia precoz (< 45 aos). Ms riesgo si es quirrgica. Hipogonadismo en el varn.

4. Tratamiento farmacolgico crnico Glucocorticoides ( > 7,5 mg/ da oral> 6 meses) y ACTH. Anticonvulsivantes. Tiroxina sobredosificada. Litio. Heparina. Antiandrgenos. Quimioterpicos. Anticidos con fosfato o aluminio. Tamoxifeno (premenopausia).

5. Patologas que afectan al metabolismo seoa) Enfermedades endocrinas.

Diabetes mellitus (sobre todo la tipo 1) de larga evolucin. Hipertiroidismo. Hipogonadismo primario y secundario. Hiperparatiroidismo. Sndrome de Cushing. Enfermedad de Addison. Acromegalia. Prolactinoma.

b) Alteraciones de la absorcin intestinal y hepatopatas crnicas. Gastrectoma. Sndromes de malabsorcin: intolerancia a la lactosa, enfermedad celiaca. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa. Cirrosis biliar primaria. Porfiria congnita. Hemocromatosis



edades por encima de los 75 aos tiende aigualarse la proporcin mujer/hombre conOP que pasa a ser de 2:1 cuando, en eda-des ms jvenes esta proporcin es de8/122. Con la edad se producen mltiplescondicionantes fisiopatolgicos: menoractividad osteoblstica sea, menor absor-cin intestinal de calcio, defectos nutricio-nales, carencia de vitamina D, baja exposi-cin solar y sedentarismo entre otros. Ade-ms, la edad no slo influye a travs deldescenso fisiolgico del capital seo a par-tir del pico de masa sea juvenil sino que,es un factor de riesgo independiente de lamasa sea para que se produzcan fractu-ras.

GenticaAunque la OP es ms frecuente en hijas

de madres osteoporticas, no se ha podidoestablecer un patrn de transmisin genti-ca especfico de la enfermedad. La influen-cia de la carga gentica parece evidente enlo referente al pico de masa sea alcanzadoen las primeras dcadas de la vida. Por elcontrario, este factor parece menos impor-tante en la prdida de masa sea a lo largode la vida, donde los factores adquiridostienen mucha ms importancia, y esto esms marcado cuanta ms edad tiene elpaciente. De ah, la importancia de contro-

lar los hbitos de vida en la prevencin dela enfermedad osteoportica.

Masa corporalLas pacientes con un IMC bajo (



de masa sea. Los estudios poblacionaleshan demostrado menor nmero de fractu-ras en reas geogrficas con mayor ingestade calcio. La ingesta recomendada de cal-cio depende de la edad y circunstanciaindividual (embarazo, lactancia, creci-miento, menopausia, etc.) pero oscila alre-dedor de 1.000 -1.200 mg /da (Tabla 3).

Es importante, indagar a la pacientesobre la ingesta de calcio diaria, para locual podemos ayudarnos de una encuestaalimentaria de calcio (Tabla 4).

Conviene sensibilizar y facilitar infor-macin a la poblacin sobre las repercu-siones para la salud sea de un aporte ade-cuado de calcio en la dieta, ya desde lainfancia (Tabla 5). Est indicado recomen-dar suplementos farmacolgicos slo siexisten deficiencias dietticas.

Vitamina D

Junto con la PTH, la vitamina D es unode los factores ms importantes en lahomeostasis fosfo-clcica. Las necesida-des de vitamina D estn entre 400-800 U.I.diarias. En nuestro medio, una dieta varia-da y una exposicin moderada a la luzsolar es suficiente. Slo es necesario suple-mentarla en situaciones deficitarias: algu-nos ancianos asilados, latitudes con poca

incidencia de luz solar, cuadros de malab-sorcin de grasa.

Tanto las dietas hiperproteicas comolas dietas vegetarianas muy estrictas seasocian a osteopenia.

Tabaco

Diversos estudios epidemiolgicos hanobjetivado una relacin entre el consumode cigarrillos y una menor DMO, unamayor incidencia de fractura vertebral yde cadera, adems de ser ms recurrentesy precisar ms tiempo para su curacin. Sehabla de un efecto txico directo del taba-co, disminuyendo la actividad osteoblsti-ca del hueso. Tambin sabemos que eltabaco disminuye la absorcin intestinalde calcio. Pero el mecanismo etiopatogni-co ms importante es consecuencia de suefecto antiestrognico. Sin embargo, tam-bin hay estudios que sugieren que la aso-ciacin entre el consumo de cigarrillos ylos trastornos del metabolismo seo sonfalsas, y que las diferencias que se obser-van son debidas a los distintos factoresdemogrficos y de estilos de vida entrefumadoras y no fumadoras (las mujeresfumadoras son ms delgadas, ms seden-tarias, consumen ms alcohol y, tienen lamenopausia ms precoz que las no fuma-doras). Deberan hacerse ms estudios

Tabla 3. Aporte de calcio ptimo diario. Instituto Nacional de la Salud (EEUU).Lactantes 0-0,5 aos 400 mg

0,5-1 aos 600 mgNios 1-5 aos 800 mg

6-10 aos 800 -1.200 mgVarones 11-24 aos 1.200 -1.500 mg

25-65 aos 1.000 mgMujeres 11-24 aos 1.200 -1500 mg

25-50 aos 1.000 mg50-65 aos 1.500 mg

50-65 aos (que utilicen 1.000 mgestrgenos, terapia

hormonal sustitutiva en la menopausia)

>65 aos 1.500 mgEmbarazo 1.200 mgLactancia 1.200 mg



para investigar los efectos del tabacosobre el hueso, controlando todos esosfactores de confusin.

Alcohol

Es el txico ms perjudicial. El consu-mo crnico de alcohol tiene efecto directodepresor sobre la actividad del osteoblas-

to y se asocia con alteraciones del meta-bolismo mineral seo del calcio, fsforo ymagnesio; altera el metabolismo de la vita-mina D; provoca alteraciones endocrinas ynutricionales. Todo lo cual, aboca alpaciente a una situacin de OP que, juntocon una mayor frecuencia de cadas, con-diciona un incremento importante en elriesgo de fracturas.

Tabla 4. Encuesta alimentaria de calcio.Contenido Tamao Contenido Tamaoen calcio racin Alimentos en calcio racin Alimentos

(mg) (mg)

250 1 vaso Leche entera o semi- o 20 1 racin Bollera (2 madalenas(200 cc) desnatada (con/sin medianas, 1 croisant,

vitamina D) 1 ensaimada, 4 galletasMara, etc.)

320 1 vaso Leche suplementada 50 200 g 1 naranja mediana 2(200 cc) con calcio mandarinas medianas

150 1 envase Yogur (normal, bio, 100 1 plato Garbanzos, alubiasfrutas, desnatado), (potaje, cocido, cuajada fabada, etc.)

250 1 envase Yogur o cuajada con calcio 75 1 plato Lentejas (potaje)

400 2 lonchas Queso manchego, bola 250 1 plato Acelgas, cardo(50 g) (aprox. 200-250 g)

300 1 trozo Queso Burgos 150 1 plato Espinacas, grelos,(100 g) navizas

100 1 trozo Requesn, mat 40 1 plato Lechuga, escarola,(100 g) endivias

200 2 lonchas Queso cremoso(50 g) (Brie, Camembert) 140 1 plato Juda verde

550 2 lonchas Queso Emmental, Edam, 75 1 plato Col, repollo(50 g) Parmesano, Gruyre

125 2 lonchas Queso para sandwich 200 1 lata Sardinas en conserva

55 1 porcin Quesito tamao 100 1 plato Sardina fresca, boquerones,(20 g) tipo El Casero arenques (200 g)

60 1 tarrito Petit suisse 80 1 plato Pescadito (se come con espina, 100 g)

120 1 envase Flan, natillas, arroz con 100 1 plato Calamares, gambas,leche, Petit suisse lquido, langostinos (150 g)helado cremoso, otros postres lcteos

30 100 g Pan blanco, integral 170 1 plato Pulpo (150 g)

50 1 plato Otros pescados (200 g merluza, rape, etc.)



Ejercicio fsicoTiene un papel importante para el cre-

cimiento y la remodelacin del hueso a loque tambin contribuye la presin y ten-sin muscular. El hbito sedentario y todaslas situaciones que conllevan inmoviliza-cin, suponen la ausencia de estos estmu-los y condicionan la posibilidad de desa-rrollar o agravar una OP.

CLNICA DE LA OSTEOPOROSISLa OP es un trastorno generalizado del

esqueleto que por s mismo no producesntomas y que, puede ofrecer una explo-racin fsica rigurosamente normal. Lasmanifestaciones clnicas de la OP se aso-cian exclusivamente a la presencia de frac-turas osteoporticas.

Las fracturas osteoporticas puedenproducirse en cualquier localizacin, y escaracterstico que surjan de forma espon-tnea o por un traumatismo mnimo. Cual-quier fractura por fragilidad puede consi-derarse osteoportica15. A mayor descensode la DMO, mayor riesgo de fractura (porcada -1 DE de la T score, se multiplica por 2el riesgo de fractura)7, si bien existen otrosfactores, adems de la DMO, que condicio-nan la aparicin de fracturas. De hecho, unporcentaje no despreciable de fracturas seproducen en enfermas osteopnicas.

La fractura vertebral y de la extremi-dad distal de radio (Colles), debidas a unaprdida preferente de hueso trabecular,son localizaciones tpicas de la OP tipo I y,su incidencia empieza a ser relevante entrelos 55-65 aos, es decir, de 20 a 30 aosantes de alcanzarse la expectativa mediade supervivencia18.

La fractura del cuello del fmur escaracterstica de la OP tipo II o senil queincide en edades avanzadas, hacia los 70-75 aos y se relaciona ms con la prdidade cortical sea y con factores que facili-tan las cadas18.

Las fracturas osteoporticas puedenmotivar una clnica aguda en forma deimpotencia funcional y de dolor severoincapacitante o ser asintomticas. Puedencursar sin complicaciones y tener unarecuperacin completa, o bien, condicio-nar consecuencias a corto y medio plazo:dolor crnico sordo y persistente que seagrava con el movimiento; callos de fractu-ra hipertrficos; deformidades en los hue-sos largos por mala alineacin; deformida-des y cambios en la actitud postural quesuponen, desde slo una pequea dismi-nucin de la talla al colapso total de lacolumna vertebral; repercusiones viscera-les (insuficiencia respiratoria restrictiva);incapacidad que variar desde la necesi-dad de usar un bastn hasta el encama-miento; necesidad de cuidados a domici-lio; dependencia para todas las activida-des bsicas de la vida diaria; consecuen-cias psicolgicas y finalmente la muerte,relacionada sobre todo con la fractura decadera19.

El riesgo de padecer una fractura decadera en una mujer a partir de los 50 aoses de 15,6% lo cual, supone la mitad deriesgo de sufrir una fractura vertebral(32%). Y en los varones es la mitad de fre-cuente que en las mujeres. Sin embargo, lafractura de la extremidad proximal delfmur es la ms grave puesto que, condi-ciona una importante morbilidad, mortali-dad, consumo de recursos sanitarios ycostes indirectos. A partir de los 50 aos laincidencia de tales fracturas aumenta deforma exponencial; en conjunto, se calculaque es de 1,3 a 1,9 por 1.000 habitantes(30.000 fracturas de cadera al ao en Espa-

Tabla 5. Tabla de equivalencia en contenidode calcio (250 mg).

1 vaso de leche de 200 cc equivale a: 2 yogures. 30 g de queso manchego o bola. 150 g de queso de Burgos. 250 g de mat o requesn o petit suisse =

cuajadas. 75 g quesos cremosos. 2 flanes. 250 g sardinas o boquerones. 1 lata de sardinas en aceite. 2 platos de garbanzos o alubias. 2 platos de acelgas o espinacas o cardos. 1 plato de berros. 3 platos de juda verde o col o escarola. 250 g olivas. 5 naranjas medianas. 10 mandarinas medianas. 2 puados de almendras o avellanas. 12 higos secos.



a), siendo la edad media de los pacientes,en la mayora de los estudios, alrededor delos 80 aos22-24. Es una incidencia media,similar a la de otros pases mediterrneose inferior a la de pases del Norte de Euro-pa. Se manifiesta de forma brusca condolor e incapacidad del miembro inferior,generalmente, despus de una cada desdela posicin de pie. Siempre requiere ingre-so hospitalario lo que hace que se encuen-tre mejor documentada que las otras frac-turas osteoporticas24. Tiene unos eleva-dos ndices de mortalidad en la fase aguda,entre 5-8%, habitualmente por complica-ciones cardiovasculares y cardiopulmona-res. En casi la mitad de los intervenidoshay alguna complicacin; las ms frecuen-tes son infecciones del tracto urinario,neumonas, tromboembolismo pulmonar,falta de consolidacin de las fracturas,necrosis avascular de la cadera, afloja-miento de la prtesis y lceras por decbi-to. La mortalidad en el primer ao tras lafractura es de un 30%, unas 3 4 vecessuperior que la que sera de esperar por elsexo y la edad. La tasa de mortalidad per-manece alta durante varios aos. Ademsde que la tercera parte de los pacientesfallece, de los supervivientes, ms del 50%quedan con una incapacidad permanente ydependencia para las actividades cotidia-nas. Se han identificado como factores pre-dictores de mortalidad en la fractura decadera: la edad mayor de 85 aos, comor-bilidad y riesgo operatorio alto, la demen-cia y el sexo masculino25,26.

La fractura distal del radio con angula-cin dorsal (fractura de Colles) ocurre en el15% de mujeres caucasianas de ms de 50aos. Su incidencia aumenta rpidamente apartir de los primeros 5 aos tras la meno-pausia y alcanza su pico mximo entre los60 y los 70 aos. Se produce al caer sobre lamano extendida, con la mueca en ciertogrado de flexin dorsal. Provoca dolor eimpotencia funcional, y habitualmenterequieren reduccin e inmovilizacindurante 4 6 semanas. Suele presentarcomo complicaciones una alta incidenciade algodistrofia refleja, deformidad y rigi-dez residual, sndrome del tnel carpiano yartrosis secundaria. La mortalidad no esmayor en este tipo de fracturas que en la

poblacin general, pero s incrementa elriesgo de fractura de cadera24.

La fractura vertebral es la ms frecuen-te de las fracturas osteoporticas. Lamayora de las publicaciones hablan deque un 32% de las mujeres mayores de 50aos presentarn fracturas vertebralesosteoporticas a lo largo de su vida. No esfcil estimar su prevalencia correctamentedebido a que muchas pasan inadvertidasal ser oligosintomticas, a que son atribui-das a otros procesos reumticos y a losdiferentes criterios empleados en su defi-nicin radiolgica23.

En Espaa, son escasos los estudiossobre prevalencia de fractura vertebral.Uno de los ms importantes es el estudioEuropean Vertebral Osteoporotic Study(EVOS) en el que participaron cuatro ciu-dades espaolas (Oviedo, Barcelona, LasPalmas y Madrid). Los datos obtenidosponan de manifiesto una gran variabilidaden la prevalencia de fractura vertebral,oscilando entre un 7,7 y un 26,6% segn elmtodo usado para definir la fractura ver-tebral27.

Las fracturas vertebrales, aunquemenos aparatosas clnicamente, no debeninfravalorarse, ya que tienen un importan-te impacto sobre la calidad de vida y oca-sionan una morbi-mortalidad nada despre-ciable. Sufrir una fractura vertebral osteo-portica supone 5 veces ms de riesgo deque dicha paciente presente otra nuevafractura vertebral a corto plazo (1 ao) y,de 2 a 4 veces ms de riesgo de que se pro-duzca una fractura de cadera en el plazode 4 aos23,28,29.

El tramo vertebral caracterstico quese afecta es entre la D4 y la L3 (con dospuntos de mxima incidencia D9 y D12-L1).Es fundamental la exploracin radiolgicaen proyeccin lateral de la columna dorsaly lumbar para documentarlas puesto que,sigue siendo la radiologa convencional latcnica de eleccin para su diagnstico sibien, en ocasiones no es sencillo15,17. Lafractura vertebral viene definida como laprdida de al menos un 20% de la alturavertebral global o, en su porcin anterior(lo ms frecuente), media o posterior, conrespecto a la vrtebra adyacente. Tambinse considera valorable si disminuye ms



de 4 mm la altura vertebral con respecto alos controles previos. La clasificacin deGenant establece tres tipos de fracturassobre la base de la porcin afectada y tresgrados de severidad en funcin de la pr-dida de altura del cuerpo vertebral, reali-zando la medicin en los cuerpos verte-brales de D4 a L530:

1. Tipos de fractura(anterior, central yposterior).

Aplastamiento: disminucin de laaltura del cuerpo vertebral de manera glo-bal.

Biconcavidad: disminucin de la altu-ra central.

Acuamiento anterior: disminucinde la altura anterior. El acuamiento pos-terior es mucho menos frecuente.

2. Grado de severidad. Grado I: 20%,Grado II: 20-40%, Grado III: >40%.

Adems son caractersticas radiolgi-cas muy sugestivas de fractura osteopor-tica: la localizacin dorso lumbar, la afec-tacin vertebral mltiple, la conservacinde los espacios discales, el hundimientode las plataformas con cierta disrupcinde las mismas, que se centre en el cuerpoy respete los pedculos vertebrales y elarco posterior de tal manera que, son frac-turas estables y no producen compresinmedular ni sntomas neurolgicos, y queno haya desplazamiento anterior/poste-rior de los fragmentos.

Con frecuencia, estn presentes otrossignos radiolgicos de hipertransparenciasea muy sugestivos de OP como son:reforzamiento de los platillos vertebrales,aparente reforzamiento de las trabculasverticales como consecuencia de una reab-sorcin sea preferencial de las trabculashorizontales y, en ocasiones, aspecto devrtebra vaca. Todas estas caractersticasradiolgicas, es importante tenerlas encuenta cuando hagamos el diagnsticodiferencial con otras causas de deformi-dad vertebral31.

Hasta dos terceras partes de los casosde fractura vertebral son asintomticas.Cuando es sintomtica se manifiesta conun dolor agudo, intenso e incapacitantedorso-lumbar que, a veces, irradia por elflanco hacia la cara anterior del trax-

abdomen. Se presenta despus de flexio-nes sbitas de la espalda, levantamientode objetos, saltos aparentemente trivialeso incluso sin ningn traumatismo ni sobre-esfuerzo previo. El enfermo tiene gran limi-tacin de la movilidad y gran dificultadpara mantenerse en pie. Muchos pacientesson incapaces de mantener la sedestacinen la fase aguda y el dolor se incrementacon los cambios posturales o las manio-bras de Valsalba. Es excepcional la clnicaneurolgica secundaria a compresinmedular19. Es frecuente el dolor con la pal-pacin de las espinosas de las vrtebrasafectadas. Precisa reposo absoluto encama unas 2-3 semanas y tratamiento anal-gsico potente. El dolor remite total o par-cialmente de manera paulatina y la mayo-ra de los pacientes son capaces de deam-bular sin problemas y de asumir nueva-mente las actividades cotidianas al cabode 6 semanas.

En ocasiones el enfermo no presentamanifestaciones en forma de episodiosagudos de dolor e impotencia funcionalsino que aqueja dolor sordo, persistente,que se agrava con maniobras de tipomecnico al levantarse o moverse brusca-mente.

Son frecuentes los episodios recidivan-tes de acuamiento vertebral sobre todoen la regin central de la columna dorsal,que justifican las consecuencias ms lla-mativas de las fracturas vertebrales. Con-tribuyen a la disminucin de la talla, a alte-rar la esttica de la columna vertebral y aconformar una actitud postural caracters-tica: cifosis dorsal marcada e hiperexten-sin cervical dolorosa, rectificacin de lalordosis lumbar, disminucin del espaciocosto-iliaco y protrusin abdominal. Todoesto conlleva una disminucin de la capa-cidad de la caja torcica y secundariamen-te una alteracin funcional respiratoriarestrictiva32. En ocasiones, persiste undolor ligero que quiz no sea de origenseo sino que est relacionado con lasobrecarga o distensin a que estn some-tidos los ligamentos, discos o articulacio-nes interapofisarias, consecutivas a la alte-racin esttica o funcional que sufre unacolumna en que se han producido una ovarias fracturas16.



DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAFRACTURA VERTEBRAL

En el contexto de esta circunstancia cl-nica es inexcusable realizar el diagnsticodiferencial de la osteoporosis con otrasentidades patolgicas frecuentes o gravesque pueden manifestarse con deformida-des vertebrales o fracturas patolgi-cas15,18,19. Para ello es necesario, adems delas pruebas de imagen, realizar una histo-ria clnica completa y determinacionesanalticas ms o menos exhaustivas segnnuestra sospecha etiolgica. De entrada,no debe faltar el hemograma con VSG, cal-cio, fsforo, fosfatasa alcalina, proteino-grama, creatinina, transaminasas, gluce-mia y calciuria de 24 horas.

Es necesario hacer diagnstico diferen-cial con las siguientes entidades patolgi-cos:

Osteoporosis.

Deformidades fisiolgicas. En lacolumna dorsal media puede ser fisiolgi-ca una altura anterior de la vrtebra dehasta un 15% inferior a la altura posterioro, viceversa en las ultimas vrtebras lum-bares. Una diferencia de altura entre la lon-gitud anterior y posterior de un cuerpovertebral dorsal superior a 4 mm, debe serconsiderada como indicativa de una autn-tica compresin vertebral.

Epifisitis Juvenil Idioptica o Cifosisdel Adolescente (enfermedad de Scheer-man). Aparece en un 4-8% de la poblacin,entre los 13 y los 17 aos de edad. Desde elpunto de vista clnico puede ser asintom-tica o producir una sintomatologa ms omenos intensa en la columna dorsal media-baja con dolor espinal, postura defectuosay cifosis (con o sin escoliosis). La radio-grafa puede mostrar una imagen de aplas-tamiento cuneiforme de varias vrtebrasdorsales contiguas, responsable de la cifo-sis. Se aprecian irregularidades de aspectoondulante en los contornos de las platafor-mas vertebrales. Es caracterstico obser-var ndulos cartilaginosos de Schomrl(herniaciones de material discal) comoreas radiotransparentes dentro del cuer-po vertebral. Normalidad analtica. El con-junto de todo el cuadro clnico debe orien-tar fcilmente al diagnstico.

Neoplasias benignas: hemangioma,granuloma eosinfilo. Normalidad analti-ca. Requieren estudios de imagen msexhaustivos que completen la radiologa.

Neoplasia maligna metastsica: pul-mn, mama, prstata, rin, de origendigestivo, leucemias y linfomas. Cuandoafecta a las vrtebras es caractersticoencontrar signos radiolgicos muy diferen-tes a los que muestra la OP con desestruc-turacin del cuerpo vertebral, aplasta-miento vertebral en cua posterior deforma caracterstica, afectacin de lospedculos y arco posterior de la vrtebratanto en su morfologa como en su densi-dad, mala definicin de los platillos verte-brales y afectacin vertebral cervical o porencima del nivel D5 o compromiso aisladode L5. En ocasiones, producen una prdidadifusa de hueso, especialmente hueso tra-becular de la columna vertebral.

Clnicamente suele expresarse condolor de espalda de ritmo inflamatorio,intenso y progresivo, que con frecuenciaasocia sintomatologa neurolgica, en elcontexto de un sndrome general ms omenos manifiesto. En la analtica encontra-mos, de forma casi constante, anemia, VSGelevada y en ocasiones hipercalcemia. Esnecesario completar el estudio con otraspruebas complementarias para confirmarla sospecha diagnstica.

Mieloma mltiple. Adems de provo-car fracturas vertebrales puede afectar alsistema esqueltico produciendo una oste-oporosis difusa y lesiones osteolticas par-cheadas en huesos hematopoyticos (cr-neo, costillas, vrtebras, pelvis y epfisisde huesos largos). El dolor seo (por oste-olisis) es el sntoma ms frecuente. La ane-mia normoctica y normocrmica, la eleva-cin importante de la velocidad de sedi-mentacin, la hipercalcemia y la parapro-teinemia monoclonal son alteraciones aso-ciadas casi de manera constante.

Espondilodiscitis spticas. Esta pato-loga se localiza sobre todo al nivel de lacolumna lumbar y en ocasiones a nivel dor-sal. Principalmente afecta al cuerpo verte-bral con compromiso de los discos inter-vertebrales. A veces, tampoco respeta lospedculos y el arco posterior aunque, suafectacin es mucho ms rara. El proceso



comienza en un foco de hueso subcondraldel cuerpo vertebral y al progresar perforala superficie vertebral y alcanza el discointervertrebral. Suele existir historia previade una infeccin primaria urinaria, respira-toria o cutnea, o de una instrumentacininvasiva diagnstica o teraputica. El ger-men ms frecuente es el Estafilococcusaureus. Algunas veces es por tuberculosis obrucelosis. Se debe sospechar esta entidadante un dolor espinal grave asociado a unsndrome constitucional.

Radiolgicamente se aprecian imgeneserosivas en el cuerpo vertebral y, en oca-siones, aplastamiento del cuerpo vertebraly pinzamiento discal si bien, son hallazgostardos. La gammagrafa con galio o la RNMson ms sensibles para detectar el procesoen fases ms tempranas.

Fracturas traumticas. Un traumatis-mo muy intenso justifica una fractura dehueso vertebral sano.

Osteomalacia. Puede simular o aso-ciarse a la OP. Se presenta en el adulto deforma insidiosa. Cuando aparecen snto-mas consisten en dolor seo difuso espon-tneo y a la palpacin y en una debilidadmuscular proximal, a veces severa, queincapacita al paciente. Las fracturas seasaparecen con microtraumatismos y losaplastamientos vertebrales (vrtebrasbicncavas) reducen la talla del paciente.

La disminucin de la DMO se acompa-a de una prdida de trabculas y de unadelgazamiento de la cortical. El aspectode las vrtebras da una imagen de borrosi-dad como de vidrio esmerilado, a dife-rencia del enmarcado vertebral de la OP. Elaplastamiento vertebral suele ser bicnca-vo. El dato radiolgico especfico quesugiere osteomalacia es la presencia depseudofracturas de Looser en escpula,pelvis, fmur y peron. Estos hallazgosjunto con un nivel bajo o indetectable devitamina D [25(OH)D] sugieren el diagns-tico. Cuando se sospecha, est justificadohacer este tipo de determinaciones analti-cas para detectarla, puesto que respondeal tratamiento mucho mejor que la OP. Elcalcio y fsforo estn bajos con elevacinde la fosfatasa alcalina.

Enfermedad de Paget del hueso. Es unproceso casi siempre localizado, que se

caracteriza por una remodelacin seaexcesiva y una formacin desordenada denuevo hueso. Habitualmente se localiza enla pelvis, el fmur, el crneo, la tibia, lacolumna lumbosacra, la columna dorsal, laclavcula y/o las costillas. La enfermedad amenudo es asintomtica y se sospecha apartir de la imagen de una radiografa o poruna concentracin elevada de fosfatasaalcalina detectada en un anlisis rutinario.Cuando es sintomtica se expresa de formavariada, segn el hueso afectado, con dolorsordo y deformidad. Los hallazgos radiol-gicos reflejan la fase ltica-blstica predomi-nante de la enfermedad. A nivel vertebralda imagen de vrtebra enmarcada, conaumento de volumen, que hace que sobre-salga de las inmediatas vecinas. En su inte-rior se aprecia el desorden arquitectnicotpico de esta ostetis deformante. Las frac-turas vertebrales patolgicas que puedeproducir con frecuencia tienen aspecto devrtebra bicncava y, en ocasiones, asociansntomas neurolgicos.

Hiperparatiroidismo primario. Es untrastorno generalizado del metabolismo delcalcio, de los fosfatos y del hueso debido aun exceso de secrecin de hormona parati-roidea (PTH). La prevalencia estimada esdel 1% de la poblacin general. Habitual-mente se sospecha en pacientes asintom-ticos a partir de una hipercalcemia detecta-da en un anlisis rutinario. Se diagnosticamediante la cuantificacin de PTH, a la vezque descartamos otros procesos responsa-bles de elevaciones marcadas del calcio(neoplasias entre otros). Fosforemia baja.La manifestacin sea singular del hiperpa-ratiroidismo es la ostetis fibrosa qustica,consecuencia de la reabsorcin subperios-tica de la cortical de los huesos de lasmanos. Y la imagen del crneo en sal ypimienta por lesiones lticas en sacaboca-dos. El recambio mineral seo es elevadoen casi todos los pacientes, y la prdidaprogresiva de masa sea (sobre todo corti-cal) acaba produciendo osteopenia. No haycriterios que permitan distinguir la osteo-penia dependiente del hiperpartiroidismo,de la OP de alto recambio de los pacientessin hiperparatiroidismo. Constituye pues,una causa de OP secundaria. Se acepta quelos pacientes hiperparatiroideos tienenincrementado el riesgo de fractura verte-bral y de cadera entre otras.



Algunas veces, podemos encontrardeformidades vertebrales en forma de vr-tebras bicncavas similares a las que apa-recen en la OP, osteomalacia, enfermedadde Paget y en las neoplasias. En todasestas enfermedades existe una debilidadgeneralizada del hueso, y la vrtebra debi-litada se deforma como consecuencia de lapresin expansiva ejercida por el discointervertebral.

Es necesario distinguir dos situacionesclnicas: la fractura vertebral como hallaz-

go casual (Fig. 1) y la fractura vertebralcomo episodio agudo (Fig. 2).

SOSPECHA Y ORIENTACINDIAGNSTICA DE LA OP

Es importante tener presente el esque-ma adjunto (Fig. 3) como una manera deenglobar de forma resumida el contenidode este captulo y la estrategia a seguir enla consulta

Figura 1. Fractura vertebral como hallazgo casual15.

- Historia clnica y exploracin fsica.- Analtica de sangre y orina.{ - Otros signos radiolgicos.1. Sospecha de OP 1 2. Valorar DEXA segn calidad, expectativa de vida e

intencin de tratar. 2. Sospecha de aplastamiento neoplsico: gammagrafa sea, TAC/RMN.3. Enfermedad de Scheerman.4. Espondilodiscitis sptica.5. Otros: osteomalacia, enfermedad de Paget.

Figura 2. Fractura vertebral como episodio agudo15.

Presencia de sntomas neurolgicos mielopata, radiculopata? S Hospital

No

Reposo en cama 3 semanas + tratamiento analgsico adecuado(incluso opiceos s/p) y/o calcitonina,hasta controlar el dolor. A las 4-6 semanas:

Mejora No mejoraReducir tratamiento analgsico Sospecha de neoplasiaMovilizacin progresiva Estudio especializadoValorar completar estudio para confirmar OPSiempre, tratamiento medidas teraputicas generalesValorar tratamiento farmacolgico de la OP

FRACTURA VERTEBRAL

FRACTURA VERTEBRAL AGUDA



Etapa I. Sospecha de osteoporosis

En la prctica clnica diaria dispone-mos de una serie de puntos gua que, cuan-do estn presentes, sirven de puntos departida y anclaje de nuestra sospecha deque el paciente que tenemos delante pade-ce una osteoporosis o tiene riesgo alto depadecerla. Bsicamente los podemos agru-par en tres bloques que, ya han sido des-critos de manera ms exhaustiva al iniciodel captulo:

Existencia de factores de riesgo clni-cos de OP. Dado que estos factores de ries-go tienen baja sensibilidad y baja especifi-cidad, no son por s solos un criterio diag-nstico de OP, pero su asociacin con estaenfermedad hace que sea inexcusable suvaloracin33. En la anamnesis, hemos deindagar de forma prioritaria aquellos fac-tores con mayor peso relativo de riesgo deOP (Tabla 2).

Presencia de manifestaciones clnicasproducidas por las fracturas osteoporti-cas y sus consecuencias.

Hallazgos radiolgicos sugestivos deOP: la radiologa, tambin es muy pocosensible y muy poco especfica para diag-nosticar una OP. Es necesario que exista almenos un 30% de prdida de la DMO paraque pueda ser apreciable con la explora-cin radiolgica. Y a la inversa, no siempreque la imagen radiogrfica aparenta bajaDMO se confirma en la densitometra pues-to que, es muy frecuente, que se artefactepor la superposicin de partes blandas,por la obesidad, por la penetracin delrayo, por la calidad de la placa, por la tc-nica del revelado. Sin embargo, con fre-cuencia, encontramos mltiples signosradiolgicos sugestivos de OP que son uncomplemento importante a la hora de sos-pechar el diagnstico de OP, sobre todoante la presencia de fracturas vertebrales.

Ante cualquiera de estas circunstan-cias tenemos que pensar en el diagnstico

Deteccin oportunista (case-finding) en base a:

- Factores de Riesgo OP. - Sntomas clnicos: fracturas y sus consecuencias. - Radiologa sugestiva de OP:- osteopenia radiolgica-hipertransparencia sea. - deformidad-aplastamiento vertebral.

SOSPECHA OP

- Historia clnica y exploracin fsica - Analtica - Radiologa - DEXA

1. Confirmar diagnstico y grado de OP. 2. Determinar si es OP 1 2 a otra patologa. 3. Realizar diagnstico diferencial con otras patologas. 4. Aproximar el riesgo de fractura. 5. Plantear tratamiento adecuado.

Figura 3. Esquema por etapas en el diagnstico de la OP.



de OP. Se trata de obordar el manejo de laOP desde una estrategia de cribadomediante la deteccin oportunista (case-finding) de individuos con mayor riesgo depadecer una OP, aprovechando las visitasa la consulta por otros motivos desalud15,33. A partir de aqu, hemos de com-pletar el estudio realizando una anamnesisy exploracin fsica completas, analtica,radiologa y densitometra sea. Con todoello estaremos en condiciones de confir-mar el diagnstico, grado y tipo de OP; rea-lizar el diagnstico diferencial con otraspatologas; aproximar el riesgo de fracturay plantear el tratamiento adecuado15,34,35.

Etapa II. Estudios complementarios(Tabla 6)15,34

Anamnesis

La anamnesis aporta una informacinde extraordinario valor para sospechar eldiagnstico y adems, con gran trascen-dencia en el tratamiento. En primer lugardeben recogerse los factores de riesgo quepueden afectar a la masa sea, para procu-rar modificar los modificables y, ponderarla presencia de los no modificables a lahora de establecer la estrategia teraputi-ca (Tabla 2).

La historia clnica, adems, aportainformacin trascendental para pensar enuna OP secundaria (Tabla 1), y para reali-zar un diagnstico diferencial adecuadocon otras patologas. Debemos indagarpara poder identificar una serie de condi-cionantes clnicos que, pueden tenerimportancia a la hora de establecer la indi-cacin teraputica, bien porque son sus-ceptibles de ser mejorados, bien porquepueden ser condicionantes de intoleranciao por la aparicin de efectos secundariosadversos con algunos de los tratamientosfarmacolgicos posibles. Entre otrosestn: insuficiencia venosa crnica, enfer-medad tromboemblica, clnica de meno-pausia, mastopata, riesgo de neoplasia demama y/o tero, problemas digestivos(hernia de hiato, ERGE, esofagitis, ulcus,etc.), hepatopata, nefropata crnica,hipercalcemia, litiasis renal, hipercalciuriay tratamientos previos o actuales.

Calcular de forma aproximada la inges-ta de calcio diettico habitual de cadapaciente permite evaluar si sta debe seraumentada o si el paciente va a necesitarun suplemento de calcio medicamentoso(Tablas 3, 4 y 5).

Debemos completar la anamnesis iden-tificando los factores de riesgo de fracturaque actan independientemente de lamasa sea y que por ello, precisan medi-das teraputicas adicionales al tratamien-to de la OP15. El haber padecido una fractu-ra osteoportica previa, es uno de loshechos que ms incrementa el riesgo defractura y podemos identificarlo fcilmen-te clnica o radiolgicamente28,29.

Exploracin fsicaTrataremos de obtener datos clnicos

secundarios a fracturas osteoporticasprevias. La exploracin fsica de unapaciente con sospecha de OP debe ser lahabitual, insistiendo en la del aparato loco-motor y poniendo especial atencin en lacolumna vertebral, realizando:

Inspeccin para determinar alteracio-nes en la esttica de la columna vertebral:hipercifosis dorsal, rectificacin de la lor-dosis lumbar, escoliosis, disminucin de latalla.

Palpacin para detectar puntos dolo-rosos a la presin que delimiten el nivelvertebral fracturado (centrar la radiografaen esa zona).

Movilidad que suele estar limitada yser dolorosa.

A otros niveles podemos observardeformidades del carpo, callos de fracturahipertrficos y mala alineacin de huesoslargos. Aunque, no es infrecuente que laexploracin fsica sea completamente nor-mal. Siempre hemos de buscar signos deotras enfermedades que ocasionan OPsecundarias (hipertiroidismo, hbito cus-hingoide, estigmas de hepatopata, de etilis-mo, etc.) y signos de enfermedades del apa-rato locomotor que justifiquen el dolor cr-nico (escoliosis, artrosis, fibromialgia, etc.).

La valoracin del equilibrio, agilidad ybalance muscular permite por una parteevaluar el riesgo de cada (y por tanto elriesgo de fractura) y por otra, establecer



un programa de fisioterapia que permitauna mejora sintomtica del paciente.

Anlisis clnicos

Un paciente con sospecha de OP es tri-butario de que se le realicen los anlisisclnicos (Tabla 7) a pesar de que, no existeninguna prueba de laboratorio que puedaasegurar la presencia de una OP puestoque, su diagnstico es por la DEXA.

La analtica general de sangre y orinanos proporcionar informacin sobre elestado de salud general y sobre la existen-cia de procesos causantes de OP secunda-ria (hipercalcemia/hiperparatiroidismo,gammapatas monoclonales/mieloma,hipertiroidismo, etc.). As mismo, es impor-tante para realizar el diagnstico diferencialcon otras patologas que simulan OP o quejustifican el dolor del paciente (Tabla 8).

Tabla 6. Estudio complementario ante la sospecha de osteoporosis.1. ANAMNESIS

Antecedente familiar de osteoporosis/fractura cadera; neoplasia de mama. Historia ginecolgica: edad menarquia, edad menopausia, amenorrea >1 ao, ooforectoma,

nuliparidad de causa hormonal, uso de terapia hormonal sustitutiva. Antecedente personal de fractura por fragilidad (>45 aos) s/t Colles, cadera y vrtebra. Averiguar si hay historia de dolor agudo de espalda inmovilizante y si ha perdido altura. Estilos de vida: tabaco, alcohol, actividad fsica, alimentacin, sospecha dficit de vitamina D,

riesgo de cadas. Enfermedades osteopenizantes. Tratamiento crnico con corticoides, ltio, antiepilpticos, heparina. Condicionantes del tratamiento: riesgo de neoplasia mama, riesgo de tromboembolismo, sn-

tomas climatricos, problemas digestivos (hernia de hiato, esofagitis, ulcus), hepatopata ynefropata crnica, hipercalcemia, litiasis renal, hipercalciuria, alergias, tratamientos previosy actuales.

2. EXPLORACIN FSICA Talla, peso, cifosis dorsal, disminucin de la talla, esttica vertebral. Equilibrio, reflejos posturales, balance muscular, agilidad (levantarse de la silla, darse media

vuelta). Signos fsicos sugestivos de otras patologas asociadas (estras rojo-vinosas, color piel,

bocio). Otros (TA, cardiovascular, visin, audicin).

3. ANLISIS CLINICOS En sangre: hemograma, vsg, creatinina, transaminasas, glucemia, calcio, fsforo, fosfatasa

alcalina, albmina (ancianos), proteinograma, TSH, (25(OH) D3, PTH, si se sospecha altera-cin).

En orina: calciuria de 24 h o calcio/creatinina en orina matutina. Otras determinaciones especiales.

4. RADIOLOGA Osteopenia radiolgica-hipertransparencia sea. Deformidad-aplastamiento vertebral.

5. DEXA6. GAMMAGRAFA SEA

En el estudio de la sospecha de neoplasia 1 o metastsica, infeccin y otras.7. TAC/RNM

Sobre todo en el caso de sospecha de patologa neoplsica.



La determinacin de fosfatasa alcalinatotal, que en ausencia de hepatopatas oenfermedad intestinal se correlaciona muybien con la fosfatasa alcalina sea especficay la fosfatasa cida tartrato resistente, nossirven de orientacin respecto a la actividadmetablica sea. Cuando sus valores estnen limites altos sugieren una alta remodela-cin sea. Si bien, su utilidad diagnstica eslimitada, estos parmetros ofrecen unaexcelente referencia en el control de la evo-lucin de la enfermedad, sobre todo, si seinstaura un tratamiento antirreabsortivo36.

La calciuria de 24 horas junto con laencuesta diettica nos ofrecern una infor-macin importante respecto al balance delcalcio. Una calciuria baja con dieta rica encalcio orienta hacia malabsorcin o dficitde vitamina D. Una hipercalciuria puedeser absortiva, resortiva o de origen renal.

Los estudios hormonales ms comple-jos deben limitarse a casos seleccionados,si bien hay que tener presente que la pre-valencia del dficit de vitamina D en nues-tro pas, sorprendentemente, es mayor delo que se supona. As mismo, los valores

Tabla 8. Alteraciones analticas que sugieren otras patologas en el diagnstico diferencial de la OP.Analtica PatologaVSG en neoplasia, patologa inflamatoria, colagenosis.Hemograma Enfermedades hematolgicas.Calcemia en hiperparatiroidismo 1, metstasis, mieloma mltiple.

en osteomalacia.Fosforemia Osteomalacia, hiperparatiroidismo.Fosfatasa alcalina Fracturas, E. de Paget, osteomalacia, enfermedades hepticas, metstasis

seas.Proteinograma Mieloma.TSH Patologa tiroida.Creatinina Enfermedades renales.Transaminasas Hepatopatas.Testosterona y LH Hipogonadismo.Calciuria Hiperparatiroidismo 2, osteomalacia.

Hiperparatiroidismo 1, hipercalciuria renal idioptica.

Tabla 7. Anlisis clnicos bsicos en el estudio de una OP.1. En sangre.

Hemograma y VSG. Glucemia. Creatinina. Transaminasas. Fosfatasa alcalina. Calcio y fsforo. TSH. Proteinograma. 25(OH)D3, en caso de sospecha de dficit de vitamina D. Si est disminuida, valorar la PTH. Otras determinaciones, segn alteraciones del estudio bsico y/o sospecha de secundarismo.

2. En orina. Calciuria de 24 horas. Calcio/creatinina en orina matutina.

3. En casos especiales, que constituyen criterios de derivacin especializada: Varones con hipogonadismo: LH, testosterona libre. Premenopusica: FSH, LH, 17 beta estradiol. En tratamiento y OP corticoidea: vitamina D, testosterona en el varn, y LH en la mujer.



de referencia se estn revisando al alza enpersonas de edad avanzada, en las que sonnecesarios niveles de 25 OH vitamina Dsuperiores a 30-40 ng/ml para prevenir eldesarrollo de hiperparatiroidismo secun-dario37.

El estudio del eje hormonal es impor-tante en mujeres histerectomizadas en lasque exista duda sobre su estado estrogni-co y, es obligado en los hombres con sos-pecha de OP idioptica porque hasta un25% de las OP del varn se deben a unhipogonadismo.

Radiologa

El estudio radiolgico de la columnavertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar(centrado en L2) en bipedestacin (defrente y de perfil), trata de valorar el esta-do del raquis y de documentar la presenciade fractura osteoportica, que con fre-cuencia son asintomticas, y suponen unimportante marcador de riesgo de nuevasfracturas28. En ocasiones, no existen fractu-ras, pero s signos radiolgicos de hiper-transparencia sea coherentes con OP31.Adems, contribuye a evidenciar otrascausas de dolor de espalda (artrosis, esco-liosis, espondilitis, etc.). Tambin detecta

focos de calcio extravertebral que puedenalterar la medicin densitomtrica.

Densitometra sea

Aunque una OP es mucho ms que unvalor de una densitometra sea, hoy porhoy, el diagnstico de certeza de la OP sefundamenta en la evaluacin de la masasea mediante densitometra sea(DEXA)6. Esta evaluacin permite cuantifi-car el tejido seo a fin de poder utilizarlocomo criterio de diagnstico (de acuerdo alas categoras diagnsticas de la OP queestableci la OMS en 1994)8; como valorpredictivo objetivo sobre el riesgo de frac-tura38; como mejor mtodo para determi-nar la velocidad de la prdida sea y comopunto de referencia en el control evolutivode la enfermedad.

Diversos organismos de evaluacin detecnologas sanitarias han elaborado lis-tados sobre cundo est indicado solici-tar una densitometra39, pero tal y comoellos reconocen, tan solo evalan unaparte de los riesgos y por ello, el listadoque utilizamos con ms frecuencia es msafn al quehacer mdico de atencin pri-maria (Tabla 9)15,20.

Tabla 9. Indicaciones de la densitometra sea por DEXA segn el grupo de osteoporosis de laSEMFYC.*

1. Mujeres menopusicas con 1 ms de los siguientes factores de riesgo de OP. Historia familiar de OP y/o fractura osteoportica. Amenorrea prolongada, >1 ao, en el perodo frtil. Menopausia precoz (15 paquetes /ao).

2. Antecedente de fractura por fragilidad despus de los 45 aos.3. Tratamiento prolongado con:

Corticoides (ms de 7,5 mg/ da, 6 meses o ms). Antiepilpticos. Litio.

4. Existencia de patologas que afectan el metabolismo seo.5. Sospecha radiolgica de osteoporosis:

Hipertrasparencia sea radiolgica. Deformidad-aplastamiento vertebal.

6. Monitorizacin de la masa sea durante el tratamiento farmacolgico de la OP.* Est indicado realizar una DEXA cuando existe 1 ms de los factores de riesgo referidos, siempre y cuando el resultado condicionela decisin teraputica.



Se acepta mayoritariamente que lasindicaciones de la DEXA deben restringirsea situaciones clnico-teraputicas de altoriesgo; signos radiolgicos sugestivos deOP y monitorizacin de la respuesta tera-putica. Teniendo en cuenta de antemano

que los resultados de la prueba van a serdecisivos para la decisin teraputica yque, si no fuera as, no estara indicadorealizarla (Tabla 9).

Adems del diagnstico y del grado deOP, tras haber completado todo el estudio,

Tabla 10. Riesgo de cada en la vivienda.VIVIENDA PROBLEMA SOLUCINIluminacin Luz escasa o demasiado brillante, Poner lmparas de mayor potencia y

interruptores poco accesibles. que no deslumbren, evitar interruptores muy bajos.

Suelos Resbaladizos, alfombras deslizantes, Evitar tener muebles en sitios de paso, noobjetos en el suelo. dejar cosas en el suelo, utilizar encerados

que no resbalen.Escaleras En mal estado, sin barandillas, Difcil arreglo (obras).

escalones muy altos.Cuartos de bao Inodoro de altura inadecuada, baera Ducha mejor que baera, poner

sin apoyo para salir, suelo resbaladizo agarraderos, tapas en inodoros paraal mojarse. hacerlos ms altos.

Dormitorio Cama de altura inadecuada, alfombras Cama alta, evitar alfombras.deslizantes.

Tabla 11. Riesgo de cada por factores del individuo.INDIVIDUO PROBLEMA SOLUCINVestimenta Andar con calzado que resbale, o Evitar zapatos tipo chancleta o tacones, no

no ajustado al pie, o demasiado andar slo con calcetines o medias.alto, o andar con medias o calcetines (sin zapatos).

Bastones Aparatos de ayuda para la Bastn de la altura adecuada y en el brazodeambulacin mal prescritos. adecuado.

Visin Dficits visuales: cataratas, gafas mal Ciruga de cataratas, gafas adecuadas.reguladas, no percepcin de profundidad.

Odo Dficits auditivos Valorar si precisa audfono

Equilibrio Enfermedades que afectan al Evitar hipotensiones, tratar los dolores deequilibrio corporal (neurolgicas, piernas, andadores o carritos de apoyo, cardiacas, artrosis, disminucin de gimnasia adecuadareflejos, etc.).

Agilidad Disminucin de la agilidad, arrastrar Gimnasia adecuada, ejercicio paralos pies al andar, dificultad al potenciar agilidad.levantarse de una silla, no aguantarse bien slo con un solo pe, dar ms de 3 pasos para darse media vuelta, etc.

Frmacos Ingesta mal regulada de frmacos que Ajustar dosis, evitar polimedicacinafectan al equilibrio (sedantes, innecesaria.antidepresivos, hipotensores, hipoglucemiantes, antiarrtmicos).

Delgadez Escaso panculo adiposo en zona Almohadillar la zona trocantrea,trocantrea protectores.



estaremos en condiciones de hablar de OPprimaria o de OP secundaria a otra patolo-ga. De igual modo habremos realizado eldiagnstico diferencial con otros procesosque se confunden o se solapan con la OP.

Es la probabilidad de que se produzcanfracturas, la complicacin clnica de la OP,lo que hace relevante esta enfermedad. Esmuy importante no confundir el riesgo deOP y el riesgo de fractura osteoportica.As como, no asociar el criterio diagnsti-co de OP con el criterio de intervencinteraputica.

La DMO es el factor determinante defractura ms importante38. Condiciona enun 70% la aparicin de una fractura. Elumbral de fractura se ha definido como elvalor de DMO por debajo del cual se con-sidera que aumenta el riesgo de fracturano traumtica. La cifra es forzosamentearbitraria y por ello no hay una concre-cin unnimemente admitida. Por cadadesviacin estndar que disminuye el T-score de la masa sea, aumenta 1,5 vecesel riesgo relativo de producirse cualquierfractura28,29. Sin embargo, se reconocenuna serie de factores de riesgo de fractura(Tabla 12)15 que actan de manera inde-pendiente de la DMO y que, por ello, nece-sitan medidas teraputicas adicionales altratamiento especfico de la OP. Entreellos destacan:

Antecedentes personales de fracturaprevia: es uno de los factores de riesgo defractura, independiente de la DMO, quems incrementa el riesgo y que se identifi-ca ms fcilmente. En el caso de fracturavertebral previa, el incremento del riesgode producirse nueva fractura vertebral ode cadera es 5 veces superior28,29. De ah laimportancia de recoger informacin o eva-

luar radiolgicamente la existencia defracturas previas.

Edad avanzada: el riesgo absoluto defractura para un mismo valor de la DMOcambia sustancialmente con la edad. Espor tanto, un factor de riesgo de fracturaindependiente de la DMO.

Antecedente familiar de OP y/o frac-tura osteoportica.

Institucionalizacin (encamamiento,no-exposicin solar, mala nutricin, pato-loga de base)

Riesgo de cada: las cadas son uno delos factores de riesgo de fractura msimportantes entre las personas de edadavanzada. Se ha sugerido que podra serms predictivo de fractura que una bajaDMO. Sobre todo conlleva riesgo de frac-tura de cadera (Tablas 10 y 11). La modifi-cacin de estos riesgos, tanto del entornocomo los propios del individuo, consiguenuna reduccin importante en la incidenciade fracturas. El ejercicio fsico adecuado alpaciente, con el objetivo de mejorar su agi-lidad y su equilibrio, reduce el riesgo decadas y reduce la incidencia de fracturasde cadera entre un 25-50% (Estudio Greeg1998).

No tenemos ningn mtodo bien esta-blecido para cuantificar cada uno de estosfactores y conocer el riesgo global de frac-tura del paciente osteoportico. Pero se hade realizar una valoracin clnica de todosellos para aproximarnos de la forma msfiel posible al riesgo de fractura.

La decisin de tratar debe ser indivi-dualizada en cada paciente en base a lavaloracin clnico-pronstica que se hayarealizado y de acuerdo con las indicacio-nes evidenciadas por cada una de lasopciones teraputicas.

Tabla 12. Factores de riesgo elevado de frctura15.- DMO de osteoporosis.- Antecedentes personales de fractura previa por traumatismo leve.- Antecedente familiar de osteoporosis y/o fractura por traumatismo leve.- Edad avanzada.- Institucionalizacin.- Riesgo elevado de cadas, sobre todo en ancianos.



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