Oplæg om medicinering i psykiatrien

03/03/2016

1

OplægommedicineringipsykiatrienKontaktforumforHandicap,RegionSyddanmark,3.3.2016

JohnTeilmannLarsenSpecialeansvarlig overlæge,ph.d.

FormandforLægemiddelkomitéenforpsykiatriTelepsykiatriskCenter

Indhold

• Hvaderpsykisk sygdom?• Hvordandiagnosticerespsykisksygdom?• Hvorforbehandlepsykisk sygdom?• Hvordanbehandlespsykisk sygdom?• Årsagertiloverbehandling• Hvilkeinitiativereriværksatforatsikrerationel

(dvs.patientsikker,effektivogøkonomiskansvarlig)anvendelseafpsykofarmaka?

03/03/2016

2

PsykiskesymptomerDeflestepsykiskesymptomeroptræder hyppigtinormalbefolkningen:

tristhed– angst– nedsatenergi– søvnforstyrrelser– socialtilbagetrækning– irritabilitet– tvangstanker

Andresymptomerkanisjældnetilfælde optrædeinormalbefolkningen undersærligeomstændigheder:

hallucinationer,forfølgelsesforestillinger,hukommelsessvækkelse

Sårbarheds-stressmodellen

03/03/2016

3

Sårbarheds-stressmodellen

Stress:psykosocialeforhold(problemeriparforholdetellerpåarbejdspladsen,tabafnærtstående,sygdomifamilien,flytning, immigrationetc.)fysiologiskeforhold(graviditet,fødsel,overgangsalderetc.)infektioner,misbrug(alkohol,cannabiso.a.)

Sårbarhed:genetiske forhold,aldertraumer iopvæksten,foster- ogfødselsskader

Hvordanafgrænservipsykisksygdom?

• Derfindesikkesikrebiologiskemetodertilatafgrænsedepsykiskesygdomme(scanningerogblodprøvertjenernormaltkuntilatudelukkesomatiskeårsager tilpsykiskesymptomer,f.eks.hjernesvulster,blodpropperihjernen,stofskiftesygdom)

• Imegetsjældnetilfældekangen-undersøgelseværeanvendelig,nårsygdomoptræderfamiliært(f.eks.sjældnedemenssygdomme)

03/03/2016

4

Hvordanafgrænservipsykisksygdom?

• Psykisksygdomafgrænsesnusomsyndromer,beståendeafgrupperingerafsymptomer,sommanerblevetenigeom,erkendetegnende fordenpågældendesygdom(konsensus)

• WHOICD-10kriterieranvendesiDK• AmerikanskeDSM-IVkriterieranvendesiforskning

EksemplerpåICD-10kriterier• F32.1Depressivenkeltepisodeafletteregrad

– Varighed afdepressivesymptomermindst2uger– Organisk(somatisk)årsagudelukket– Mindst2affølgendedepressivekernesymptomer:

• nedtrykthed• nedsatlystoginteresse• nedsatenergiellerøgettrætbarhed

– Mindst2affølgendedepressiveledsagesymptomer:• nedsatselvtillidellerselvfølelse• selvbebrejdelserellerskyldfølelse• tankeromdødellerselvmord• tænke- ogkoncentrationsbesvær• agitationellerhæmning• søvnforstyrrelser• appetit- ogvægtændring

03/03/2016

5

Hvorforbehandlepsykisksygdom?• Mindskelidelsefordenenkeltepatient– mildneaktuellesymptomer,gørepatientenrask– mindskerisikofortilbagefald

• Mindskerisikofordød (mortalitet)– selvmord– livsstilssygdomme– misbrug

• Mindskekriminalitet• Normaliseredensygestilværelse(recovery)• Mindskeudgifterforsamfundet

– tabaferhvervsevne,plejebehov

Hvordanbehandlespsykiskesygdom?

Vihar stadigetbegrænsetkendskabtildegrundlæggendesygdomsmekanismerveddepsykiskesygdomme,oglægemidlerne(psykofarmaka)eroprindeligtilvejebragtvedtilfældigheder.

Psykofarmakavirker symptomatisk– dekurererikkepsykisksygdom.

03/03/2016

6

Hvordanbehandlespsykiskesygdom?

Psykisksygdomkanprincipieltbehandlesved:

- at reducerestress,f.eks.medsocialintervention,psykoterapi,motion

- at reduceresårbarhed,f.eks.medmedicin,ECT,psykoterapi

Typerafpsykofarmaka• Antipsykotiskelægemidler

– effektpåhallucinationer, vrangforestillinger, mani,uro

• Antidepressive lægemidler– effektpåtristhed, angstogandredepressivesymptomer

• Stemningsstabiliserendelægemidler– effektpådepression ogmanisamtforebyggelseafdisse

• Angstdæmpende lægemidler– effektpåangst,uro,alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær

03/03/2016

7

Typerafbivirkninger• Antipsykotiskelægemidler

– effektpåhallucinationer, vrangforestillinger, mani,uro– vægtøgning,parkinsonsymptomer, sløvhed,hormonforstyrrelse

• Antidepressive lægemidler– effektpåtristhed, angstogandredepressivesymptomer– svimmelhed,mundtørhed, seksuellebivirkninger

• Stemningsstabiliserendelægemidler– effektpådepression ogmanisamtforebyggelseafdisse– vægtøgning,nedsatnyrefunktion, nedsatstofskifte

• Angstdæmpende lægemidler– effektpåangst,uro,alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær– sløvhed,balanceproblemer, koncentrationsbesvær, afhængighed

Afvejningafeffektogbivirkninger

Eksempel:clozapin (Leponex)vedskizofreni

• Bivirkninger:markantvægtøgning,sløvhed,alvorligknoglemarvs-påvirkning(sjælden)

• Effekter:mesteffektiveskizofreni-lægemiddel,reducererselvmords-risikoogmisbrug

Selvomclozapinbetragtessomdetmestbivirkningstungeskizofreni-lægemiddel,hardetiennyundersøgelsevistsigatpatienteribehandlingmednetopclozapinhardenlavestedødelighed.

Dengodeeffekt påsygdommenopvejersåledesdealvorligebivirkninger.Sammeundersøgelseviste,atpatientermedskizofreni,derikkeerimedicinskbehandling,hardenhøjestedødelighed.

03/03/2016

8

Årsagertilovermedicinering• Fejlagtigdiagnostik(stress,lettedepressioner,misbrugskal

somudgangspunkt ikkebehandlesmedantidepressiva)

• Manglendetilgængelighedaf’stress-reducerende’behandlinger(psykoterapi,motion,socialeinterventioner)

• Manglendeerkendelseafmedicinensbegrænsninger(omkring20%afpatientermedskizofrenierformentligbehandlingsresistente)

• Manglendekendskabtilmedicinenseffektogbivirkningersamtmanglendesystematik.

Hvadgørvipåmedicinområdet?

• Information• Samarbejdermedalmenpraksis• Basislisten• Behandlingsalgoritmer

Rationel farmakoterapi =patientsikker,effektivog

økonomisk ansvarligbehandlingmedlægemidler

03/03/2016

9

Eksempelpåbehandlingsalgoritme

Lægemiddelkomitéen for Psykiatri i Region Syddanmark November 2013 Udgivet april 2011, revideret januar 2012 samt november 2013.

ALGORITME FOR PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING AF ANGST HOS VOKSNE

Tilrettet efter klinisk vejledning for almen praksis: ”Angsttilstande. Diagnostik og behandling”. Dansk Selskab for Almen Medicin 2010.

Efter 6-8 uger: Hvis utilstrækkelig effekt på sufficientdosis, overvej da præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling. Vurdering af effekt efter 6-8 uger

GAD

PTSD

GAD (F41.1)

Panikangst, agorafobi (F41.0 + F40.0)

Socialfobi

Panikangst, agorafobi

OCD

PTSD (F43.1)

Pregabalin 50-600 mg

Buspiron 15-60 mg

Klomipramin 75-300 mg

OBS monitorering:

vejledende serumniveau 500-1200 nmol/l, gerne i øvre ende

Tillægsbehandling med atypisk antipsykotikum: quetiapin 50-300 mg, risperidon 0,5-6 mg

Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkninger og fortsat indikation for behandling (diagnose)

Socialfobi (F40.1)

Førstevalg: SSRI (sertralin 50-200 mg). OBS: Patienter med OCD vil ofte have behov for relativt høje doser SSRI Princip: ½ startdosis – dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning. Vurdering af effekt efter 6-8 uger

Venlafaxin 75-225 mg

OCD (F42.X)

Hvadgørvipåmedicinområdet?

• Information• Samarbejdermedalmenpraksis• Basislisten• Behandlingsalgoritmer• Kliniskefarmaceuter (medicingennemgang)

• Monitoreringafforbrug+feedback– stikprøver– kontinuerligovervågning(underplanlægning)

03/03/2016

10

RADS 2015

Vejledningombehandlingmedantipsykotiskelægemidlertilpersonerover18årmedpsykotiskelidelser

Sundhedsstyrelsen2014

”Derskalsomminimumforetagesnedenståendeundersøgelseridet regi,hvordenviderebehandlingogefterkontroleraftalt.”

03/03/2016

11

OrganisationSatspuljeprojekt

Lægemiddelkomité

Klinisk farmaci Ekstern rådgivningSpecialeansvarlig overlæge

Hvadgørviforatimødegåuhensigtsmæssiganvendelseafpsykofarmaka?

• Sundhedsstyrelsens”Vejledningombehandlingmedantipsykotiskelægemidlertilpersonerover18årmedpsykotiskelidelser”(maj2014)bla.medkravommonitoreringafkardiovaskulære risikofaktorer

• Nationalekliniskeretningslinjer,Sundhedsstyrelseneks.NRKformenneskermedskizofreniogkomplekseforløb

• Medicintilskudssystemetstøtteropomrationelfarmakoterapi,baseretpånationaleoginternationaleguidelines,IRF

• RADS(RådetforAnvendelseafDyrSygehusmedicin,DanskeRegioner)behandlingsvejledningerforpsykotisketilstande,depression,bipolarsindslidelse(underudarbejdelse)monitoreringafefterlevelse

• Regionalelægemiddelkomitéerforpsykiatriimplementeringafbehandlingsvejledninger,udarbejdelseaflokaleinstrukserm.v.

• Satspulje”Tværfagligemedicinteams”implementeringafkliniskfarmaci,rådgivning/supervisiontilalmenpraksis,praktiserendespeciallægerogpsykiatriskeafdelinger,medicingennemgangepåboinstitutioner ogplejecentreetc.

03/03/2016

12

23

Denrettebehandlingafpsykiskesymptomerkanbedrefysiskvelvære,sygelighedogdødelighed

Denrettebehandlingaffysiskesymptomerkanbedrepsykiskvelvære

Reducerestress

Fysisktræning

Brydesocialisolation

Bedreselvtillid

Indlæring/forståelse

Livsstilsintervention

Bedrekoncentration

Bedresymptomkontrol Modvirkedepression

Bedrekognition

Muliggørerygeophør

Optimalbehandling

john.teilmann.larsen@rsyd.dk

Rationelfarmakoterapi =

effektiv,patientsikkerogøkonomisk ansvarliglægemiddelbehandling