View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Opfølgning og Rehabilitering Katja Lohmann Larsen Overlæge, Neurologisk klinik Rigshospitalet Glostrup
Hvorfor behov for opfølgning og
rehabilitering
• Sårbare patienter
– kompleks symptombyrde
• Svært at være pårørende
• Komplekst forløb med mange involverede afdelinger og fagpersoner – Udredning, behandling, rehabilitering….
Opfølgningsprogram
• Øget ensartethed i tilbud på tværs af
landet
• Planlagte indsatser og kontakter efter
afslutning på den initiale behandling:
1. Opsporing af og behandling af recidiv
og resttumor
2. Behovsvurdering
3. Rehabilitering og palliation
4. Håndtering af senfølger
5. Støtte til egenomsorg
• Sætte patientens behov i fokus
• Livslangt
Opfølgningsprogrammet
overordnet
• ”….kræver, at de involverede afdelinger fungerer i et
samspil, og stiller store krav til koordinering mellem de
behandlingsansvarlige instanser og behov for tovholder
funktion”
• “Patienter med hjernetumor har brug for både kræft- og
hjerneskaderehabilitering”
• “Patienter med hjernetumor profiterer af en højt
specialiseret tværfaglig rehabilitering i samme grad som
patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade”
Kilde: Opfølgningsprogram for patienter med hjernekræft, sundhedstyrelsen 2015
Indsatserne i opfølgningsprogrammet
• Opsporing af og behandling af recidiv:
– Den symptomfrie patient:
• Onkologisk regi, i samspil med neurokirurgisk afdeling
– Den symptomatiske patient:
• neurologisk/onkologisk afdeling i samspil med kirurgisk afdeling
• Behovsvurdering, rehabilitering og palliation
• Håndtering af senfølger
– Kirurgiske
– Onkologiske
– Neurologiske
• Støtte til egenomsorg
– Kommunikation
– Medinddragelse
Behovsvurdering
• Identificere udfordringer/problemer i den kræftramtes hverdag
– Afdække behov i forhold til rehabilitering og palliation
– Afdække de pårørendes ressourcer
I praksis en tværfaglig indsats….
• Under indlæggelse
– Postoperativ overflyttelse til neurologisk regi
• Ambulant neurologisk regi
– Henvisning via frysemikroskopi-svar (NK) eller onkologisk regi
– Behovsvurderingsskema og telefonisk kontakt
– Fremmøde og klinisk vurdering
• Så hurtigt som muligt
– Postoperativt og inden for 1 måned
• Gentages
Hvad er rehabilitering?
• Rehabilitering kan defineres som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund”
• Kilde: Sundhedstyrelsen og Socialstyrelsen WHO 2011
• Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske, og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret og sammenhængende vidensbaseret indsats
• Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet-rehabilitering I Danmark 2004
Rehabiliteringspaletten
• Medicinske komplikationer: • Smerter, angst, epilepsi, infektion
• Fysiske handicaps:
– Fysioterapeut, ergoterapeut
• Lammelser (hemiparese), nedsat opmærksomhed (neglect), dårlig koordinering/dårlig planlægning af bevægelser (apraxi)
• ADL-træning (Almindelig Daglig Livsførelse)
• Synkeproblemer (dysfagi)
• Sproglige handicaps
– Talepædagog (Logopæd)
• Ordfindingsbesvær og forståelsesvanskeligheder (afasi)
• Udtalevanskeligheder (dysartri)
Rehabiliteringspaletten (fortsat)
• Kognitiv dysfunktion
– Neuropsykologen
• Adfærdsændring
• Svigtende hukommelse, overblik, og planlægning
• Nedsat eller manglende sygdomsindsigt
• Psykosociale
– Støtte til pårørende, koordinering af kommunal hjælp
Rehabiliteringsmæssige
udfordringer
• Fysiske:
– Postoperativ træthed
– Postoperative smerter
– Samtidig stråle/kemoterapi
• Psykiske
– Eksistentiel krise
• Forventningsafstemning?
Sætte patientens behov i fokus: IPLS/DIS
• IPLS: Canadisk “opfindelse” – Interprofessionel Læring og Samarbejde
• Kilde: WWW.IPLS.DK
Zwarenstein M et al. Effects of practice based inetrevntions on professionel
practice and healtcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; jul 8 (3)
• DIS: Den Involverende Stuegang • Kilde: Lone Lundbak Mathiesen et al. Involverende stuegang I et apopleksiafsnit.
Sygeplejersken 2013; (14);75
– Tværfaglig stuegang med patienten i
centrum • Stærk monofaglighed
• Ingen “forstuegang”
• Lægen er ordstyrer, men alle byder ind
• Patientens ønsker/behov er styrende
– Tilbydes rehabiliteringspatienter • Indlæggelse >14 dage
• 1 x ugentligt
Øvrige tilbud
• Kræftens bekæmpelse
– Rådgivning, psykosocial støtte, almen
rehabilitering
• Center for kræft og sundhed
København
– Rådgivning, psykosocial støtte, almen
rehabilitering
• Kommunal hjerneskadekoordinator
– Overblik over kommunens tilbud:
tovholder
– Kan findes på socialstyrelsens
hjemmeside:
• http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjernes
kade/hjerneskadekoordinatorer
• Palliative tilbud
Livslangt
• Ambulant livslang opfølgning i
neurologisk regi.
• Åben kontakt til neurologisk regi
– Sundhedsfaglig kontaktmulighed hele
døgnet
• Læge/sygeplejerske
– Telefonisk vejledning, ved behov
indlæggelse
• Terminalfasen
– På afdelingen i “trygge rammer”
– På afdelingen i ventetid på Hospice
Tak for opmærksomheden
Recommended