Opfølgning og Rehabilitering Katja Lohmann Larsen Overlæge, Neurologisk klinik Rigshospitalet Glostrup

Hvorfor behov for opfølgning og

rehabilitering

• Sårbare patienter

– kompleks symptombyrde

• Svært at være pårørende

• Komplekst forløb med mange involverede afdelinger og fagpersoner – Udredning, behandling, rehabilitering….

Opfølgningsprogram

• Øget ensartethed i tilbud på tværs af

landet

• Planlagte indsatser og kontakter efter

afslutning på den initiale behandling:

1. Opsporing af og behandling af recidiv

og resttumor

2. Behovsvurdering

3. Rehabilitering og palliation

4. Håndtering af senfølger

5. Støtte til egenomsorg

• Sætte patientens behov i fokus

• Livslangt

Opfølgningsprogrammet

overordnet

• ”….kræver, at de involverede afdelinger fungerer i et

samspil, og stiller store krav til koordinering mellem de

behandlingsansvarlige instanser og behov for tovholder

funktion”

• “Patienter med hjernetumor har brug for både kræft- og

hjerneskaderehabilitering”

• “Patienter med hjernetumor profiterer af en højt

specialiseret tværfaglig rehabilitering i samme grad som

patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade”

Kilde: Opfølgningsprogram for patienter med hjernekræft, sundhedstyrelsen 2015

Indsatserne i opfølgningsprogrammet

• Opsporing af og behandling af recidiv:

– Den symptomfrie patient:

• Onkologisk regi, i samspil med neurokirurgisk afdeling

– Den symptomatiske patient:

• neurologisk/onkologisk afdeling i samspil med kirurgisk afdeling

• Behovsvurdering, rehabilitering og palliation

• Håndtering af senfølger

– Kirurgiske

– Onkologiske

– Neurologiske

• Støtte til egenomsorg

– Kommunikation

– Medinddragelse

Behovsvurdering

• Identificere udfordringer/problemer i den kræftramtes hverdag

– Afdække behov i forhold til rehabilitering og palliation

– Afdække de pårørendes ressourcer

I praksis en tværfaglig indsats….

• Under indlæggelse

– Postoperativ overflyttelse til neurologisk regi

• Ambulant neurologisk regi

– Henvisning via frysemikroskopi-svar (NK) eller onkologisk regi

– Behovsvurderingsskema og telefonisk kontakt

– Fremmøde og klinisk vurdering

• Så hurtigt som muligt

– Postoperativt og inden for 1 måned

• Gentages

Hvad er rehabilitering?

• Rehabilitering kan defineres som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund”

• Kilde: Sundhedstyrelsen og Socialstyrelsen WHO 2011

• Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske, og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret og sammenhængende vidensbaseret indsats

• Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet-rehabilitering I Danmark 2004

Rehabiliteringspaletten

• Medicinske komplikationer: • Smerter, angst, epilepsi, infektion

• Fysiske handicaps:

– Fysioterapeut, ergoterapeut

• Lammelser (hemiparese), nedsat opmærksomhed (neglect), dårlig koordinering/dårlig planlægning af bevægelser (apraxi)

• ADL-træning (Almindelig Daglig Livsførelse)

• Synkeproblemer (dysfagi)

• Sproglige handicaps

– Talepædagog (Logopæd)

• Ordfindingsbesvær og forståelsesvanskeligheder (afasi)

• Udtalevanskeligheder (dysartri)

Rehabiliteringspaletten (fortsat)

• Kognitiv dysfunktion

– Neuropsykologen

• Adfærdsændring

• Svigtende hukommelse, overblik, og planlægning

• Nedsat eller manglende sygdomsindsigt

• Psykosociale

– Støtte til pårørende, koordinering af kommunal hjælp

Rehabiliteringsmæssige

udfordringer

• Fysiske:

– Postoperativ træthed

– Postoperative smerter

– Samtidig stråle/kemoterapi

• Psykiske

– Eksistentiel krise

• Forventningsafstemning?

Sætte patientens behov i fokus: IPLS/DIS

• IPLS: Canadisk “opfindelse” – Interprofessionel Læring og Samarbejde

• Kilde: WWW.IPLS.DK

Zwarenstein M et al. Effects of practice based inetrevntions on professionel

practice and healtcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; jul 8 (3)

• DIS: Den Involverende Stuegang • Kilde: Lone Lundbak Mathiesen et al. Involverende stuegang I et apopleksiafsnit.

Sygeplejersken 2013; (14);75

– Tværfaglig stuegang med patienten i

centrum • Stærk monofaglighed

• Ingen “forstuegang”

• Lægen er ordstyrer, men alle byder ind

• Patientens ønsker/behov er styrende

– Tilbydes rehabiliteringspatienter • Indlæggelse >14 dage

• 1 x ugentligt

Øvrige tilbud

• Kræftens bekæmpelse

– Rådgivning, psykosocial støtte, almen

rehabilitering

• Center for kræft og sundhed

København

– Rådgivning, psykosocial støtte, almen

rehabilitering

• Kommunal hjerneskadekoordinator

– Overblik over kommunens tilbud:

tovholder

– Kan findes på socialstyrelsens

hjemmeside:

• http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjernes

kade/hjerneskadekoordinatorer

• Palliative tilbud

Livslangt

• Ambulant livslang opfølgning i

neurologisk regi.

• Åben kontakt til neurologisk regi

– Sundhedsfaglig kontaktmulighed hele

døgnet

• Læge/sygeplejerske

– Telefonisk vejledning, ved behov

indlæggelse

• Terminalfasen

– På afdelingen i “trygge rammer”

– På afdelingen i ventetid på Hospice

Tak for opmærksomheden