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Onkologische Notfälle
Medizinische Klinik A Hämatologie, Hämostaseologie,
internistische Onkologie und Pneumologie Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1
48149 Münster
David Hartmann
Onkologische Notfälle David Hartmann
Onkologische Notfälle
Fieber in Aplasie
Tumorlysesyndrom
Paravasate
Hirndrucksteigerung
Maligner Pleuraerguss/Hämoptysen
Onkologische Notfälle David Hartmann
Frau Müller, 33j
• Erstdiagnose Akute myeloische Leukämie
• Vor 10 Tagen Beginn einer Chemotherapie („7+3“)
• Vor 30min starker Schüttelfrost, jetzt allgemeines Unwohlsein, 38,9 °C (oral)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Definition
• Fieber:
Körperkerntemperatur 1x >38,3°C oder 2x >38,0°C
• Aplasie:
<500 neutrophile Granulozyten pro µL Blut
Wird angenommen bei <1000 Leukozyten pro µL Blut
• SIRS:
>38°C oder <36°C
Herzfrequenz >90/min
Atemfrequenz >20/min oder pCO2<32mmHg
>12000 oder <4000 Leukozyten pro µL Blut
• Sepsis:
SIRS plus Erregernachweis
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Ursachen
• Neutropenie
• Mucositis
• Iatrogene Faktoren
• Koagulase negative Staphylokokken
• Escherichia coli
• Enterokokken
• Pseudomonas aeroginosa
• Pneumokokken
• Clostridien
• Staphylococcus aureus
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Epidemiologie
• Inzidenz der febrilen Neutropenie:
Bei soliden Tumoren 10-40%
Bei hämatologischen Neoplasien bis zu 80%
Davon entwickeln
20-30% eine schwere Sepsis
5-10% einen septischen Schock
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Prophylaxe
• Umweltfaktoren:
Händehygiene
keimarme Kost (Aplasiekost)
Umkehrisolierung
• Antibiotische/antimykotische Prophylaxe:
Ciprofloxacin/Levofloxacin
Amphotericin B
Cotrimoxazol
• Dauer der Aplasie
Wahl der Chemotherapie
Stimulation der Granulopoese (G-CSF)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Therapie
• Entnahme von Blutkulturen:
Je ein Pärchen peripher und zentral
„ein Stich ist kein Stich“
• Sofortiger Beginn einer kalkulierten antbiotischen Therapie:
z. B. Piperacillin/Tazobactam +/- Refobacin
• Fokussuche:
Zentraler Venenkatheter? Port?
Lunge?
Abdomen?
Harnwegsinfekt?
• Supportive Therapie:
Katecholamine
NIV/ITN
Hämodialyse
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber / Sepsis in Aplasie
Mortalität in Abhängigkeit vom Therapiebeginn
Kumar et al. (2006)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Frau Meyer, 64j
• Erstdiagnose Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, große Lymphompakete
(Hals, Achseln, Leiste, thorakal, abdominell)
• Vor 2 Tagen Beginn einer Chemotherapie („R-CHOP“)
• Jetzt generalisierte Hautrötung, verminderte Ausscheidung
Onkologische Notfälle David Hartmann
Tumorlysesyndrom
Pathomechanismus
• Stoffwechselentgleisung durch Metabolite aus zerstörten Tumorzellen
Nukleinsäuren (Bausteine der DNA)
Proteine
Kalium
Phosphat
• Mögliche metabolische Veränderungen:
Hyperurikämie
Hyperkaliämie
Hyperphosphatämie mit begleitender Hypokalzämi
Tumorlysesyndrom
Vorkommen
• spontanes Auftreten im Verlauf einer (unbehandelten) Krebserkrankung
• zytostatische Therapie
• häufig bei Neoplasien des blutbildenden Systems (akute und chronische
Leukämien, Lymphome)
• Risikofaktoren:
große Tumormasse
schnelles Tumorwachstum
hohe Chemosensitivität
Onkologische Notfälle David Hartmann
Tumorlysesyndrom
Symptome
• Vielfältige Manifestationsmöglichkeiten
asymptomatisch (auffällige laborchemische Befunde)
aber auch lebensbedrohliche Symptome möglich
• Symptomatik in Abhängigkeit der aufgetretenen Stoffwechselentgleisung:
Herzrhythmusstörungen durch Hyperkaliämie/Hypokalzämie
muskuläre Schwäche, Lähmungen und Gefühlsstörungen durch
Hypokalzämie
zerebrale Krampfanfälle durch Hirnödem bei Hyper-/Hyponatriämie
Tetanie und muskuläre Krämpfe Hyperphosphatämie
Anurie, Oligurie und Volumenüberladung durch
Nierenfunktionseinschränkung
Urämie (Juckreiz der Haut, gastrointestinale Beschwerden,
neurologische Ausfallserscheinungen) durch Anreicherung
harnpflichtiger Substanzen
Onkologische Notfälle David Hartmann
Tumorlysesyndrom
Prophylaxe
• Vorphasetherapie bei hoher Tumorlast
• Hydrierung
• Harnalkalisierung
• Allopurinol
• Engmaschige Laborkontrollen
Onkologische Notfälle David Hartmann
Tumorlysesyndrom
Therapie
• Hyperkaliämie: Kationenaustauscherharze (z.B. Resonium®); Glukose-
/Insulin-Infusionen; Natriumbikarbonat; Kalziumglukonat 10%;
Schleifendiuretika (Furosemid); Hämodialyse
Onkologische Notfälle David Hartmann
• Hyperphosphatämie und Hypokalzämie: Phosphatbinder (Algedrat) →
dadurch Besserung der Hypokalzämie; i.d.R. keine Kalziumgabe (Gefahr der
Ausfällung)
• Hyperurikämie: Allopurinol (i.d.R. prophylaktisch; keine Gabe im akuten
Nierenversagen); Rasburicase (Fasturtec®); Volumentherapie
• Akutes Nierenversagen: Absetzen potentiell nephrotoxischer Medikamente;
Volumentherapie, großzügige Indikation zur Hämodialyse
Onkologische Notfälle David Hartmann
Frau Schmidt, 55j
• Erstdiagnose Akute myeloische Leukämie
• Start Chemotherapie vor ca. 30min über ZVK
• ZVK-Pflaster von rötlicher Flüssigkeit durchnässt
Paravasate
Definition
Ein Paravasat entsteht bei Injektionen oder Infusionen, wenn die Injektions-
oder Infusionsflüssigkeit in das Gewebe neben dem punktierten Gefäß gelangt,
statt in das Gefäß selbst.
Den Prozess der Entstehung eines Paravasates nennt man Paravasation.
Onkologische Notfälle David Hartmann
Paravasate
Einteilung
Gruppe Zytostatikum
Nekrotisierende Substanzen (Vesicans)
Cisplatin > 0,4mg/ml, Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitomycin, Vincristin
Gewebereizende Substanzen (Irritans)
Arsentrioxid, Bendamustin, Fotemustin, Bortezomib, Busulfan, Carboplatin, Cisplatin < 0,4mg/ml, Dauno- und Doxorubicin liposomal, Etoposid, Gemtuzumab-Ozogamicin
Nicht-gewebeschädigende Substanz (Non Vesicans)
Alemtuzumab, Asparaginase, Bevacizumab, Bleomycin, Cyclophosphamid, Cytarabin, Fludarabin, 5-FU, Gemcitabin, Ifosfamid, Interferone & Interleukine, Methotrexat, Pentostatin, Rituximab, Topotecan, Trastuzumab
Onkologische Notfälle David Hartmann
Maßnahmen zur Prävention eines Paravasates
Paravasate
• Ausführliche Anamnese (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lymphödem,
sedierende Medikamente)
• Geeigneten Punktionsort für Verweilkanüle auswählen
• sichere Punktion einer Vene von ausreichender Größe
• Patientenaufklärung
Arm möglichst ruhig halten
Besonderheiten (Brennen, Drücken, Schmerzen etc. während der
Applikation) sofort melden
• intravasale Lage des Gefäßzugangs vor Applikation des Zytostatikums
überprüfen
• Applikation niemals gegen Widerstand (bei pVKs ggf. ohne Infusomat)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Paravasate
Allgemeine Maßnahmen bei Auftreten eines Paravasates
• Infusion umgehend stoppen und intravenösen Zugang belassen !!!
• Diskonnektion der Infusion vom intravenösen Zugang
• Absaugen des Paravasats über den noch liegenden Zugang, dann Entfernung
des Zugangs unter Aspiration
• Großes Paravasat oder Blasen von allen Seiten aspirieren (1ml-Spritze;
26G-Kanülen und neue Nadel bei jeder Aspiration)
• Paravasat-Gebiet markieren
• Ruhigstellung und Hochlagerung der Extremität
• ggf. Applikation von Wärme bzw. Kälte (je nach Zytostatikum)
• Dokumentation und ausführliche Aufklärung des Patienten
• bei nekrotisierenden Substanzen: Vorstellung beim Unfallchirurgen
• Regelmäßige Verlaufskontrolle und Dokumentation dieser Kontrollen
Onkologische Notfälle David Hartmann
Paravasate
Spezielle Maßnahmen bei Auftreten eines Paravasates I
• Anthrazykline (Dauno-, Doxo-, Ida- und Epirubicin)
trockene Kälte (initial für 1 Stunde, dann 6-stündl. für 15 Minuten)
Dexrazoxane (1. Gabe innerhalb von 6h, dann nach 24 und 48 Stunden) • Vincaalkaloide (Vinblastin, -cristin, -desin, -elbin und Paclitaxel)
trockene Wärme 4x 20 Minuten pro Tag (außer bei Paclitaxel)
Hyaluronidase sternförmig periläsional applizieren unterspritzen (1500
i.E. in 10 ml NaCl 0,9%); ggf. Lokalanästhesie
Keine Gabe von Steroiden (erhöhte Nekrosewahrscheinlichkeit)
• Amsacrine, Cisplatin, Dactinomycin, Mitomycin C, Mitoxantron
trockene Kälte (wie bei Anthrazyklinen)
lokale Applikation von Dimethylsulfoxid 99% (DMSO); ca. 4 Tropfen pro
10 cm2
kein DMSO bei liposomalen Anthrazyklinen (Gefahr der Freisetzung)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Paravasate
Spezielle Maßnahmen bei Auftreten eines Paravasates II
• Oxaliplatin
keine Kälteanwendung, da Gefahr einer sensorischen Neuropathie
kein NaCl 0,9% zur Spülung verwenden, sondern G 5%, da Gefahr der
Auskristallisation
ansonsten allgemeine Maßnahmen
Onkologische Notfälle David Hartmann
Onkologische Notfälle David Hartmann
Herr Schneider, 75j
• Bekanntes Bronchialkarzinom (Plattenepithel-Ca)
• Letzte Chemotherapie (Cisplatin/Etoposid) vor 4 Wochen
• Initial operiert
• Beklagt seit einigen Tagen zunehmende Kopfschmerzen, heute Morgen
nüchtern erbrochen
Hirndrucksteigerung
Pathomechanismus
• innerhalb des Schädelknochens 3 Kompartimente:
Hirnparenchym
Nervenwasser (Liqour)
durch den Kopf zirkulierendes Blut
• Physiologischerweise ausgeglichenes
Druckverhältnis
• bei Zunahme des Volumens in einem der drei
Kompartimente Zunahme des Gesamtdrucks im
Inneren des knöchernen Schädels
• Hirndrucksteigerung
Quelle: Institut für klinische Radiologie und Nuklearmedizin; Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
Quelle: Wikipedia
Onkologische Notfälle David Hartmann
Hirndrucksteigerung
Ursachen
• Tumorwachstum innerhalb des Hirngewebes
Hirneigene Tumore (Astrozytom, Glioblastom etc.)
Tumoren der Hirnhäute (Meningeom)
Metastasen (v.a. Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, malignes
Melanom)
um die Tumoren entstehen häufig Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme),
die den raumfordernden Effekt zusätzlich verstärken
• Blutungen und Hämatome
intrazerebrale Blutungen (ICB)
sub- oder epidurale Hämatome
verursacht u.a. durch eine Thrombozytopenie und/oder Störung der
plasmatischen Gerinnung (krankheits- oder therapiebedingt)
• entzündliche Veränderungen (Meningitis, Enzephalitis)
verschiedene Erreger (Bakterien, Viren, Pilze, atypische Erreger)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Hirndrucksteigerung
Symptome
• Hauptsymptome:
Übelkeit (insbesondere morgens),
Erbrechen und
Schwindel
• in Abhängigkeit von Lokalisation bzw. Ausdehnung der Raumforderung:
Bewusstseinsstörungen (Verlangsamung, zunehmende Schläfrigkeit
bis hin zur tiefen Somnolenz bzw. Koma)
Epileptische Anfälle (fokale Anfälle, generalisierte Anfälle)
Bewegungs- und/oder Empfindungsstörungen (Gesicht, obere
Extremität, untere Extremität, Schluck- und Sprachstörungen)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Hirndrucksteigerung
Diagnostik
• zur Abklärung der Ursache und Ausmaß der Hirndrucksteigerung
• Computertomographie (CT) häufig in der Akutsituation
• Magnetresonanztomographie (MRT)
• Liquorpunktion
Quelle: Wikipedia Quelle: Klinik für Neurochirurgie; Klinikum Nürnberg
Quelle: Praxis Dr. Keil und Kollegen, Würzbrg
Onkologische Notfälle David Hartmann
Hirndrucksteigerung
Allgemeine Therapiemaßnahmen
• unabhängig von der Ursache der Hirndrucksteigerung
• Ziel: Senkung des Hirndrucks bzw. Vermeidung einer weiteren
Hirndrucksteigerung !
Sicherstellung einer ausreichenden O2-Versorgung
stabiler Elektrolyt- und Wasserhaushalt
Normoglykämie
Normotonie (optimale Blutdruck-Einstellung)
Normoventilation (bei beatmeten Patienten; keine Hyperventilation!)
30°-Oberkörperhochlagerung
ggf. Gabe hyperosmolarer Flüssigkeiten, um eine Rückverlagerung von
Flüssigkeit aus dem Hirngewebe in die Blutgefäße zu erreichen
„Minimal handling“
Onkologische Notfälle David Hartmann
Hirndrucksteigerung
Spezielle Therapiemaßnahmen
• in Abhängigkeit der Ursache für die Hirndrucksteigerung
• bei hirneigenen Tumoren oder Metastasen
systemische Steroidtherapie zur Reduktion des perifokalen Ödems
neurochirurgische Resektion des Tumors (falls Lokalisation dies zulässt)
Strahlentherapie (v.a. wenn Lokalisation eine Resektion nicht zulässt bzw.
Allgemeinzustand des Patienten für eine Operation zu schlecht ist)
• bei intrazerebralen Blutungen und sub-/epiduralen Hämatomen:
Ausgleich einer Thrombozytopenie mittels Gabe von
Thrombozytenkonzentraten
Ausgleich einer Störung der plasmatischen Gerinnung durch die Gabe von
Vitamin K (z.B. Konakion) bzw. Substitution von Gerinnungsfaktoren (z.B.
FFP, PPSB, Einzelfaktorkonzentrate)
operative Hämatomausräumung nach Entfernung eines Teils der
Schädeldecke oder durch Bohrlochentlastung
Onkologische Notfälle David Hartmann
Onkologische Notfälle David Hartmann
Herr Schneider, 75j
• Bekanntes Bronchialkarzinom (Plattenepithel-Ca)
• Letzte Chemotherapie (Cisplatin/Etoposid) vor 4 Wochen
• Initial operiert
• Sprechdyspnoe; abgeschwächtes Atemgeräusch links basal
Pneumologische Notfälle
Maligner Pleuraerguss
• Vorkommen prinzipiell bei jeder malignen
Erkrankung, häufig beim Bronchialkarzinom oder
Lymphomerkrankungen
• Pleurapunktion:
diagnostisch
therapeutisch (bei klinischer Symptomatik; bei
Pleuraergüssen > 300ml)
• Behandlung der Grunderkrankung
• ggf. Pleurodese (Verklebung des Pleuraspaltes)
Talkumpleurodese (Auslösung einer
entzündlichen Reaktion)
Quelle: www.sonographiebilder.de
Onkologische Notfälle David Hartmann
Pneumologische Notfälle
Hämoptysen
• Hämoptysen = blutiger Husten
• kann prinzipiell durch eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen ausgelöst
werden (Tumorerkrankungen, Infektionen, Lungenarterienembolie)
• bei Erkrankungen aus dem onkologischen Formenkreis ist das Bronchialkarzinom
häufig Ursache von Hämoptysen (gelegentlich auch als Erstmanifestation)
• Zur diagnostischen Abklärung: Bronchoskopie und bildgebende Verfahren (in
der Regel Thorax-CT)
• Therapie: Behandlung der Grunderkrankung, Substitution von Thrombozyten
bzw. Gerinnungsfaktoren (falls notwendig); Inhalation von Vasokonstriktiva (z.B.
Epinephrin)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Noch Fragen?
Onkologische Notfälle David Hartmann
Fieber in Aplasie
Tumorlysesyndrom
Paravasate
Hirndrucksteigerung
Maligner Pleuraerguss/Hämoptysen
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !
Onkologische Notfälle David Hartmann
Obere Einflussstauung
Pathomechanismus
• Synonym: „Vena-cava-superior-Syndrom“
• Vena cava superior (obere Hohlvene) führt das
gesamte venöse Blut aus Kopf, Armen und des
oberen Thoraxbereich und mündet in den rechten
Vorhof
• bei einer Verlegung der oberen Hohlvene kann
das Blut nicht mehr ungehindert in den rechten
Vorhof abfließen
• in der Regel durch externe Kompression (85% d.
Fälle durch einen malignen Tumor)
Bronchialkarzinom
Lymphom
Metastasen andere Malignome
• herabgesetzte Blutflussgeschwindigkeit im Bereich der Engstelle hohes
Risiko für Thrombosen, Lungenarterienembolie
Onkologische Notfälle David Hartmann
Obere Einflussstauung
Symptomatik - worauf ist zu achten?
• klinische Symptomatik bedingt durch den behinderten venösen Rückstrom
aus der oberen Körperhälfte
• die Ausprägung der Symptomatik ist abhängig von der Geschwindigkeit, mit
der die Raumforderung entstanden ist
• je höher die Geschwindigkeit der Entstehung, desto weniger Zeit verbleibt für
die Ausbildung venöser Umgehungskreisläufe und desto stärker
manifestieren sich die Symptome
Schwellung des Gesichtes (v.a. Augenlider); Zunahme des Halsumfanges
Lippenzyanose (bläulich Verfärbung der Lippen)
sichtbar erweiterte Venen an Kopf, Hals und im oberen Brustbereich
generalisierte Ödeme der Arme und Hände
thorakale Schmerzen
pulmonale Symptome (Luftnot, Husten)
ZNS-Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, selten Bewusstseinsstörungen)
Onkologische Notfälle David Hartmann
Obere Einflussstauung
Symptomatik - worauf ist zu achten?
Quelle: Wikipedia Quelle: www.drugline.org
Quelle: Wikipedia
Onkologische Notfälle David Hartmann
Obere Einflussstauung
Diagnostik
• klinische Untersuchung
• konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax
• Computertomographie (CT) des Thorax
• histologische Sicherung des Tumors große Bedeutung für das weitere
therapeutische Prozedere
Bronchoskopie
transbronchiale Biopsie
Mediastinoskopie
Thorakoskopie
Thorakotomie
Onkologische Notfälle David Hartmann
Obere Einflussstauung
Therapie
• im wesentlichen abhängig von der auslösenden Grunderkrankung
• zügiges Einleiten therapeutischer Maßnahmen, da sich rasch eine
lebensbedrohliche Situation entwickeln kann
kathetergestütze Dilatation der Stenose und Implantationes Gefäßstents
Strahlentherapie (Mittel der Wahl in lebensbedrohlichen Akutsituation)
Kortisontherapie (möglichst erst nach histologischer Sicherung der
Diagnose)
Chemotherapie (Mittel der Wahl beim kleinzelligen Bronchialkarzinom,
Lymphomen, Keimzelltumoren)
kombinierte Chemo- und Strahlentherapie
Antikoagulation (Prophylaxe einer Venenthrombose bzw.
Lungenarterienembolie)
supportive Therapiemaßnahmen (Sauerstoffzufuhr,
Oberkörperhochlagerung)
Onkologische Notfälle David Hartmann
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