MYOMES UTERINS Christophe Poncelet Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la...

MYOMES UTERINSMYOMES UTERINS

Christophe PonceletChristophe Poncelet

Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la ReproductionCHU Jean VERDIER, APHP,BONDY

Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la ReproductionCHU Jean VERDIER, APHP,BONDY

FREQUENCEFREQUENCE

• Tumeur pelvienne la plus fréquente• Après 40 ans : 40% de femmes porteuses• Variabilité ethnique• Augmentation avec l’âge• Incidence : 12,7 / 100 000 femmes-années• Responsable d’infertilité : 1 à 4 %

• Tumeur pelvienne la plus fréquente• Après 40 ans : 40% de femmes porteuses• Variabilité ethnique• Augmentation avec l’âge• Incidence : 12,7 / 100 000 femmes-années• Responsable d’infertilité : 1 à 4 %

FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCEFACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCE

Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :

Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Largement méconnue : plusieurs pistes

influence hormonalecauses mécaniquesprolifération clonaleorigine génétiquemodifications d’angiogenèse

Largement méconnue : plusieurs pistes

influence hormonalecauses mécaniquesprolifération clonaleorigine génétiquemodifications d’angiogenèse

ANATOMO-PATHOLOGIEANATOMO-PATHOLOGIE

Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure,

élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule.

Microscopie : prolifération régulière de cellules

musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.

Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure,

élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule.

Microscopie : prolifération régulière de cellules

musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.

ASPECT MACROSCOPIQUEASPECT MACROSCOPIQUE

CRITERES DESCRIPTIFSCRITERES DESCRIPTIFS

• Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical.

• Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V).

Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000

• Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.

• Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical.

• Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V).

Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000

• Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.

DESCRIPTION PAR TYPESDESCRIPTION PAR TYPES

SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

•Asymptomatiques•Troubles du cycle :

ménorragie : hyper et polyménorrhéeméno-métrorragies

•Leucorrhées•Douleurs : dysménorrhées, chroniques•Infertilité•Syndrome de compression des organes de

voisinage : signes urinaires ou rectaux•Complications

•Asymptomatiques•Troubles du cycle :

ménorragie : hyper et polyménorrhéeméno-métrorragies

•Leucorrhées•Douleurs : dysménorrhées, chroniques•Infertilité•Syndrome de compression des organes de

voisinage : signes urinaires ou rectaux•Complications

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire : HDM et signes fonctionnelsExamen :

Position gynécologiqueInspection abdominaleSpeculumToucher vaginal combiné au palper

abdominalToucher rectal

Interrogatoire : HDM et signes fonctionnelsExamen :

Position gynécologiqueInspection abdominaleSpeculumToucher vaginal combiné au palper

abdominalToucher rectal

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI)Echographie abdominale et endovaginaleEcho-DopplerEcho-sonographieHystérosalpingographieHystéroscopieIRMScanner

NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI)Echographie abdominale et endovaginaleEcho-DopplerEcho-sonographieHystérosalpingographieHystéroscopieIRMScanner

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

HYSTEROSONOGRAPHIEHYSTEROSONOGRAPHIE

HYSTEROSALPINGOGRAPHIEHYSTEROSALPINGOGRAPHIE

IRMIRM

HYSTEROSCOPIEHYSTEROSCOPIE

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS•Hémorragies•Croissance avec développement abdominal•Torsion d’un myome pédiculé•Nécrobiose aseptique•Hémorragies intra-péritonéales•Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux)•Complications gravidiques (FCS, Hgies…)•Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…)•En AMP•Cancer?

•Hémorragies•Croissance avec développement abdominal•Torsion d’un myome pédiculé•Nécrobiose aseptique•Hémorragies intra-péritonéales•Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux)•Complications gravidiques (FCS, Hgies…)•Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…)•En AMP•Cancer?

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Cancer du col ou du corps utérinAdénomyome (écho, IRM)Masse annexielle

Cancer du col ou du corps utérinAdénomyome (écho, IRM)Masse annexielle

TRAITEMENTTRAITEMENT

•Justifié qu’en cas de myome symptomatique•Pas de TTT étiologique•TTT symptomatique•MEDICAL

TTT des symptomes Hgiquesen attente ou préparation de la chirurgie

•CHIRURGICAL•EMBOLISATION

•Justifié qu’en cas de myome symptomatique•Pas de TTT étiologique•TTT symptomatique•MEDICAL

TTT des symptomes Hgiquesen attente ou préparation de la chirurgie

•CHIRURGICAL•EMBOLISATION

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

•antalgiques•progestatifs :actifs sur les Hgies,

dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone)

dérivés nor testo (orgamétril)

plusieurs protocoles possibles•analogues GnRH : actifs sur les Hgies•Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)

•antalgiques•progestatifs :actifs sur les Hgies,

dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone)

dérivés nor testo (orgamétril)

plusieurs protocoles possibles•analogues GnRH : actifs sur les Hgies•Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

• Conservateur : myomectomiehystéroscopie opératoirecoelioscopiecolpotomielaparotomie

• Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice

voie vaginalecoelioscopielaparotomie

• Conservateur : myomectomiehystéroscopie opératoirecoelioscopiecolpotomielaparotomie

• Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice

voie vaginalecoelioscopielaparotomie

LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD

LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD

• Laparotomie : No limit• Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe• Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal• Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente

• Laparotomie : No limit• Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe• Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal• Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente

MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE

MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE

• Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire

• Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…)Moyens chimiques (synto,

vasopressin)• Autres techniques

• Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire

• Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…)Moyens chimiques (synto,

vasopressin)• Autres techniques

EMBOLISATIONEMBOLISATION

Technique de radiologie interventionnelleActive sur l’HémorragieRéduction du volume des myomesAlternative à l’hystérectomieRésultats encourageants à confirmer

Technique de radiologie interventionnelleActive sur l’HémorragieRéduction du volume des myomesAlternative à l’hystérectomieRésultats encourageants à confirmer

PERSPECTIVES THERAPEUTIQUESPERSPECTIVES THERAPEUTIQUES

CryomyolyseUltrasons focalisésAntagonistes du GnRHAnti-progestérone

CryomyolyseUltrasons focalisésAntagonistes du GnRHAnti-progestérone

MYOMES ET REPRODUCTIONMYOMES ET REPRODUCTION

MYOMES ET INFERTILITEMYOMES ET INFERTILITE

•Aucune étude permet de conclure.•Trop de biais dans les études publiées•Etudes de series : sous-évaluation des problèmes.•Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi? Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence?

Somigliana, Hum Reprod Update 2007

•Aucune étude permet de conclure.•Trop de biais dans les études publiées•Etudes de series : sous-évaluation des problèmes.•Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi? Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence?

Somigliana, Hum Reprod Update 2007

MYOME ET FIVMYOME ET FIV

RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES

RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES

COMPLICATIONS OBSTETRICALESCOMPLICATIONS OBSTETRICALES

BALANCE BENEFICES-RISQUESBALANCE BENEFICES-RISQUES