Medicina de Urgencias. Hipertension Arterial

BACHILLERES:

Bismarck Gil.

Leonardo Heredia.

Dr.: Rodolfo Ponce.

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Educación Superior

Universidad Rómulo Gallegos

Escuela de Medicina.

Internado Rotatorio Hospital “Francisco Urdaneta

Delgado”

Presión Arterial: Presión que ejerce la sangre contra las paredes de las Arterias. Presión Imprescindible para que la sangre circule por la Economía. Es el resultado del (GC) por la (RVP).

Recuento Fisiológico

• Presión Sistólica corresponde al valor

máximo de la Tensión Arterial en Sístole,

cuando el corazón se contrae.

• Presión Diastólica valor mínimo de la Tensión

Arterial en Diástole o entre latidos cardíacos.

Depende de la RVP

• Presión de Pulso diferencia entre la presión

sistólica y la diastólica, normalmente 50mmHg.

• Presión Media presión promedio durante el

ciclo cardíaco.

Sistemas de Regulación

Se refiere a un síndrome caracterizado por un aumento agudo de la presión arterial y un riesgo alto de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente

Definición

Hipertensión maligna

Hipertensión perioperatoria

No respuesta al tratamiento

farmacológico

Abandono del tratamiento

Se presenta cuando la presión arterial se encuentra severamente aumentada, sin evidencia de daño agudo o progresivo de órgano blanco

Ocurre cuando la elevación severa de la presión arterial se acompaña de daño progresivo o agudo de un órgano blanco, usualmente con amenaza de muerte si no se trata lo mas rápido

posible.

• Presión diastólica > 110 mmHg

• Afectación de órgano blanco

• Mayor frecuencia en hombres que en mujeres

• Incidencia mayor entre los 40 y 50 años

• Encefalopatía hipertensiva

• Hemorragia intracraneal

• ECV trombotico

• Edema pulmonar agudo

• Infarto de miocardio

• Crisis adrenérgica

• Aneurisma disecante de aorta

• Eclampsia

Se caracterizan por: Se asocian a:

Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg

Lesión aguda de órganos blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de órgano blanco

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

el incremento de las resistencias

vasculares sistémicas

descenso de los niveles de las

sustancias vasodilatadoras

aumenta la natriuresis

estado de hipovolemia

lleva a más vasoconstricción y

elevación de las cifras tensionales

producción de necrosis fibrinoide

arteriolar

La lesión endotelial depósito de fibrina

y plaquetas,

pérdida de la función

autorreguladora

isquemia - vasoconstricción -

daño endotelial

– Sistema Nervioso Central

– Riñón

26 74

URGENCIA EMERGENCIA

• Prevalencia

– Estudio de Framingham: 20% de individuos

blancos con HTNA. 25% población mundial

– Mayor en la raza negra

– Aumenta con la edad

– Aumenta en la menopausia

– Mujeres < Hombres a los 30 años

– Mujeres = Hombres a los 65 años

– Factores Genéticos

– Factores de Alimentación

– Factores Ambientales

– Factores Psicosociales

– Otros Factores

Factores Condicionantes.

EVOLUCION ESPONTANEA: 50-70% DE MORTALIDAD AL AÑO 100 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS CON TRATAMIENTO ADECUADO: 25 % DE MORTALIDAD AL AÑO 50 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS

CLASIFICACION e.Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva

Clasificación de la Tensión Arterial

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 o 80–89

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99

Hipertensión Estadio 2 >160 o >100

Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg

• Clasificación según el daño a Órganos

Blanco: •No se Aprecian signos Objetivos de Repercusión Visceral

Grado I

•HVI

•Retinopatías

•Placas Ateroscleróticas

•Proteinuria

Grado II

• Insuficiencia Ventricular Izquierda

•Coronariopatías

•Encefalopatía Hipertensiva

•Hemorragia o trombosis Cerebral

•Alteraciones Graves del Fondo de Ojo

•Aneurisma Disecante

•Oclusión Arterial Sistémica

Grado III

• Este término se empleará cuando la subida de la PA determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:

• Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.

• Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.

• Riñón . Insuficiencia renal progresiva

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NEUROLÓGICAS

CARDIOVASCULARES

RENALES

EN EL EMBARAZO

• Cefalea, alteración del estado de conciencia,

• Fondo de ojo alterado: hemorragia, papiledema.

• Angina

• Disnea, ortopnea, tos

• Oliguria, anuria

• Preclampsia – eclampsia

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Examen físico Fondo de ojo Cardiovascular Neurológico Laboratorio

DIAGNÓSTICO

•Historia clínica

•Examen físico

•Paraclínicos •Hemograma, química sérica, electrolitos séricos, examen de orina

•Radiografía de Tórax

•Electrocardiograma

•Ecocardiograma

•Estudio de imagen cerebral

• Enfermedades renales.

• Enfermedad hipertensiva gravídica.

• Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes. sobredosis accidental de adrenalina o noradrenalina es letal, arritmia mortal o un aumento extraordinario de la presión arterial

• Traumas y tumores cerebrales.

• HTA primaria mal tratada.

• Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote)

Coartación Aórtica.

– Sensibilidad a la Sal:

Defectos de la Membrana Celular.

Anormalidades Renales.

– Anormalidades en el Sistema Renina

Angiotensina.

– Trastornos de la Glándula Suprarrenal.

– Hormonas Natriuréticas. efecto vasodilatador

Trastornos Neurales.

Etiología

• Realice dos preguntas:

• ¿Cuán rápidamente debo bajar la presión

arterial ?

• ¿Hasta que nivel debo bajarla?

• Para contestar éstas preguntas debe basar su

criterio en las siguientes premisas :

• Edad

• Deplección de Volumen

• La gravedad de la situación no debe ser

valorada, al menos exclusivamente, por las

cifras tensionales, por elevadas que puedan

ser.

• Debemos evitar actitudes agresivas a la hora

de descender los valores de PA.

• Es preferible una actitud expectante tras

reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg

en los primeros momentos

TRATAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVA

Farmacológico No

Farmacológico

• Mejorar los Factores Modificables

– Alimentación

– Ejercicio

– Obesidad

– Sedentarismo

– Situaciones de Estrés

– Tabaquismo

• La reducción de la presión arterial de forma

brusca puede provocar una isquemia en

órganos diana.

.

• En ningún caso la presión arterial deberá descender por debajo de las cifras habituales del paciente..

•Los fármacos antihipertensivos se utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se asociarán otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.

Antes de iniciar el tratamiento se descartará cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que contraindique administrar un determinado fármaco.

urgencias hipertensivas

• Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.

Emergencias hipertensivas: Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.

ESCALONES TERAPEUTICOS URGENCIA HIPERTENSIVA

1ºNIVEL:

Administración de Captopril o NifedipiNO via sublingual.

Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel 2ºNIVEL: Administración de Furosemida vía intravenosa 3ºNIVEL: Administración de Urapidil vía intravenosa. Alternativa

Labetalol IV

NIFEDIPINO ( Adalatr, Dilcorr caps 10 mg): Dosis única via sublingual, más rápido y en 30´ repetir toma de PA. deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admn. Furosemida.

Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral

y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.

Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C. Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes Puede producir Insuf. miocárdica aguda. Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.

CAPTOPRIL: (

Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)

Dosis Vía Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.

Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.

Contraindicado

Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

FUROSEMIDA:

(Segurilr amp 20 mg)

Dosis

Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`.

Contraindaciones:

Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta.

URAPIDIL ( Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg) DOSIS: Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir

misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50

mg (1 ampolla) via IV en 20 seg. Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) INDICADO: Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES Precaución en Insuficiencia Hepática grave.

LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) Dosis: En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min

hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp). Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis

inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.

Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, ECV 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial

periférica y EPOC

Fármaco DOSIS INICIO ACCION DURACION ACC. EFECTOS SECN.

Nitroprusiato sódico

0,25-1μg/Kg/ min. en infusión IV

INMEDIATO 1-5 MIN Nauseas, vómitos, tirones musculares, sudoración, intoxicación por tiocianato y cianina

Nicardipino 5-15 mg/h IV 5-10 MIN 1-4 HRS Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local

Fenoldopan 0,1-0,3μg/min. infusión IV

< 5 MIN 30 MIN Taquicardia, cefalea, naúseas, rubor

Nitroglicerina 5-100μg/min. infusión IV

2-5 MIN 3-5 MIN Cefalea, vómito, metahemoglobina, tolerancia con uso prolongado

Hidralacina 10-20 mg IV 10-50 mg IM

10-20min. 20-30min.

3- 8 HRS Taquicardia, rubor, cefaleas, vómitos, empeoramiento de la angina

Enalapril 1,25-5 mg cada 6h IV

15- 30 MIN 6 HRS Caída precipitada de la PA en casos de renina elevada en plasma, respuesta variable

FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Diazóxido 50-100 mg/IV bolo repetido o infusión de 15-30 mg/min

2-4 MIN 6- 12 HRS Nauseas, dolor torácico, rubor, taquicardia.

Labetalol 20-80 mg IV bolos cada 10 min. 0,5-2 mg/min infusión IV

5-10 MIN 3-6 HRS Vomito, hormigueo, quemazón en garganta, vertigo, nauseas, bloqueo cardiaco e hipotensión ortostática

Esmolol 250-500 μg/Kg/min en 1 min, despues 50-100 μg/Kg/min en 4 min. Puede repetirse

1 -2 MIN 10- 20 MIN Hipotensión y nauseas

Fentolamina 5- 10 mg e.v 1-2 MIN 3-10 MIN Taquicardia, rubor, cefalea

Urapidilo 25 mg en 20 seg IV, puede repetirse. Para mantenimiento 9-30 mg/h en perfusión

5 MIN 2 HRS Cefalea, vertigo, sudoración, extrasistoles y bradicardia

Trimetafan 0,5-5 mg/min en perfusión IV

1-5 MIN 10 MIN Paresia vesical e intestinal, sequedad de boca y visión borrosa

Fármaco INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Nitroprusiato sódico

La mayoría de emergencias hipertensivas, precaución en insuficiencia renal o hipertensión craneal

no usar en la Eclampsia

Nicardipino La mayoría de emergencias hipertensivas

excepto en Edema Agudo de Pulmón y precaución en la Isquemia coronaria

Fenoldopan La mayoría de las emergencias hipertensivas,

precaución con el glaucoma

Nitroglicerina La mayoría de emergencias hipertensivas, especialmente en la isquemia coronaria;

no usar en la Eclampsia

Hidralacina Preeclampsia grave y eclampsia; no usar en Aneurisma disecante de aorta, cardiopatía isquémica ni Edema agudo de pulmón

Enalapril En edema agudo de pulmón evitar en el infarto agudo de miocardio

Diazóxido Está obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos de monitorización

No usar en Cardiopatia isquémica, Edema agudo de pulmón, Aneurisma disecante de aorta y Eclampsia.

Labetalol La mayoría de las emergencias hipertensivas, especialmente en la eclampsia.

No utilizar en Edema Agudo de Pulmón.

Esmolol En el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta

Fentolamina Crisis catecolaminérgica

Urapidilo Usar como máximo 7 días. Puede utilizarse en niños y en la eclampsia

No usar en la estenosis aórtica

Trimetafan Aneurisma disecante de aorta.

FARMACO DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Captopril 25 mg SL c/30 min hasta 3 dosis

30 min-1hora 6 horas Proteinuria, poliuria, oliguria,

rash, prurito

Clonidina (0,150mg)

0,1mg c/20min VO

0,2mcg/kg/min en infusión EV

30min-2horas 6-8 horas Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, nauseas,

fatiga, ortostatismo.

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Nitroprusiato sodico

(50mg/2cc)

0,25-10 mcg/ Kg/min infusión

EV, diluido en Dextrosa

Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, intox. Tiocinatos,

calambres, diaforesis

Nitroglicerina (50mg/5cc)

5-10mcg/min infusión EV diluido en dextrosa

2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia

Enalaprilato (2,5mg/2cc)

1,25-5mg c/6 h EV diluido,

15-30 min 6-12 horas Respuesta variable

Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Labetalol 20-80mg EV c/10 min

0,5-2mg/min en infusion

5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, broncoespasmo, bloqueo cardico,

ortostatismo

Esmolol 250-500mcg/Kg/min

en bolus luego 50-100mcg/Kg/min

en infusión

1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er grado, IC,

broncoespasmo

CRISIS TRATAMIENTO

Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico

Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina

Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina

Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato

Eclampsia Hidralazina

Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

• SITUACIONES ESPECIALES

• ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:

Síndrome de disfunción del sistema Nervioso

Central asociada a una crisis hipertensiva. Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.

• ISQUEMICO:

La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

• HEMORRAGICO:

la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado

• ECV Hemorrágico O Tromboembolico:

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.

• ECV Isquémico

Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

• SINDROME CORONARIO AGUDO:

El fundamento del tratamiento antihipertensivo es

reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.

• DISECCION AORTICA AGUDA:

El aneurisma de aorta se define como una dilatación

del diámetro aórtico mayor a 5 cms.

La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente,

el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el

arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal

DISECCION AORTICA

•La meta es disminuir la presión arterial sistémica a 100-120 mmHg sistólica y la contractilidad cardiaca. •El tratamiento ideal es una combinación de nitroprusiato y propanolol o labetalol. • Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.

Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (

• RENALES: La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa

• CIRUGIA

• Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.

• PREECLAMPSIA: • La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la

PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.

Conclusiones

Metas de RX de Emergencias

1. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6

horas con medicamentos parenterales apropiados para

la situación clínica como nitro prusiato, nitroglicerina,

hidralazina o labetalol. Enalaprilato.

2. Reducción máxima no debe exceder 25%.

* Mayor reducción puede interferir con autorregulación

vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminución de la función renal que usualmente

es reversible.

• Rapidez de acción,

• Que esta sea progresiva y sostenida,

• Que la acción sea proporcional a las cifras de PA

iniciales,

• Que su administración y dosificación sean fáciles,

• Que actúen bien sobre las resistencias periféricas,

• Que no interfieran la autorregulación del flujo

sanguíneo cerebral

• Que carezcan de efectos secundarios limitantes.

PAD ≥120 mmHg

¿Emergencia hipertensiva?

NO SI

30 min de reposo Enviar a Servicio de Urgencias Hospitalario

PAD ≥ 120

PAD< 120

Falsa crisis hipertensiva

Control y estudio ambulatorio

Urgencia hipertensiva

Tratamiento con hipotensor de acción prolongada VO

PAD <120 PAD ≥120

CONTROL NO ACEPTABLE

Remitir para estudio y control a Unidad de Hipertensión

No control

Diagnostico correcto

Tto intravenoso

Ingreso

Tu quieres ser sabio? Estudia en ti mismo, habla poco, piensa alto, mira hondo, observa siempre y aprende de todos.