View
139
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Laparoskopi Komplikasyonları ve Yönetimi. Dr. İnan İlker Arıkan Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Giriş. %0,34-0,57 3,3/100.000 – Mortalite Hasta pozisyonu Anestezi Batına giriş (% 50 ) Batın insuflasyonu Doku diseksiyonu Hemostaz - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Laparoskopi Komplikasyonları ve
Yönetimi
Dr. İnan İlker ArıkanBülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Giriş• %0,34-0,57• 3,3/100.000 – Mortalite
• Hasta pozisyonu • Anestezi • Batına giriş (%50)• Batın insuflasyonu• Doku diseksiyonu• Hemostaz
• Vasküler hasar ve bağırsak hasarı (Morbidite ve mortalitenin asıl sebebi)
Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002Trottier DC et al., Minerva Chir, 2009Chapron C et al., Hum Reprod., 1998
Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997
Hasta Pozisyonuyla İlgili Komplikasyonlar
• Femoral• Siyatik• Perineal• Brakiyel pleksus• Ulnar
• Aşırı kalça fleksiyonu, abdüksiyonu ve dış rotasyonu
• Dizlerde ekstansiyon• Fibula başına aşırı baskı• Omuzda hiperekstansiyon• Dirseğe bası
• Fizik tdv.
Makai G, Isaacson K, Clin Obstet Gynecol, 2009
Batına Giriş - Epidemiyoloji
Chandler ve ark.• 1980-1999• Batına giriş• 5-30 / 10.000• %76 – Bağırsak ve
retroperitonel vasküler hasar
• Bağırsak hasarı - %50 en az 24 saat sonra tanı alıyor
• 506 vaka – 65 ölüm
• İnce bağırsak (%25)• İliak arter (%19)• Kolon (%12)• İliak veya diğer retroperitonel venler
(%9)• Mesenter damarların dalları (%7)• Aort (%6)• İnferior vena kava (%4)• Batın duvarı damarları (%4)• Mesane (%3)• Karaciğer (%2)• Diğer (%2)
Chandler JG et al., J Am Coll Surg, 2001
Batına Giriş - Epidemiyoloji
Jansen ve ark.• 1975 – 2002 • Batına giriş• Bağırsak hasarı – 4,4/10.000• Vasküler hasar – 3,1/10.000• Açık ve kapalı giriş tekniği –
Fark yok
Bhoyrul ve ark.629 - trokar hasarı
• 408 - major vasküler hasar• 182 – diğer ( genellikle bağırsak
hasarı)• 30 – batın duvarında hematom32 – ölüm• 26 – vasküler hasar ( Aort ve IVC)• 6 – bağırsak hasarı• GIS perforasyonu - %10 gecikmeli
tanı ( %21 mortalite)
Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004Bhoyrul S et al., J Am Coll Surg, 2001
Batına Giriş - Risk Faktörleri
• Geçirilmiş batın içi cerrahi
• Aşırı bağırsak distansiyonu
• Çok büyük batın içi kitle• Diyafragma hernisi• Azalmış
kardiyopulmoner rezerv
Cerrahi tecrübe• 125. vaka - sonuçlar
iyileşmeye devam eder
Wright JD et al., Ann Surg Oncol, 2012Twijnstra AR et al., Obstet Gynecol, 2012
Batına Giriş – Komplikasyonlar
• Vasküler hasar • GIS perforasyonu• Solid organ hasarı• Sinir hasarı• Port yerinde herni• Yara yeri enfeksiyonu
• %50• En uygun giriş tekniği??• Açık vs Kapalı• Toplam komplikasyon
oranları benzer
Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004
Fuller J et al., J Minim Invasive Gynecol, 2005Nuzzo G et al., J Am Coll Surg, 1997
Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008Abu- Amara M et al., Int Surg, 2009
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar
• 0,1-6,4 / 1000• Küçük damarlar• Underreporting – fazla• Mortalitenin 2. en sık nedeni• Vasküler hasar - %15 mortalite• Genellikle Veress veya primer trokar giriş
sırasında
Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990
Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar
Minör damarlar• Batın duvarı• Omental• Mesenter• Diğer organlar
Majör damarlar• Aort• IVC• İliak damarlar
Pryor A et al., UptoDate, 2014
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Minör Damarlar
• İnferior epigastrik arter – en sık
• Kesici trokarlarda daha sık• İkinci trokar girişinde -
transilimunasyon• Port yeri vasküler hasarı Trokar kanülleriBatın insuflasyonu• Farkına varılmayabilir
• Geçikmiş kanama – post op 1. saat
• Gecikmiş batın duvarı hematomu – post-op 2-3 gün
• İnternal kanama - Hemodinami bozulur
• Koter, klips,sütür, foley…
Quilici et al., Am Surg, 1996Tews G et al., Surg Gynecol Obstet, 1991
Fernandez EM et al., Adv Surg Tech A, 2005
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Major Damarlar
• Retroperitonel damarlar• 0,4/1000• Batın ön duvarı – aorta
– 2 cm (zayıf hasta)• Retroperitonel kanama
– farkına varılmayabilir
• Genel durum hızla bozulur
• Damar cerrahisi• Hızla laparotomi
Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008Chapron C et al., Hum Reprod., 1998
Sandadi S et al., J Minim Invasive Gynecol, 2010
Vasküler Hasar – Yönetim
• Yanlış cerrahi teknik• Anestezi uyar• Hafif kanama –
kompresyon • Topikal hemostatik
ajanlar ( surgicel, gelfoam, fibrin glue…)
LAPAROTOMİ• Kan kaybı miktarı• Hemodinami• Odak bulunmazsa• Cerrahın yeteneği• Hastanın performansı• Yetersiz görüntü• Doğru zamanda
Pryor A et al., UptoDate, 2014
Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı
• 3. en sık ölüm nedeni• % 0,03-0,18• % 3,6 - Mortalite• %30-50 Giriş sırasında• İnce bağırsak – en sık• Subkostal girişlerde – mide, KC, kolon• %50 post-op tanı (%28 mortalite)• Morbidite – mortalitenin asıl sebebi
Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990
Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997
Brosens I et al., Gynaecol Endosc., 2001Van der Voort M et al., Br J Surg, 2004
Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı
• Açık teknik vs kapalı teknik ( 0,2 vs 0,1)• Bias??• Veress – konservatif• Trokar – primer onarım, kolostomi• Genel cerrahi
Molly D et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2002
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Mesane Hasarı
• Genellikle trokar giriş sırasında (suprapubik)• Geçirilmiş pelvik cerrahi – risk artar• Foley • Veress – konservatif• 3-5 mm (kubbe) – 10 gün dekompresyon• Büyük defektler – Onarım, 10 gün
dekompresyon• Üroloji
Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990Pryor A et al., UptoDate, 2014
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı
• Nadir• İliohipogastrik, ilioinguinal, • Midline > 6 cm• Ant. Sup. İliak Sipine üstünde
Lam A et al., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009Rahn DD et al., Am J Obstet Gynecol, 2010
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Port Yerinde Herni
• %0,21• Trokar çapı ( ≥ 12 mm)• Tek port cerrahi• Yaş• BMI• Operasyon süresi• Herni tamiri
Montz FJ et al., Obstet Gynecol, 1994Boike GM et al., Am J Obstet Gynecol, 1995
Marks JM et al., J Am Coll Surg, 2013
Batına Giriş – Komplikasyonlar – Yara Yeri Enfeksiyonu
• Umblikus• Spesimen çıkarmak için kullanılır• Drenaj• Uygun antibiyotik
Voitk AJ et al., Surg Endosc, 2001
Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar
• Subkutan amfizem• Mediastinal amfizem• Pnömotoraks• Kardiyak aritmi• CO₂ retansiyonu• Post-op ağrı (intraabdominal gaz retansiyonu)• Hava embolisi ( ven hasarı)
Pryor A et al., UptoDate, 2014
Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar
• Batın içi basınç ↑• Kalp hızı ↑• Arter basıncı ↑• Sistemik rezistans ↑• Pulmoner rezistans ↑• Vital kapasite ↓• Venöz dönüş ↓• Preload ↓• Kardiyal output ↓
• Hiperkapni• Respiratuvar asidoz• Akciğerlerde elimine• Hiperkarbia – aritmi• Renal kan akımı ↓• Oliguri• ASA 1-2 / 15 mmHg• İyi tolere eder
Neudecker J et al., Surg Endosc, 2002
Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı
• Elektrocerrahi• Manupilasyon veya diseksiyon sırasında
travma• GIS hasarının 2/3’ü• 12-36 saat sonra semptom• 5-7 güne uzayabilir• Ateş, taşikardi, geçmeyen karın ağrısı
Chapron C et al., Hum Reprod, 1999
Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı
• Post-op 24 saat - %40 – 2 cm hava• 1 hafta görülebilir – zamanla azalır• Elektrocerrahi hasarı – 1-2 cm sağlam doku
Pryor A et al., UptoDate, 2014
Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Üriner Sistem Hasarı
Mesane Hasarı• %0,02-8,3• %50 – post-op tanı• Post-op tanı - %97 fistul• Kataterizasyon - Laparotomi
Üreter Hasarı• %0,5-3• %70 – post-op tanı• İv. İndigo carmine • Ureter tespiti, diseksiyonu• Kesi – 6 hf. Stent• Mesaneye < 5cm – re-
implantasyon• > 5 cm – uç uca anastomoz
Ostrsenski A et al., Obstet Gynecol Surv, 1998Cholkeri-Singh A et al., J Minim Invasive Gynecol, 2007
Gilmour d et al., Obstet Gynecol, 1999Utrie J, Clin Obtstet Gynecol, 1998
Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı
• % 1,9• Kompleks prosedürlerde sık• Radikal histerektomi - %5,5• En sık - obturator• Sinir koruyucu cerrahi
Cardosi Rjet al., Obstet Gynecol, 2002
Diğer Komplikasyonlar
Port Yerinde Metastaz• %1-2• Laparotomi ile benzer• Önleme ?• Spesimen çıkarma torbası• Port yeri eksizyonu
Vulvar Ödem• Vaka sunumu• Mekanizma?• Konservatif tdv.• Buz, analjezi, sonda
Abu-Rustum et al., Obstet Gynecol, 2004Ramirez PT et al.,Gynecol Oncol, 2003
Pados G et al., Fertil Steril, 2005
Diğer Komplikasyonlar - Morsellasyon
• 1992 – 2002 – Review – Yayın yok
• FDA database – 17 hasar
• 14 – Major hasar ( 11 bağırsak hasarı)
• 3 – Mortalite• Disemine lyomyom - %
1,2
• 1/400 – 1/1000 Sarkom• Anormal kanama – PAP
smear + Bx.• Bıçak - Her zaman göz
önünde• Spesimeni morsellatöre
doğru it• Cerrahiyi bitirmeden
batını kontrol et
Wang et al., J Minim Invasive Gynecol, 2006Milad et al., J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003
FDA, 2014
EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ
İDEAL BATINA GİRİŞ
TEKNİĞİ?
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
Recommended