makalah laparoskopi Thifalena

8/18/2019 makalah laparoskopi Thifalena

1/27

LAPAROSKOPI

Di

S

U

S

U

N

Oleh :

Thifalena

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

HELVETIA MEDAN

2016


2/27

A PENGERTIAN

Laparoskopi adalah suatu teknik operasi yang menggunakan

alat-alat berdiameter 5 hingga 12 mm untuk menggantikan

tangan dokter bedah melakukan prosedur bedah di dalam rongga

perut. Untuk melihat organ di dalam perut tersebut digunakan

kamera yang juga berukuran mini dengan terlebih dahulu

dimasukkan gas untuk membuat ruangan di rongga perut lebih

luas. Dokter bedah melakukan pembedahan dengan melihat

layar monitor dan mengoperasikan alat-alat tersebut dengan

kedua tangannya.Atau dapat diartikan tindakan bedah yang tidak membutuhkan

sayatan lebar karena menggunakan alat bantu kamera kecil yang

dapat dimasukkan dalam rongga abdomen untuk melihat

lambung, hati, dan organ-organ lain. etode ini dikatakan makin

berkembang dengan didukung oleh peralatan canggih yang

disebut !ndo Al"a.


3/27

Gambar. Endo Alpha

Alat ini merupakan yang pertama di #ndonesia dan

yang ketiga di Asia, selain $epang dan %ongkong. !ndo Al"a

dilengkapi dengan teknologi &arro' (rand #mage )&(#*

yang menangkap 'arna yang lebih spesi+k dalam

pemeriksaan. Dengan gambar yang lebih jelas, dokter

dapat dengan tepat dan cepat mendeteksi keganasan

kanker sejak dini.

B INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI !SEAR"H LAGI #ANG

BAG OBSTETRI$

1. erdapat banyak indikasi laparoskopi diantara laina. Diagnosis, contohnya anomali

uteri,endometriosis,biopsi tumor

oarii,omentum,limpa atau hati, dan membedakankehamilan ektopik dengan salpingitis, atau nyeri

panggul organik dengan psikogenik.b. !aluasi, contohnya pada pemeriksaan in"ertilitas,

misalnya uji patensi tuba dan penilaian respons

terhadap pengobatan pada 'anita dengan kanker

oarium atau kanker pelis lainnya.c. erapi


4/27

• /terilisasi tuba dengan "ulgurasi,pemasangan

cincin /ilastik atau klip logam• emisahkan pelekatan

• !liminasi gangguan misalnya "ulgurasi

endometriosis

• 0engeluaran benda asing,misalnya AD yang

keluar dari kaum uteri.2. ontraindikasi

ontraindikasi absolut laparoskopi adalah abstruksi usus

dan peritonitis umum. 0enyakit jantung atau paru berat

adalah kontrindikasi relati"

" KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN BEDAH LAPARASKOPI

Gambar.Suasana kamar operasi laparoskopi1. euntungan

• asa nyeri minimal karena luka operasi kecil dan tidak

melukai otot.

• 0emulihan dan penyembuhan lebih cepat sehingga

'aktu pera'atan di rumah sakit lebih singkat dan

cepat kembali ke aktiitas normal.

• Luka kecil mengakibatkan perut bekas operasi hampir

tidak terlihat.2. erugian

• eknik operasi ini tidak dapat dilakukan pada pasien-

pasian yang pernah operasi perut sehingga terjadi

perlengketan hebat di dalam rongga perut.


5/27

• emerlukan biaya yang cukup mahal karena alatnya

sekali pakai.

• (ila bedah laparaskopi tidak memungkinkan, maka

dilakukan tindakan pembedahan biasa dengan

sayatan yang lebih besar.

D RESIKO

$arang terjadi penyulit yang serius akibat laparoskopi diagnostik

maupun operati". isiko utama dari tindakan ini adalah kerusakan

usus, kandung kemih, ureter, pembuluh darah besar atau organ

lain, yang kemungkinan memerlukan tindakan operati" segera.

emungkinan terjadinya risiko adalah sekira dua sampai empat

per 1.333 tindakan. 4edera organ dapat terjadi saat

memasukkan alat-alat untuk laparoskopi melalui dinding perut,

atau saat pelaksanaan tindakan. /elain itu, terdapat beberapa

keadaan yang dapat meningkatkan risiko penyulit saat

laparoskopi. %al tersebut meliputi adanya ri'ayat operasi daerah

perut sebelumnya )terutama operasi usus*, endometriosis,

in"eksi panggul, obesitas, ataupun badan yang sangat kurus.

erdapat beberapa penyulit lain yang dapat timbul akibat

tindakan laparoskopi seperti pembentukan hematoma)terkumpulnya darah di luar pembuluh*, perdarahan, in"eksi

rongga perut atau panggul, kerusakan sara" , reaksi alergi, dan

penyulit akibat tindakan pembiusan. 0enyulit yang mungkin

timbul pascaoperasi antara lain in"eksi saluran kemih, in"eksi

pada luka sayatan, retensio urine atau trombosis ena. isiko

kematian saat laparoskopi sangat jarang, yaitu antara satu

http://webpustaka.com/berita/darah/http://webpustaka.com/berita/saraf/http://webpustaka.com/berita/saraf/http://webpustaka.com/berita/darah/


6/27

sampai lima kejadian per 1.333, masih lebih rendah

dibandingkan angka kematian akibat kehamilan

E"ONTOH PENGGUNAAN LAPAROSKOPI !SEAR"H LAGI

#ANG BAG OBSTETRI$

ista oarium, cukup populer di telinga 'anita khususnya jika ini

menyangkut kesehatan reproduksi. $angan panik dulu jika Anda

didiagnosis mengidap kista, karena kista banyak jenisnya dan

tidak selalu berbahaya. &amun kista tetap perlu di'aspadai

karena tanda dan gejalanya sering kali tidak disadari dan baru

terdeteksi saat seseorang memeriksakan dirinya atau

berkonsultasi kepada dokter.eluhan atau sakit biasanya dirasakan utama sakit 'aktu

menstruasi yang tak kunjung mereda atau gangguan pada siklus

haid. Ada juga kista yang si"atnya ganas dan dapat berkembang

menjadi kanker.enurut dr ed %ardi /usanto, /p6 dari /iloam %ospitals

ebon $eruk, $akarta (arat, kista oarium merupakan benjolan

yang membesar, seperti sebuah balon yang berisi cairan, yang

tumbuh di indung telur. 4airan ini bisa berupa air, darah, nanah,

atau cairan coklat kental seperti darah menstruasi yang disebut

kista coklat atau kista endometriosis.arena tumbuh di indung telur, kista ini la7im disebut kista

oarium. ista banyak terjadi pada 'anita di usia subur atau

reproduksi dan biasanya dapat mengecil atau hilang dengan

sendirinya setelah 'anita memasuki masa menopause, karena

menurunnya aktiitas indung telur.


7/27

0enanganannya tidak selalu harus dengan tindakan operasi,

kecuali jika kista dianggap berbahaya, ukurannya makin

membesar, lebih dari 5 cm, benar- benar mengganggu dan

menimbulkan sakit yang luar biasa pada si penderita, terutama

apabila kista terpuntir atau pecah,8 ungkapnya.9alaupun kista tidak selalu menjadi ganas atau mengarah

kepada kanker, namun demikian pemeriksaan tetap perlu

dilakukan untuk mengetahui indikasi dan penanganan yang lebih

tepat. (elum ada ja'aban yang pasti mengapa kista dapat

timbul, apalagi seringnya kista tidak memberikan tanda dan

gejala khusus, sehingga si penderita tidak menyadarinya dan

baru diketahui secara kebetulan pada saat memeriksakan diri ke

dokter dengan ultrasonogra+ atau U/6 )ultrasonogra+*.

% METODE LAPAROSKOPI

erapi bedah atau operasi merupakan tindakan yang dilakukan

pada pasien apabila kista tidak menghilang, memiliki ukuran

besar, menimbulkan keluhan- keluhan seperti rasa nyeri perut,

nyeri haid atau gangguan siklus dan in"ertilitas. Dibandingkan

dengan metode konensional, dimana pasien dibedah dengan

sayatan yang lebar di sekitar perut untuk pengangkatan kista,


8/27

metode laparoskopi merupakan metode terkini )6old /tandard*

dalam dunia kedokteran.Laparoskopi merupakan teknik pembedahan atau operasi yang

dilakukan dengan membuat dua atau tiga lubang kecil

)berdiameter 5-12 milimeter* di sekitar perut pasien. /atu lubang

pada pusar digunakan untuk memasukkan sebuah alat yang

dilengkapi kamera untuk memindahkan gambar dalam rongga

perut ke layar monitor, sementara dua lubang yang lain untuk

peralatan bedah yang lain.

eknik ini disebut juga teknik operasi minimal inansi" )inimal#nansie /urgery*. &amun, teknik ini tetap memiliki resiko bagi

pasien, terutama karena saat melakukan operasi tersebut, dokter

yang menangani memerlukan ruang dalam rongga perut

sehingga memerlukan gas karbondioksida )42* untuk

mengembangkan rongga perut, antara lain risiko yang dapat

terjadi jika gas bertekanan tinggi tersebut masuk ke dalam pem-

buluh darah.Untuk meminimalkan risiko-risiko dalam tindakan laparoskopi,

dirancang dan diciptakan suatu alat untuk mendukung teknik

laparoskopi ini, sehingga operasi bisa dilakukan tanpa gas

karbondioksida. 0enyediaan ruang di rongga perut tidak lagi

menggunakan gas, melainkan dengan kait baja untuk menarik

dinding perut, selanjutnya dokter melakukan langkah-langkah

laparoskopi seperti biasa.

8eknik laparoskopi tanpa gas )gasless laparoscopy* merupakan

teknik yang paling canggih dan elegan dari semua teknik yang

pernah dilakukan untuk tindakan operasi, sehingga risiko dapat

diminimalkan:. /elain meminimalkan risiko, teknik ini juga

mempercepat pemulihan dan mengurangi nyeri luka

pascaoperasi, mempersingkat 'aktu ra'at inap sehingga hanya

dalam satu atau dua hari saja pasien sudah dapat pulang dan

melakukan aktiitasnya, permukaan perut pasien tidak akan


9/27

memerlukan jahitan yang lebar sehingga tidak mengurangi

estetika, dan meminimalkan biaya yang dikeluarkan.

GLAPAROSKOPI OPERATI% !SEAR"H LAGI #ANG BAG

OBSTETRI$

4ara ini dipopulerkan oleh 0atrick /teptoe pada akhir tahun

1;


10/27

biasanya dilakukan sebelum oulasi untuk mencegah kerusakan

sel telur.

Dengan laparoskopi operati", beberapa kelainan dalam rongga

perut dapat ditangani bersamaan saat diagnosis ditegakkan.

(iasanya dokter akan memasukkan alat-alat seperti gunting, alat

biopsi, alat bedah elektro atau laser, melalui dua atau tiga

sayatan kecil pada dinding perut. 0ilihan teknik atau alat sangat

bergantung pada pengalaman dan keahlian dokter, lokasi

penyakit, dan ketersediaan alat.

(eberapa kelainan yang dapat diatasi dengan laparoskopi

operati" meliputi pembebasan perlekatan sekitar saluran dan

indung telur, membuka saluran telur yang tersumbat,

pengangkatan kista indung telur, pengangkatan jaringan

endometriosis, dan pengangkatan jaringan kehamilan ektopik.

0ada beberapa keadaan, dapat dilakukan pengangkatan mioma

uterus.

erkadang diperlukan lebih dari satu kali prosedur laparoskopi.

%al ini yang dikenal sebagai second-look laparoscopy, biasanya

dilakukan dalam beberapa hari, minggu, atau bulan setelah

laparoskopi atau pembedahan pertama. 0ada second-look

laparoscopy ini dokter akan melihat hasil dari pembedahan

sebelumnya, seperti apakah perlekatan yang telah dibebaskan

timbul kembali, atau apakah jaringan endometriosis yang telah

diangkat ternyata tumbuh kembali. (ila ditemukan keadaan

demikian, langsung dilakukan tindakan operati" kembali


11/27

Dengan laparoskopi operati", beberapa kelainan dalam rongga

perut dapat ditangani bersamaan saat diagnosis ditegakkan.

(iasanya dokter akan memasukkan alat-alat seperti gunting, alat

biopsi, alat bedah elektro atau laser, melalui dua atau tiga

sayatan kecil pada dinding perut. 0ilihan teknik atau alat sangat

bergantung pada pengalaman dan keahlian dokter, lokasi

penyakit, dan ketersediaan alat. (eberapa kelainan yang dapat

diatasi dengan laparoskopi operati" meliputi pembebasan

perlekatan sekitar saluran dan indung telur, membuka saluran

telur yang tersumbat, pengangkatan kista indung telur,

pengangkatan jaringan endometriosis, dan pengangkatan

jaringan kehamilan ektopik.

0ada beberapa keadaan, dapat dilakukan pengangkatan mioma

uterus. adangkala diperlukan lebih dari satu kali prosedur

laparoskopi. %al ini yang dikenal sebagai second-look

laparoscopy, biasanya dilakukan dalam beberapa hari, minggu,

atau bulan setelah laparoskopi atau pembedahan pertama. 0ada

second-look laparoscopy ini dokter akan melihat hasil dari

pembedahan sebelumnya, seperti apakah perlekatan yang telah

dibebaskan timbul kembali, atau apakah jaringan endometriosis

yang telah diangkat ternyata tumbuh kembali. (ila ditemukan

keadaan demikian, langsung dilakukan tindakan operati" kembali.

/etelah laparoskopi, biasanya daerah pusat akan terasa nyeri

dan memar. 6as yang digunakan dalam laparoskopi biasanya

menyebabkan rasa kembung dan nyeri pada daerah perut dan

bahu. /elain itu, dapat pula timbul rasa pusing dan mual akibat

tindakan pembiusan. Derajat ketidaknyamanan yang terjadi

biasanya bergantung pada jenis dan luasnya tindakan

laparoskopi. (iasanya dalam beberapa hari pasien dapat


12/27

beraktiitas normal kembali. 9alaupun demikian, pasien diminta

agar 'aspada bila timbul nyeri perut yang hebat, mual, dan

muntah terus-menerus, peningkatan suhu badan di atas =>

derajat 4elsius, atau perdarahan yang terus menerus dari bekas

sayatan. (ila ditemukan hal-hal tersebut, pasien harus segera

datang ke pusat pelayanan kesehatan.

E PERSIAPAN ALAT

Demonstrasi instrumen dan teknologi dalam operasi laparoskopi secara

menyeluruh akan tercantum di bawah ini pada dasar bahan ramah disajikan

kepada kita oleh NPF "Krylo". Federasi Rusia dan Gmb "Richard !erigala"

#erman.

!ebuah kit teknis standar peralatan laparoskopi yang digunakan selama operasi

laparoskopi ditunjukkan dalam gambar

$nit pertama dari jangkauan gambar menampilkan adalah sistem optik

laparoskopi %laparoskop& terdiri dari tabung optik dengan sistem lensa aliran yang

mendalam kecil.

http://webpustaka.com/berita/category/kesehatan/http://webpustaka.com/berita/category/kesehatan/


13/27

'eleskop trans(er gambar dari rongga perut pasien untuk kamera )ideo.

Kabel serat optik digunakan untuk menghubungkan sumber cahaya dengan sistem

optik. al ini diperlukan untuk secara terpisah memeriksa prinsip*prinsip

pengobatan yang tepat dan akurat dengan konduktor cahaya untuk menghindari

serat kaca merusak tipis dan sensiti( optik.

Penggunaan sistem )ideo endoskopi adalah elemen yang lebih penting untuk

teknologi laparoskopi baru.

Karena ini in(ormasi )ideo %berasal dari laparoskop yang ditempatkan di dalam

rongga perut& tentang proses inter)ensi endoskopik pada saat yang sama menjadi

tersedia untuk semua anggota kru operasi karena semua manipulasi intra*

abdomen dilakukan di bawah kontrol monitor pencitraan..

anya dengan menerapkan ke endo)ideosystem adalah mungkin untuk

mengoperasikan awak untuk bertindak secara terkoordinasi dengan dua atau

lebih manipulator bersamaan mendekatkan kompetensi operasi bedah

laparoskopi dengan yang operasi tradisional dan dalam beberapa kasus melebihi

satu sama lain.

'he endo)ideosystem modern yang terdiri dari endo)ideocamera termasuk


14/27

blok prosesor dan kecil kamera )ideo yang kepala yang dihubungkan ke kedua

dengan kabel sambungan.

Dengan menggunakan plug khusus kepala kamera terhubung ke mata dari

teleskop optik yang dilengkapi dengan aliran cahaya dari sumber*intensitas

tinggi khusus melalui kabel lampu*melakukan .


15/27


16/27


17/27

Gambar berwarna ditrans(er ke monitor dengan resolusi tinggi dengan bantuan

endo)ideocamera. +onitor harus memiliki ukuran tidak kurang dari ,-*, cm

diagonal.

Ketersediaan monitor kedua sebagai pendukung membantu mungkin ukuran

kecil. al ini seharusnya menggunakan sa)er in(ormasi untuk menyimpan dan

mengarsipkan bahan )ideo dalam kondisi modern %hard disc D/D 0D& yang

juga penting dalam tahap metode*beradaptasi serta pada melakukan inter)ensi

berdiri karena keunikan


18/27

tidak perlu memiliki pencahayaan khusus dan cukup rongga perut untuk

melakukan operasi laparoskopi. 1lluminator mungkin berbagai jenis lampu

sebagai sumber cahaya.

2ang lebih umum satu lampu 3enon sangat handal dan akan melayani panjang

%lebih dari 4555 jam&. !uhu lampu menyala %dari pijaran lampu atau lampu

(ilamen& adalah ,555K yang memungkinkan untuk memiliki cahaya dekat

dengan matahari dengan komposisi spektral.

al ini pada gilirannya memberikan kesempatan untuk memiliki reproduksi

warna kualitas alami .

1nsu((lator 6lektronik ber(ungsi

untuk memasok permanen

insu((lating disterilkan gas medis

%074& dari botol gas ke rongga perut untuk menciptakan ruang tertentu dan

untuk mempertahankan tekanan hadir saat melakukan operasi endoskopi.


19/27

1nsu((lators modern otomatis menjaga tekanan dipasang di rongga perut pasien

mengubah tingkat dari gas yang disediakan tergantung pada tingkat kebocoran

nya.

Dengan ada dua atau lebih gas memasok re8im dengan tingkat yang berbeda*dari

- hingga -5*45 l 9 min.

Perangkat mengontrol tingkat menciptakan tekanan rongga perut sesuai dengan

yang sekarang sebelum operasi dan menunjukkan konsumsi gas selama operasi.

#ika situasi darurat terjadi selama proses operasi yang dikondisikan oleh adanya

gas dalam botol gas istirahat atau remasan selang ada muncul sinyal suara dan

cahaya pada panel perangkat.

Keunikan konstrukti( dari endocoagulator menyediakan dengan kemungkinan

baik untuk bipolar koagulasi dan monopolar satu dan pemotongan. !ebagai

koagulasi bekerja adalah mungkin untuk menggunakan peraturan tenaga

manual.

!inyal suara yang menyertai proses koagulasi merupakan (aktor lain keamanan

yang mencegah kemungkinan koagulasi yang tidak terkontrol santai dalam

rongga perut mengamankan koagulasi jaringan di tengah cabang (orsep.


20/27

$mumnya kita menggunakan jenis pohon instrumen koagulasi bipolar

%tergantung pada bentuk bagian kerja&

-. 0abang lebar untuk koagulasi massa jaringan yang cukup besar %mesenterium

usus buntu kapal diameter kecil dll&.

4. Persempit cabang untuk koagulasi lebih halus %commissures pendek dll&.

:. 'ipis*cabang graspers untuk persiapan untuk bipolar tipe (orsep.

;ipolar koagulasi jauh lebih aman daripada monopolar karena proses aksi lokal

hanya di tempat kedua cabang instrumen yang menjadi sangat penting saat

bekerja sangat dekat ke (ormasi pembuluh darah atau dinding usus.

;erikut monopolar coagulating instrumen yang digunakan<

Gunting

Graspers


21/27

• Kait bentuk yang berbeda digunakan untuk persiapan sangat nyaman ketika

memisahkan perlengketan lebar atau peritoneum massa dari kapal atau usus=• +onopolar elektroda yang lain bentuk*bulat "sekop" dll * umumnya digunakan

untuk mengontrol perdarahan parenchymatous %dari tempat tidur kandung

empedu setelah tang biopsi hati limpa dll&.

1nstrumen ini %serta kait& disediakan dengan saluran bekerja untuk hisap %aspirasi&

yang memungkinkan menggabungkan hisap darah dan koagulasi dengan tempat

perdarahan.

>?uapurator sistem aspirasi dan irigasi diperlukan untuk melaksanakan sanation

dari rongga perut.

>?uapurator memiliki akumulati( %penyimpanan& kapal %tidak kurang dari 4 l&.

$ntuk la)age dari rongga perut solusi (isiologis digunakan.


22/27

!ebuah bagian yang cukup penting dari peralatan untuk inter)ensi laparoskopi

adalah meja operasi dengan penggerak listrik yang memungkinkan untuk dengan

mudah dan cepat mengubah posisi tubuh yang terutama diperlukan saat membuat

inspeksi dan la)age dari rongga perut %a?uapurator&.

/eress 'he jarum merupakan bagian integral dari 1nstrumentarium laparoskopi

dan digunakan untuk membuat carbo3ipneumoperitoneum*yaitu untuk in(us

karbon dioksida ke dalam rongga perut sebelum pengenalan trocar.


23/27

'rocars

* ,, mm*in mayoritas kasus untuk optik ,mm dan instrumen ,mm=

* --mm*dalam operasi selama ekstraksi objek tertentu dari rongga perut sangatdiperlukan %lebih sering lampiran berbentuk ulat atau kandung empedu& serta

untuk penggunaan intraoperati( standar klip*aplikator %-5mm&.

Ketika membuat rencana untuk operasi itu adalah sangat penting untuk

menyediakan untuk saat*saat seperti itu serta hati*hati merenungkan tempat untuk

trocars besar %-- atau -4mm diameter& pengenalan. @ajib norma untuk

menggunakan trocars tersebut adalah adanya reduksi transien %-4*-5*, mm& atau

apa yang lebih nyaman sisi piring di trocars untuk memasukkan instrumen ,mm

dan optik melalui mereka. +ayoritas instrumen laparoskopi memiliki konstruksi

modular yaitu mereka terdiri dari komponen bagian terpisah disterilkan * tubuh

bekerja menangani isolasi tunik. +enangani memiliki berbagai bentuk * dengan

dan tanpa gigi * untuk kenyamanan keseluruhan sementara penanganan dan selain

itu untuk pendekatan maksimal untuk gerakan ergonomis dan kebiasaan seorang

ahli bedah.


24/27

!alah satu tren mendasar dalam merancang instrumen modern menjamin banyak

tingkat kuantitati( kebebasan gerakan Adari bagian kerja sebanyak mungkin.

Gunting 'ang

Forceps dapat traumatis dan atraumatic tergantung pada pembangunan cabang

instrumen %kehadiran garpu dll&. Kami menggunakan berbagai , mm (orsep.

Diseksi atraumatic jaringan dibuat dengan bantuan (orsep atraumatic lembut *

lurus dan melengkung terutama dengan dua cabang bergerak dengan (itur rotasi

aksial mudah dengan segala cara.

+onopolar koagulasi saat ini hampir semua (orsep dilengkapi dengan lapisan

isolasi yang diperlukan dan elektroda untuk menghubungkan ke kabel monopolar.

Pemotongan instrumen.

;erbentuk ;eak gunting untuk transaksi struktur tubular %embel*embel jilid

pembuluh darah dan lain*lain&. Formulir ini memungkinkan >nda untuk

menangkap dan kemudian transek objek menghindari slip dari gunting.


25/27

Gunting lurus untuk pemisahan jaringan. Gunting melengkung lebih nyaman

untuk berbagai jenis pembedahan selain itu kehadiran (asilitas mudah untuk

rotasi cabang sangat penting. !emua jenis gunting mampu untuk melaksanakan

monopolar koagulasi.


26/27

#arum Pemegang

'erdapat berbagai jenis konstruksi jarum pemegang dengan berbagai bentuk

cabang dan menangani. Kami mewakili jarum pemegang yang memiliki salah satu pilihan yang paling berguna dengan kualitas ergonomis mereka yang

memungkinkan operator untuk mengulang dalam gerakan ukuran besar dalam

operasi terbuka selama tindakan teknis yang sulit endoskopi.

Kami menggunakan dua jenis klip*aplikator<

* -5 mm instrumen untuk klip titanic dengan ukuran menengah*besar untuk

digunakan dalam kasus seperti ketika transaksi lebih atau kurang penting


27/27

pembuluh darah dan pembentukan tabung dituntut.

* , mm instrumen untuk klip titanic dengan ukuran kecil jarang digunakan

terutama untuk menutupi cacat parietalis peritoneum.

Documents

makalah laparoskopi Thifalena